孫雪華 劉波 李新友 黃蘭姬 安長芝

（山東省煙臺市濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院麻醉科 煙臺 264300）

鹽酸氫嗎啡酮是一種阿片類鎮(zhèn)痛劑，主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的8倍，不良反應(yīng)及依賴性與嗎啡相似，但可使用更高的濃度，適用于癌癥、術(shù)后、軟組織創(chuàng)傷等引起的中強度疼痛[1]。國外關(guān)于鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道很多，但用法及劑量差異很大，國內(nèi)尚未見報道。本研究觀察不同劑量的鹽酸氫嗎啡酮用于經(jīng)腹子宮全切手術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在硬膜外麻醉下行子宮全切術(shù)患者150例，年齡48~65歲，平均年齡54歲，體重51~85 kg，平均體重62 kg，ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級）Ⅰ~Ⅱ級，排除有哮喘病史、可疑胃腸道有梗阻者。隨機分對照組、觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ，每組50例。3組患者年齡、身高、體重和手術(shù)時間比較無顯著性差異?；颊咝g(shù)前簽署鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，開放靜脈通路，腰椎L2/3間隙硬膜外穿刺置管，試驗量1.73%碳酸利多卡因4 ml，5 min后測試出現(xiàn)麻醉平面，追加0.5%羅哌卡因和0.65%碳酸利多卡因混合液7 ml，15 min后測試麻醉效果滿意，手術(shù)開始。關(guān)腹時硬膜外追加上述羅哌卡因-利多卡因混合液3 ml，手術(shù)結(jié)束即刻連接ZZB-Ⅰ型全自動注藥泵行PCIA（patient controlled intravenous analgesia，經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛）。鎮(zhèn)痛泵配方分別為：對照組采用1 μg/ml舒芬太尼注射液（批號2121131，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）；觀察組Ⅰ采用0.04 mg/ml鹽酸氫嗎啡酮注射液（批號1130401，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）；觀察組Ⅱ采用0.08 mg/ml鹽酸氫嗎啡酮注射液，總量50 ml，3組均加入昂丹司瓊注射液（批號130323632，山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司）8 mg。靜脈鎮(zhèn)痛泵基礎(chǔ)輸注速度2 ml/h，自控給藥劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

記錄各組患者術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）按壓次數(shù)。記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（煩躁不安為1分，安靜合作為2分，嗜睡為3分，睡眠狀態(tài)但可喚醒為4分，深睡狀態(tài)難以喚醒為5分，麻醉狀態(tài)為6分）、鎮(zhèn)痛評分[采用視覺模擬評分（VAS），0分為無痛，10分為劇烈疼痛]、術(shù)后排氣時間。記錄過度鎮(zhèn)靜（Ramsay評分≥5 分）、呼吸抑制（呼吸＜10次/min）及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。發(fā)生鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制時，暫停術(shù)后鎮(zhèn)痛；發(fā)生惡心、嘔吐時，靜脈注射昂丹司瓊4 mg。記錄PCIA鎮(zhèn)痛結(jié)束后24 h患者的滿意度（10分為最滿意，0分為最不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后24 h PCA 按壓次數(shù)

對照組和觀察組Ⅱ24 h PCA 有效按壓次數(shù)均明顯低于觀察組Ⅰ（P＜0.05）； 對照組和觀察組Ⅱ間24 h PCA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及PCA有效按壓次數(shù)比較

2.2 術(shù)后不同時間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分

3組患者均獲得較好的鎮(zhèn)靜評分，無過度鎮(zhèn)靜發(fā)生，組間比較無顯著差異。對照組和觀察組Ⅱ獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。觀察組Ⅰ有9例患者出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)痛不足，需要肌注杜冷丁鎮(zhèn)痛。對照組和觀察組Ⅱ術(shù)后4 h、8 h、12 h VAS評分低于觀察組Ⅰ（P＜0.05，表2）。

表2 各組術(shù)后不同時點鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評分比較（分）

2.3 術(shù)后排氣時間

術(shù)后排氣時間分別為對照組（36±4.6）h，觀察組Ⅰ（35±5.1）h，觀察組Ⅱ（37±3.8）h，3組間比較無顯著差異。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。惡心、嘔吐和皮膚瘙癢的發(fā)生例數(shù)見表1。觀察組Ⅰ不良反應(yīng)的例數(shù)少于其他兩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 患者滿意度

對照組、觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ的患者滿意度分別為（6.1 ± 3.3）分、（3.4 ± 1.7）分和（6.4 ± 2.8）分。對照組和觀察組Ⅱ患者滿意度高于觀察組Ⅰ（P＜0.05）。

3 討論

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，通過激動阿片μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。與嗎啡相比，鹽酸氫嗎啡酮對于μ和κ受體的親和力更高，鎮(zhèn)痛效果更強，副作用更少，被認為是嗎啡的良好替代品[2]。國外多用于對嗎啡產(chǎn)生耐受的癌痛患者止痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。在國內(nèi)氫嗎啡酮為新上市藥物，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的選擇，但缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗。

舒芬太尼是一種高選擇性的阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，是目前靜脈鎮(zhèn)痛的主要藥物之一。因此，本研究以舒芬太尼為對照，觀察鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛功效。結(jié)果表明，觀察組Ⅱ患者術(shù)后各時點VAS評分及有效按壓次數(shù)與舒芬太尼組相比均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示0.08 mg/ml的鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛達到了與舒芬太尼同樣的鎮(zhèn)痛效果。

氫嗎啡酮靜脈注射起效時間為15 min。本實驗在關(guān)腹時硬膜外追加利羅合劑3 ml，未給予氫嗎啡酮負荷劑量，是因為硬膜外追加的局麻藥鎮(zhèn)痛時間可持續(xù)至術(shù)后2 h，局麻藥作用減弱消失后，氫嗎啡酮已開始發(fā)揮作用，既減輕了患者的痛苦，又減少了氫嗎啡酮的用量，可減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

氫嗎啡酮為阿片類鎮(zhèn)痛藥，與其他阿片類藥物相同，也具有阿片樣癥狀，也可產(chǎn)生呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)[4]。針對以上不良反應(yīng)可采取預(yù)防措施，如在PCIA配方中加入昂丹司瓊，可有效預(yù)防氫嗎啡酮引起的惡心、嘔吐；對于呼吸抑制可加大吸氧量，必要時用納洛酮拮抗。本研究中觀察組Ⅱ惡心、嘔吐的發(fā)生率與對照組比較無顯著差異，觀察組Ⅰ發(fā)生率則較低，可能與氫嗎啡酮劑量低有關(guān)。術(shù)后腸道排氣時間3組間比較無顯著差異。因留置導(dǎo)尿管，未觀察到尿潴留情況。氫嗎啡酮還具有一項獨特的不良反應(yīng)即中樞興奮，表現(xiàn)為肌肉顫搐，是該藥的代謝產(chǎn)物3-葡萄糖苷酸氫嗎啡酮所致[5]，但本研究中未出現(xiàn)這種現(xiàn)象。

綜上所述，0.08 mg/ml的鹽酸氫嗎啡酮可安全有效地用于子宮全切患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[1] 梁鵬. 用羥考酮替換嗎啡減輕阿片類藥物耐受的臨床研究[D]. 南寧: 廣西醫(yī)科大學(xué), 2011.

[2] 劉汝, 胡嘯玲, 易漢, 等. 鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進展[J]. 中國處方藥, 2014, 12(3): 119-121.

[3] 李倩, 羅健. 阿片類藥物治療慢性中、重度癌痛研究進展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 17(2): 116-119.

[4] Hong D, Flood P, Diaz G. The side effects of morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia[J]. Anesth-Analg, 2008, 107(4): 1384-1389.

[5] Patel S, Roshan VR, Lee KC, et al. A myoclonic reaction with low-dose hydromorphone[J]. Ann Pharmacother, 2006,40(11): 2068- 2070.