楊梅 樊駿 周紅霞 杜恒 邱舫 林琳 劉倫旭 李為民 車(chē)國(guó)衛(wèi)

肺葉切除術(shù)后行胸腔閉式引流已是常規(guī)和大家共識(shí)，但現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是肺癌手術(shù)方式和術(shù)中（麻醉和處理）相關(guān)措施已取得了巨大進(jìn)步，而術(shù)后管理（如引流管和尿管等）卻沒(méi)有變化?；?0世紀(jì)肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式（主要是開(kāi)放手術(shù)）和術(shù)中處理（超聲刀和切割縫合器應(yīng)用少），術(shù)后應(yīng)用胸腔引流管的目的主要是預(yù)防胸腔積氣或積液和促進(jìn)肺復(fù)張，以減少相關(guān)并發(fā)癥[1]。但是近10年來(lái)，腔鏡肺葉切除術(shù)已成為肺葉切除術(shù)（超聲刀和切割縫合器大量應(yīng)用）的主要術(shù)式，但是術(shù)后仍延用36 F、32 F或28 F引流管進(jìn)行引流，目前大家傾向于28 F，但是28 F PVC引流管有助于術(shù)后肺復(fù)張，但仍需要術(shù)后留置預(yù)置線(xiàn)以固定引流管，而預(yù)置線(xiàn)卻給患者帶來(lái)極大的不適，如疼痛、活動(dòng)障礙和引流管口延遲愈合等[2,3]，而16號(hào)引流管卻不需要預(yù)置線(xiàn)，只需用切口縫線(xiàn)固定，則明顯促進(jìn)傷口愈合。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后引流管的應(yīng)用雙管和單管均顯示出相同的引流效果[4,5]，而引流管管徑大小對(duì)術(shù)后引流臨床效果的研究，尚沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，我們前瞻性地分析了16 F和28 F引流管在肺葉切除術(shù)后的引流效果及相關(guān)臨床資料，初步探討引流管徑大小對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)分析2014年2月-2014年5月在四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科行胸腔鏡肺癌肺葉切除術(shù)的患者216例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性肺癌；②手術(shù)方式為電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery,VATS）肺葉（單葉或雙葉）+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②臨床資料不完整；③開(kāi)放手術(shù)的肺癌患者或全肺切除患者；④術(shù)后出血或持續(xù)漏氣需要再次手術(shù)的患者。最終納入患者163例，28 F組75例，16 F組88例。術(shù)后分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）（2009）肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)?；颊吲R床特征（表1）及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（表2）。

1.2 方法 手術(shù)方法：VATS手術(shù)方式應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[6]。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)。引流管應(yīng)用方法：胸腔引流管統(tǒng)一選用揚(yáng)州市邗江華飛醫(yī)療器件廠(chǎng)生產(chǎn)的一次性使用硅橡膠28 F和16 F引流管，均應(yīng)用單引流管是將16 F或28 F硅橡膠引流管從7肋間鏡孔經(jīng)后胸胸壁向上直達(dá)胸頂，不需另加側(cè)孔，兩組患者術(shù)后均應(yīng)用相同的水封引流瓶，且均不加用負(fù)壓吸引[5]；16 F組不加用留置線(xiàn)，28 F需應(yīng)用留置線(xiàn)。

1.3 術(shù)后處理 拔管后均鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)刺激患者咳嗽。術(shù)后第2天均行胸部照片，若無(wú)漏氣且每天引流量小于300 mL，肺已復(fù)張則拔除引流管。術(shù)后疼痛處理均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（5 mg loading dose followed by 1.0 mg/h-1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動(dòng)。必要時(shí)應(yīng)用非甾體類(lèi)止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮(zhèn)痛泵于引流管拔除的同時(shí)也一起停止[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床特征：年齡、性別、病理和分期。術(shù)后并發(fā)癥[7]：包括腹瀉、過(guò)敏反應(yīng)、皮下氣腫、心律失常、小便失禁、術(shù)后胸腔積氣（胸部X線(xiàn)片提示：胸腔積氣＞30%）、術(shù)后胸腔積液（胸部X線(xiàn)片提示：胸腔積液中量以上）、肺部感染[8]（①明確的病原學(xué)證據(jù)；②影像學(xué)提示肺不張或大片狀影；③發(fā)熱；④白細(xì)胞總數(shù)大于10,000/mL或15,000/mL）。手術(shù)后觀察胸腔引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、再次置管等、術(shù)后引流管拆線(xiàn)時(shí)間和引流管口一級(jí)愈合率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0 軟件包，計(jì)數(shù)資料采用實(shí)際例數(shù)及百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2或Monte-Carlo確切概率法進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析 兩組患者術(shù)后心律失常發(fā)生率在28 F組（14.67%）明顯高于16 F組（4.50%）（P=0.047）；術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后胸腔積氣與積液、皮下氣腫、再次置管率和肺部感染兩組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而過(guò)敏反應(yīng)、腹瀉、乳糜胸、肺栓塞和小便失禁在兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

2.2 兩組患者術(shù)后引流臨床效果 引流管持續(xù)時(shí)間及術(shù)后平均住院日在16 F組[(22.1±11.8)h, (4.23±0.05)d]與28 F組[(28.4±16.12)h, (4.57±0.16)d[均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.12,P=0.078）；而術(shù)后引流量在28 F組（665.33±217.67）mL明顯高于16 F組（365.70±106.23）mL（P=0.030）；引流管拆線(xiàn)時(shí)間在16 F組（7.05±2.11）d明顯短于28 F組（14.33±3.87）d（P=0.034）；術(shù)后切口一級(jí)愈合率在16 F組（95.45%）明顯高于28 F組（77.73%）（P=0.013）（表4）。

表1 兩組患者臨床特征Tab 1 The characteristics of the patients

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為肺癌外科治療的主要方法，術(shù)后傳統(tǒng)的胸腔引流方法是兩根引流管（一根在前上引流氣體，另一根在后下引流液體）。這種引流方法（雙引流管）過(guò)分強(qiáng)調(diào)了充分排除胸腔氣體和液體、并促使肺復(fù)張[1]，而忽視了肺葉外科技術(shù)（微創(chuàng)肺葉切除術(shù)）的進(jìn)步而應(yīng)改進(jìn)的術(shù)后管理（各種管道等）和引流管自身的缺點(diǎn)：既不利于患者排痰和肺復(fù)張，也不利于患者活動(dòng)和物理康復(fù)訓(xùn)練等[5,8,9]，這明顯降低了胸腔鏡肺葉切除術(shù)微創(chuàng)效果和快速康復(fù)。

近10年來(lái)將單管引流應(yīng)用于VATS或開(kāi)放肺葉切除術(shù)，均取得了與雙管引流同樣的臨床效果，且單引流管在術(shù)后舒適度和快速康復(fù)中顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[5,10,11]。單管引流在目前的臨床應(yīng)用中大家常用的引流管管徑大小為36 F、32 F、28 F、24 F和16 F，而以32 F、28 F為主。32 F和28 F引流管在臨床應(yīng)用中的問(wèn)題包括：①引流管口周?chē)诐B液或漏氣，管徑粗不易密閉；②術(shù)后均需要留置預(yù)置線(xiàn)，以利拔管后封閉引流管口；③預(yù)置線(xiàn)結(jié)扎后導(dǎo)致皮膚壞死、甚至感染，延遲切口愈合；④引流管口常常以瘢痕方式愈合，需要長(zhǎng)期換藥而給患者帶來(lái)極度不適。目前解決上述問(wèn)題最好的方法是應(yīng)用管徑小的（16 F）引流管且不留預(yù)置線(xiàn)，沒(méi)有預(yù)置線(xiàn)可以使引流管口和其他切口同期愈合，同時(shí)拆線(xiàn)和達(dá)到一級(jí)愈合。問(wèn)題是16 F引流管是否可以達(dá)到28 F同樣的引流效果且不增加相關(guān)并發(fā)癥呢？我們的研究對(duì)連續(xù)163例肺癌胸腔鏡肺葉手術(shù)患者分別應(yīng)用16 F和28 F引流管的臨床應(yīng)用效果回答了上述問(wèn)題，也發(fā)現(xiàn)了16 F引流管臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)Tab 2 Comparison of laboratory index of correlation between 16 F group and 28 F group

表 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析Tab 3 Comparison of complication between 16 F group and 28 F group

表 4 兩組患者臨床引流效果分析Tab 4 Comparison of clinical effect of drainage between 16 F group and 28 F group

16 F和28 F引流管組患者的臨床特征相似，伴隨疾病也相似，術(shù)中及術(shù)后處理也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥術(shù)后胸腔積氣與積液、皮下氣腫、再次置管率在兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在兩組患者中均沒(méi)有發(fā)生肺部感染。其他非相關(guān)性并發(fā)癥如過(guò)敏反應(yīng)、腹瀉、乳糜胸、肺栓塞和小便失禁也沒(méi)有差異。提示16 F和28 F引流管臨床引流效果等同，且16 F在臨床應(yīng)用中也不需要因引流管不通暢而反復(fù)調(diào)整位置。

圖1 引流管口術(shù)后愈合情況。A：28 F引流管術(shù)中固定及預(yù)置線(xiàn)；B：28 F引流管口1個(gè)月后；C：16 F引流管術(shù)中固定無(wú)預(yù)置線(xiàn)；D：16 F引流管口12天后。Fig 1 Healing at the site of insertion. A: 28 F was fixed in operation and Preset stitch; B: the site of insertion of 28 F after 30 d; C: 16 F was fixed in operation and no Preset stitch; D: the site of insertion of 16 F after 12 d.

研究發(fā)現(xiàn)16 F組在引流管持續(xù)時(shí)間及術(shù)后平均住院日[(22.1±11.8) h, (4.23±0.05) d）]均沒(méi)有體現(xiàn)出較28 F組[(28.4±16.12) h, (4.57±0.16) d）]的優(yōu)勢(shì)（P=0.12,P=0.078），但均有減少的趨勢(shì)。分析其原因是：①兩種引流管的引流效果是相同的，且沒(méi)有增加相關(guān)并發(fā)癥；②我們已有應(yīng)用單管引流的處理經(jīng)驗(yàn)，如早期活動(dòng)、體位引流的應(yīng)用等[5]。若通過(guò)術(shù)后加強(qiáng)管理，理論上應(yīng)是可以縮短的，需要進(jìn)一步研究。

16 F較28 F引流管臨床優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯降低，以往研究發(fā)現(xiàn)，引流管胸腔內(nèi)部分因位置不當(dāng)而對(duì)心臟有影響，而細(xì)引流管從自身硬度和處于胸頂而不易碰觸心包；②術(shù)后總引流量顯著減少，其原因是對(duì)胸膜刺激性小而分泌少，還可能和引流時(shí)間短有關(guān)[12-14]；③引流管口拆線(xiàn)時(shí)間顯著縮短，原因是沒(méi)有預(yù)置線(xiàn)，而使其同其他切口同期愈合；④引流管口一級(jí)愈合率顯著提高，其原因是預(yù)置線(xiàn)常常導(dǎo)致切口皮膚壞死，而使其形成瘢痕，甚至切口感染而延遲恢復(fù)；⑤在切口疼痛和患者住院舒適度上也應(yīng)有優(yōu)勢(shì)，我們?cè)陔S后的研究中報(bào)道。我們的研究只是臨床連續(xù)收治的患者，沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)分組是不足之處，但兩組的基線(xiàn)還是一致的。

總之，從研究結(jié)果看，16 F引流管可以達(dá)到28 F同樣的臨床效果，且在術(shù)后拆線(xiàn)時(shí)間和引流管口一級(jí)愈合率具有明顯優(yōu)勢(shì)（圖1），因此臨床可以應(yīng)用細(xì)引流管以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。