吳發(fā)泳 尹金銘 林榕鑌 羅佛長

福建省三明市第二醫(yī)院骨科二區(qū)，福建三明 366000

腰椎退變性不穩(wěn)是臨床常見病癥，當(dāng)機(jī)體腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的剛度降低時(shí)，會(huì)造成該節(jié)段活動(dòng)范圍增加，超出正常，使活動(dòng)性質(zhì)與活動(dòng)形式發(fā)生改變，可誘發(fā)一系列臨床病狀，也存在脊柱進(jìn)行性畸變的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能發(fā)生神經(jīng)損害[1-2]，而影響患者的預(yù)后。手術(shù)治療是腰椎退變性不穩(wěn)的有效治療方法[3-4]。為了探討后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定治療腰椎退變性不穩(wěn)的臨床效果，本研究選取腰椎退變性不穩(wěn)患者106例進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年10月～2014年2月診治的腰椎退變性不穩(wěn)患者106例，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，排除患有心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌證的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各53例。對照組：年齡為 54～71 歲，平均（63.2±5.1）歲，男性35 例，女性 18 例；觀察組：年齡為 55～72 歲，平均（63.6±4.8）歲，男性34例，女性19例。兩組患者的年齡、性別等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療。給予患者全身麻醉后，取俯臥位，找到病變節(jié)段，在后正中行手術(shù)切口，依次切開患者的軟組織，在骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板與關(guān)節(jié)突，植入椎弓根螺釘后，依次咬除關(guān)節(jié)突、椎板、棘突，然后實(shí)施后路全椎板減壓術(shù)，顯露椎間盤，清理椎間隙，實(shí)施植骨，置入椎間融合器，安裝連接棒，連接負(fù)壓引流管，逐層縫合后結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者采用后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定治療。給予患者全麻后，取俯臥位，于腰后正中或棘突旁入路，以病灶間隙為中心，按層次逐漸顯露術(shù)野，將上下椎板各切除0.5～0.8 cm，然后切除黃韌帶，并顯露硬脊膜囊，探查神經(jīng)根，作神經(jīng)根管潛行擴(kuò)大術(shù)，松懈神經(jīng)根，清理并刮出軟骨，修復(fù)骨粒，植入椎間隙，并填充椎間融合器，置入椎間隙，安裝連接棒，連接負(fù)壓引流管，逐層縫合后結(jié)束手術(shù)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

功能障礙評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI），其內(nèi)容包括疼痛、行走、坐立、自理能力、提物、睡眠，采用5級(jí)評分法進(jìn)行評定，每個(gè)項(xiàng)目得分滿分為5分，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越明顯。

疼痛程度的評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評定，白紙上劃一橫線，標(biāo)記0～10刻度，0端為0分，表示無痛，10端為10分，表示無法忍受的劇烈疼痛，中間刻度表示不同程度的疼痛，分值越高，疼痛越明顯。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛、4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對照組，切口長度明顯小于對照組，下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長度（mm）術(shù)后引流量（ml）下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）對照組觀察組53 53 t值 P值131.9±34.1 145.8±26.7 3.126 0.094 368.4±51.2 239.6±37.8 8.397 0.008 7.3±1.0 2.1±0.5 27.761 0.000 257.6±14.7 25.3±4.9 95.871 0.000 4.6±0.5 2.8±0.4 9.428 0.000 10.3±1.4 7.1±0.7 7.508 0.015

2.2 兩組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)的比較

治療后，兩組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)（疼痛、行走、坐立、自理能力、提物、睡眠、總評分）均顯著降低。觀察組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)的比較（分，±s）

與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 疼痛 行走 坐立 自理能力 提物 睡眠 總評分對照組治療前治療后53 53 t值 P值3.6±0.5 0.9±0.3 33.172 0.000 3.7±0.8 1.6±0.7 16.125 0.000 3.2±0.4 1.3±0.5 17.615 0.000 3.1±0.8 1.0±0.3 24.536 0.000 3.4±0.6 1.8±0.7 11.889 0.000 3.6±0.5 1.7±0.4 14.176 0.000 20.6±2.3 8.3±1.2 17.819 0.000觀察組治療前治療后53 53 t值 P值3.7±0.8 0.5±0.2*67.254 0.000 3.8±0.6 1.1±0.5*27.543 0.000 3.2±0.3 0.6±0.4*46.327 0.000 3.0±0.7 0.4±0.1*68.139 0.000 3.5±0.4 1.2±0.5*21.167 0.000 3.7±0.8 1.0±0.3*30.548 0.000 20.9±2.5 4.8±0.9*36.542 0.000

2.3 兩組患者治療前后疼痛程度的比較

治療后，兩組患者的疼痛程度均明顯減輕，VAS評分均顯著降低，觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對照組，VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年融合率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1年融合率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 4）。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度及VAS評分的比較[n（%）]（n=53）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年融合率的比較[n（%）]

3 討論

腰椎退行性病變是腰椎自然退化的病理生理過程，當(dāng)退變達(dá)到一定程度時(shí)，可引起臨床癥狀，發(fā)展為腰椎退變性不穩(wěn)，而腰椎是人體軀干活動(dòng)的樞紐，所有的身體活動(dòng)無一不在增加腰椎的負(fù)擔(dān)，隨著年齡的增長，過度活動(dòng)和超負(fù)荷承載，使腰椎加快出現(xiàn)老化，并在外力的作用下，繼發(fā)病理性改變，以致椎間盤纖維環(huán)破裂，椎間盤內(nèi)的髓核突出，引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙。隨著人們生產(chǎn)生活方式的變化，腰椎退變性疾病的患病率有增無減[7-8]，直接影響患者的身體狀況。隨著人口老齡化的發(fā)展和身體功能的減弱，老年人成為腰椎退變性疾病的高發(fā)人群[9-10]。

手術(shù)治療是腰椎退變性不穩(wěn)的有效治療方法[11-12]。傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，還增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定是一種新型的治療方案[15]，具有諸多優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，脊柱相關(guān)骨軟組織結(jié)構(gòu)破壞少，對脊柱原有穩(wěn)定性影響較小，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量大幅度減少，可明顯縮短患者的治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有助于改善患者的臨床病癥。術(shù)中作神經(jīng)根管潛行擴(kuò)大術(shù)，松解神經(jīng)根，不會(huì)造成手術(shù)的異常負(fù)荷，還可大大降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠滿足兩個(gè)節(jié)段椎弓根的固定和融合，有助于提高患者的手術(shù)適應(yīng)性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的切口長度明顯小于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對照組，下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，說明后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定可明顯減輕腰椎退變性不穩(wěn)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，顯著縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；觀察組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)（疼痛、行走、坐立、自理能力、提物、睡眠、總評分）均明顯低于對照組，說明后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定可明顯改善腰椎退變性不穩(wěn)患者的臨床病癥，顯著提高其術(shù)后生活自理能力，有助于提高其生活質(zhì)量；觀察組患者疼痛程度明顯好于對照組，VAS評分明顯低于對照組，說明后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定可明顯減輕腰椎退變性不穩(wěn)患者的術(shù)后疼痛；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定治療腰椎退變性不穩(wěn)是安全、有效的，發(fā)癥較少，具有更高的安全性。

綜上所述，后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定是治療腰椎退變性不穩(wěn)的有效方法，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用，但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大，觀察時(shí)間較短，需要進(jìn)一步延長，后路有限減壓植骨融合內(nèi)固定是否可以徹底治愈腰椎退變性不穩(wěn)、是否適用于所有患者，仍需進(jìn)一步研究。

[1]羅科鋒，蔣國強(qiáng)，盧斌，等.Ⅰ型Modic改變的體積測量及其與腰椎退變性不穩(wěn)關(guān)系的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（31）：31-33.

[2]沈愛東，周楓，張?jiān)茟c，等.經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（15）：50-51.

[3]梁現(xiàn)會(huì).153例腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)手術(shù)治療臨床效果[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（10）：169-169.

[4]李冰，謝育光，游為軍.腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)的手術(shù)療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（8）：1815-1816.

[5]陳偉.選擇性后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎退變性側(cè)彎的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（10）：137-137.

[6]閆國良，紀(jì)振鋼，高浩然，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退變性疾病的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（3）：244-250.

[7]白雪東，張超，阮狄克，等.長航艦艇官兵腰椎退變性疾病的發(fā)病情況[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，32（2）：131-132.

[8]馬輝，晉大祥，梁德.腰椎Modic改變發(fā)病機(jī)制及治療的研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（10）：938-942.

[9]楊軍，宋柏杉，何俊.椎間孔鏡手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥伴退變性腰椎不穩(wěn)癥[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（1）：53-54.

[10]張東，許燕.骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定手術(shù)在老年退行性腰椎不穩(wěn)治療中的應(yīng)用研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（4）：590-591.

[11]阮傳江，范海濤，王乾坤.老年腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)的臨床手術(shù)治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（21）：39-40.

[12]劉偉，王磊磊，艾買提江·蘇來滿，等.兩種不同手術(shù)方法治療退變性腰椎不穩(wěn)的療效對比[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（18）：5111-5113.

[13]肖波，毛克亞，王巖，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)并發(fā)癥的比較分析[J].脊柱外科雜志，2013，11（1）：23-27.

[14]陳宣煌，許衛(wèi)紅，胡建偉，等.小切口椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)開放式入路腰椎后路融合術(shù)的比較[J].脊柱外科雜志，2012，10（2）：101-104.

[15]王曉東，郝定均，賀寶榮，等.經(jīng)后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：19-21.