楊雪 陳含笑 張弘 段建春 安彤同 趙軍 卓明磊 吳梅娜 王潔

表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EG F R）敏感性突變?cè)诟呒铀魅巳褐械陌l(fā)生率為10%-20%，而在亞裔非小細(xì)胞肺癌人群（non-small cell lung cancer, NSCLC）中的發(fā)生率高達(dá)30%-60%[1-4]。EGFR突變分布不僅與人種相關(guān)，在女性、不吸煙、肺腺癌患者中更為常見(jiàn)。針對(duì)EGFR突變的EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI），由于其客觀緩解率（objective response rate, ORR）高達(dá)70%-80%，一線PFS可達(dá)9個(gè)月-14個(gè)月，目前已成為EGFR突變型NSCLC的一線標(biāo)準(zhǔn)治療[1,3-5]。

EGFR突變主要發(fā)生在18號(hào)外顯子至21號(hào)外顯子間的區(qū)域，而這一區(qū)域是酪氨酸激酶的結(jié)合區(qū)[6-8]。EGFR敏感性突變中最為常見(jiàn)、與臨床療效最為相關(guān)的突變包括19外顯子框內(nèi)缺失突變及21外顯子L858R突變，這兩類經(jīng)典突變約占所有EGFR突變的85%-90%[6,9]。除了上述兩類經(jīng)典突變外，20外顯子T790M突變[10,11]的作用目前也較為明確，即與EGFR-TKIs原發(fā)及繼發(fā)耐藥相關(guān)。少見(jiàn)突變即除外19缺失突變、L858R、T790M突變以外的所有突變，如E709、G719、S768、L861等位點(diǎn)的氨基酸替換突變[12,13]。

EGFR少見(jiàn)突變由于發(fā)生率低，相對(duì)常見(jiàn)敏感性突變的研究而言，其臨床研究報(bào)道寥寥。Beau-Faller等[14]對(duì)高加索人群中102例少見(jiàn)突變應(yīng)用一代EGFR-TKIs的療效進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs的PFS僅為4個(gè)月。而Arrieta等[15]研究也獲類似結(jié)論。在亞洲人群中，Wu等[16]對(duì)62例少見(jiàn)突變患者一代EGFR-TKIs的療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)一代EGFR-TKIs的PFS為5個(gè)月。除一代EGFR-TKIs研究外，Yang等[17]的研究薈萃分析三組有關(guān)二代EGFR-TKIs-阿法替尼與一線化療比較的隨機(jī)臨床研究，對(duì)75例攜帶EGFR少見(jiàn)突變患者阿法替尼的治療療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)阿法替尼對(duì)S768I及L861Q等突變亞型有效，其PFS在8個(gè)月-14個(gè)月之間。少見(jiàn)突變?cè)诓煌朔N間及不同種類EGFRTKIs間療效存在差異。故本研究擬分析就診于本中心的24例攜帶EGFR少見(jiàn)突變患者的臨床病理特征及EGFRTKIs治療療效，為這些突變亞型患者的靶向治療提供臨床數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2010年4月-2015年4月就診于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科的24例攜帶少見(jiàn)EGFR突變NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均進(jìn)行了治療前組織標(biāo)本EGFR基因檢測(cè)，且為EGFR突變型；接受EGFR-TKIs治療患者定義為至少接受30天吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼或阿法替尼的標(biāo)準(zhǔn)治療；至少有一個(gè)可測(cè)量病灶，根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1定義的可測(cè)量病灶為靶病灶；接受EGFR-TKIs治療的患者均為IIIb期/IV期。所有標(biāo)本均以10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋封存。

1.2 ARMS及測(cè)序法檢測(cè)EGFR突變 采用擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）法或測(cè)序法分析各樣本中EGFR基因突變狀況（包括18外顯子G719S、G719A、G719C、G719X，21外顯子L858R、L861Q、L833V、H835L，19外顯子缺失突變，20外顯子插入突變、T790M、S768I等突變）。

1.3 療效評(píng)價(jià) EGFR-TKIs治療1個(gè)月后進(jìn)行首次計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）復(fù)查，根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，未進(jìn)展的患者按美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推薦進(jìn)行CT復(fù)查及隨訪。PFS定義為自EGFR-TKIs治療開(kāi)始至出現(xiàn)有客觀證據(jù)證明疾病進(jìn)展的時(shí)間。隨訪時(shí)間截至2015年5月18日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 少見(jiàn)突變患者的一般臨床資料 在24例EGFR少見(jiàn)突變NSCLC患者中，男性11例，女性13例。中位年齡62歲（年齡40歲-77歲）。吸煙8例，不吸煙16例。腺癌23例，鱗癌1例。根據(jù)2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer, AJCC）聯(lián)合制定的第7版進(jìn)行腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis,TNM）分期，其中I期3例，II期2例，III期6例，IV期13例。所有患者臨床病理特征分布見(jiàn)表1。

2.2 少見(jiàn)突變類型分析 24例少見(jiàn)突變中單突變者15例，其中S768I單突變4例，L861Q單突變4例，20外顯子插入突變3例，G719X單突變2例，G719S單突變1例，L833V單突變1例。

雙突變者9例，其中G719X及S768I雙突變3例，S768I及V769L雙突變1例，S768I及T790M雙突變1例，S768I及L861Q雙突變1例，L861Q及T790M雙突變1例，20外顯子Q787Q同義突變合并L858R 1例，L833V及H835L突變1例。突變類型分布見(jiàn)表2。

表1 入組患者的臨床病理特征Tab 1 Clinicopathologic features of 24 patients with NSCLC

表2 EGFR少見(jiàn)突變類型分布Tab 2 Types of EGFR uncommon mutation

2.3 少見(jiàn)突變與EGFR-TKIs療效相關(guān)性分析 對(duì)24例少見(jiàn)突變患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)13例患者接受EGFR-TKIs治療（治療期間未聯(lián)合化療或局部放療）。其中7例為吉非替尼治療，4例為厄洛替尼治療，1例為埃克替尼治療，1例為阿法替尼治療。EGFR-TKIs為一線治療的患者9例，二線及以上者4例。其中有4例為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余9例確診時(shí)均為IV期。少見(jiàn)突變患者應(yīng)用EGFR-TKIs的ORR為46.1%（6/13），疾病控制率（disease control rate, DCR）為76.9%（10/13），3例患者在EGFR-TKIs治療1個(gè)月后即出現(xiàn)疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）。截至末次隨訪時(shí)間2015年5月18日，共有10例患者發(fā)生疾病進(jìn)展，中位PFS為7.4個(gè)月（范圍1.1個(gè)月-21.7個(gè)月）（圖1）。13例患者臨床病理特征及對(duì)EGFR-TKIs療效見(jiàn)表3。

表 3 13例患者接受EGFR-TKIs治療患者的臨床病理特征及療效Tab 3 Summary of clinical information of patients treated with EGFR-TKIs

圖1 EGFR少見(jiàn)突變患者接受EGFR-TKIs的PFSFig 1 The PFS analysis of patients with EGFR uncommon mutations treated with EGFR-TKIs

值得一提的是，4號(hào)患者兩次應(yīng)用EGFR-TKIs。該患者同時(shí)存在S768I及L861Q雙突變，二線應(yīng)用吉非替尼最佳療效為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），PFS為3.9個(gè)月。在三線化療進(jìn)展后，四線應(yīng)用厄洛替尼治療，最佳療效為SD，PFS為12.2個(gè)月。

3 討論

本研究對(duì)24例EGFR少見(jiàn)突變的臨床病理特征及與EGFR-TKIs療效相關(guān)性進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)EGFR少見(jiàn)突變?cè)诮邮蹺GFR-TKIs治療時(shí)，ORR為46.1%，DCR為76.9%，中位PFS為7.4個(gè)月。EGFR少見(jiàn)突變無(wú)論是ORR還是PFS，都較經(jīng)典突變低，但較EGFR野生型患者高。

本研究少見(jiàn)突變位點(diǎn)中最常發(fā)生的突變位點(diǎn)為S768I。S768I突變是發(fā)生在EGFR基因20外顯子768號(hào)密碼子的點(diǎn)突變（G＞T）。本研究發(fā)現(xiàn)S768I單突變4例，合并其他突變者6例，S768I發(fā)生雙突變的概率為60%，這與Chen等[18]報(bào)道在EGFR基因G719、S768、T790、L861等區(qū)域更易合并雙突變的結(jié)果部分一致。既往基礎(chǔ)研究提示相對(duì)于G719S及L861Q而言，吉非替尼或厄洛替尼對(duì)于S768I細(xì)胞系的IC50值更高，提示S768I突變可能對(duì)吉非替尼耐藥[19]。但Masago等[20]曾報(bào)道過(guò)1例S768I單突變患者，二線吉非替尼的PFS長(zhǎng)達(dá)15個(gè)月。本研究中1例S768I單突變患者一線接受阿法替尼治療，目前已隨訪5個(gè)月，尚未出現(xiàn)疾病進(jìn)展。另2例S768I分別合并G719X、T790M雙突變患者一代EGFR-TKIs的PFS均在9個(gè)月左右，而2例S768I分別合并L861Q、V769L雙突變患者PFS分別為3.9個(gè)月及1.2個(gè)月。提示第一代EGFR-TKIs對(duì)于部分S768I突變可能有一定療效，相較一代EGFR-TKIs，二代EGFR-TKIs可能對(duì)S768I突變更加有效。

除S768I外，本研究中另一常見(jiàn)的突變位點(diǎn)為21外顯子的L861Q。既往研究[21]報(bào)道L861Q突變占所有EGFR突變的2%。目前有關(guān)L861Q突變對(duì)于EGFR-TKIs藥物反應(yīng)的報(bào)道不盡相同。部分研究提示第一代EGFR-TKIs對(duì)于L861Q突變完全無(wú)效[22]，但也有研究提示EGFR-TKIs對(duì)L861Q突變部分有效，但敏感性低于L858R及G719S突變[13]，而二代EGFR-TKIs[23]可較為有效地抑制L861Q突變。本研究中兩例接受一代EGFR-TKIs治療的L861Q突變患者，PFS分別為1.1個(gè)月和7.4個(gè)月，提示L861Q突變的NSCLC可能是一類異質(zhì)性較強(qiáng)的腫瘤，臨床上一線選擇第一代EGFR-TKIs治療L861Q突變者需慎重。

18外顯子的點(diǎn)突變包括第719位點(diǎn)的甘氨酸被絲氨酸、丙氨酸或半胱氨酸(G719S/A/C) 所取代。體外研究[24]提示G719突變型與ATP親和力介于野生型EGFR及L858R之間。既往研究[16]提示18外顯子G719的點(diǎn)突變無(wú)論是單突變還是雙突變，ORR均可達(dá)53.3%，中位PFS為8.1個(gè)月。而Chiu等[25]報(bào)道G719X單突變ORR為36.8%，而G719X合并S768I雙突變ORR為50%。本研究中僅有1例G719X合并S768I的雙突變患者接受EGFR-TKIs治療，EGFR-TKIs最佳療效為部分緩解（partial remission, PR），PFS為8.8個(gè)月，接近經(jīng)典突變（EGFR 19和21）患者接受EGFR-TKIs治療的療效及PFS。G719X合并其他突變的雙突變較G719X單突變療效更好的原因可能是與單突變相比，EGFR少見(jiàn)雙突變可能對(duì)于ATP親和力更強(qiáng)，對(duì)于EGFR-TKIs更敏感，因而EGFR-TKIs治療具有較高的ORR及較長(zhǎng)的PFS。而二代EGFR-TKIs阿法替尼對(duì)于G719X的ORR可達(dá)78%，中位13.8個(gè)月，明顯優(yōu)于一代EGFRTKIs[17]。

20外顯子插入突變約占所有EGFR突變的1%-10%，與EGFR-TKIs耐藥相關(guān)。二代EGFR-TKIs臨床前數(shù)據(jù)表明20外顯子插入突變的IC50值與T790M突變類似，約為EGFR敏感突變的100倍。Wu等[26]報(bào)道2例20外顯子插入突變應(yīng)用第一代EGFR-TKIs的PFS分別為1個(gè)月和2.5個(gè)月。Yang等[17]報(bào)道23例接受阿法替尼治療的20外顯子插入突變患者，ORR為8.7%，DCR為65.2%，中位PFS為2.7個(gè)月，表明20外顯子插入突變對(duì)EGFR-TKIs耐藥。不過(guò)，本研究3例20外顯子插入突變的患者，2例接受第一代EGFRTKIs治療。其中1例吉非替尼一線治療PFS為1.1個(gè)月，另1例接受厄洛替尼一線治療1.5個(gè)月，最佳療效達(dá)到PR，目前仍在厄洛替尼治療中。因此，20外顯子插入突變是否對(duì)所有EGFR-TKIs均無(wú)效，抑或有效但維持時(shí)間短，而后出現(xiàn)快速進(jìn)展，對(duì)此尚無(wú)明確結(jié)論，尚需更多的回顧性或前瞻性研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

1例患者同時(shí)檢測(cè)到H835L及L833V雙突變。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中共有6例L833V及H835L雙突變的報(bào)道，均為亞裔患者，最長(zhǎng)PFS為8.5個(gè)月[27-29]。本研究中L833V及H835L雙突變患者也為亞裔，65歲女性，一線接受吉非替尼治療，PFS為6.7個(gè)月，提示H835L及L833V雙突變可歸于EGFR-TKIs敏感突變。

1例患者同時(shí)檢測(cè)到L858R及Q787Q雙突變。Q787Q突變?yōu)?0外顯子CAG-CAA同義突變，多與其他EGFR突變伴隨存在。Peng等[30]報(bào)道Q787Q在少見(jiàn)突變中的發(fā)生率約36.3%（8/22）。Kim等[31]分析Q787Q單突變患者25例，其中15例患者可進(jìn)行EGFR-TKIs療效分析。EGFRTKIs治療Q787Q單突變的ORR為13.3%，中位進(jìn)展時(shí)間（time to progression, TTP）為12.9個(gè)月。本研究中1例L858R及Q787Q雙突變患者PFS為21.7個(gè)月，與敏感突變PFS類似。此例患者的PFS可能與L858R這種敏感突變更為相關(guān)。

根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中共有6例L833V及H835L雙突變的報(bào)道，均為亞裔患者，最長(zhǎng)PFS為8.5個(gè)月。本研究中L833V及H835L雙突變患者也為亞裔，65歲女性，一線接受吉非替尼治療，PFS為6.7個(gè)月，提示H835L及L833V雙突變可歸于EGFR-TKIs敏感突變。

4號(hào)患者為40歲男性，同時(shí)存在S768I及L861Q雙突變。該患者兩次應(yīng)用EGFR-TKIs。有趣的是，該患者二線治療應(yīng)用吉非替尼，其PFS僅為3.9個(gè)月，但經(jīng)過(guò)化療后，四線應(yīng)用厄洛替尼PFS可達(dá)12.2個(gè)月。二線EGFRTKIs PFS之間差異的原因考慮：①藥物空間構(gòu)象、與酪氨酸激酶親和力之間的差異。吉非替尼為EGFR-TKIs最低有效劑量，而厄洛替尼為最大耐受劑量，兩種藥物之間有效含量的差異可能是造成療效差異的原因之一。故對(duì)攜帶少見(jiàn)突變的患者，選擇有效劑量較高的藥物抑或是二代不可逆的EGFR-TKIs可能是更為合理的策略；②化療清除部分對(duì)EGFR-TKIs耐藥的克隆，存留的克隆對(duì)EGFR-TKIs敏感，因此后續(xù)應(yīng)用EGFR-TKIs的PFS較長(zhǎng)。

綜上所述，EGFR少見(jiàn)突變作為特殊類型的EGFR突變，包含各種亞型，不同亞型對(duì)EGFR-TKIs的敏感性不盡相同。本研究中大部分少見(jiàn)突變的攜帶患者接受EGFR-TKIs治療的ORR和PFS較經(jīng)典的敏感性突變低，但較EGFR野生型患者高。與一代EGFR-TKIs相比，二代EGFR-TKIs可能更適用于EGFR少見(jiàn)突變的治療。