鄭淑萍

（上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201824）

我國目前高血壓患者的數(shù)量超過2億[1]，并呈明顯 上升趨勢，高血壓是冠心病和腦卒中發(fā)病的危險因素，流行病學資料顯示，原發(fā)性高血壓患者常伴有血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高，高Hcy血癥已經(jīng)成為心腦血管病新的危險因子。胡大一等[2]將伴有高Hcy的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓，約占我國成年高血壓患者的75%，高血壓和高Hcy可能是導致我國腦卒中高發(fā)的最重要危險因素[3]，合理控制高血壓和高Hcy血癥，是有效控制我國腦卒中和冠心病高發(fā)的重要措施[4]。本文采用隨機對照研究，了解厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合葉酸治療H型高血壓患者的療效，為進一步有效控制社區(qū)高血壓患者的血壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年3月至9月真新社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的新發(fā)H型高血壓Ⅱ級患者100例，年齡60～70歲，男女不限，H型高血壓符合《中國高血壓防治指南2010》[1]的診斷標準，Hcy水平均＞10 μmol/L。排除繼發(fā)性高血壓或惡性高血壓患者，及有腦卒中史、心梗病史及嚴重肝肺腎、糖尿病、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病病史、體質(zhì)指數(shù)≥28患者。所有患者簽署知情同意書，同意參加本項臨床研究。

1.2 研究方法

將100例患者分為試驗組和對照組各50例，兩組患者列入研究前2周均未服用降血壓藥物，兩組患者年齡、性別、血壓、Hcy水平等均具可比性，見表1。

表1 兩組高血壓患者基線資料

試驗組清晨口服厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/d和葉酸0.8 mg/d，對照組清晨口服厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/d，共6個月。治療后每周測量并記錄血壓，每3個月檢測Hcy 1次。兩組患者給藥前均進行高血壓病的生活方式干預，如限制鈉鹽攝入，適當增加鉀鹽攝入，控制體重，適量運動，戒煙、限酒，減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡。觀察期間禁用葉酸拮抗劑或與維生素B12等可能影響血漿Hcy的藥物，可合并使用阿司匹林及他汀類藥物，治療期間均不使用其他降血壓藥物。在治療過程中每周監(jiān)測血壓，治療前1 d及治療3、6個月分別檢測血漿Hcy。

1.3 臨床觀察及評價指標

每周監(jiān)測血壓時，患者于上午09:30靜坐5 min，用水銀血壓計測量右上臂收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，連續(xù)2次，中間間隔1 min，取2次平均值作為患者血壓，如果2次測量值相差>5 mmHg，需再測量1~2次，取其平均值。測量前30 min內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。Hcy由社區(qū)衛(wèi)生服務中心實驗室統(tǒng)一測定。兩組患者在空腹10 h后，于上午07:00~08:30采集靜脈血10 ml，分離血漿后立即由社區(qū)衛(wèi)生服務中心實驗室測定。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，治療前后指標比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平比較

治 療 后 3個 月， 試 驗 組 SBP為（135.6±14.7）mmHg，對照組為（139.5±15.1），組間差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.308，P＞0.05）。治療6個月，試驗組SBP為（127.8±10.6）mmHg，對照組 SBP為（139.4±12.4）mmHg，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.028，P<0.001）。治療后 3、6個月，試驗組 DBP分別為（82.6±8.4）mmHg 和（79.6±7.3）mmHg，對照組分別為（89.7±8.5）mmHg和（85.9±7.4）mmHg，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.201，P<0.001 ；t=-4.285， P<0.001），見表 2。

表2 治療后兩組血壓比較（mmHg）

2.2 兩組Hcy水平變化

治療3、6個月后試驗組Hcy水平分別為（11.3±2.2）μmol/L 和（8.5±2.6）μmol/L，對照組分別為（18.9±2.5）μmol/L和（18.7±2.7）μmol/L，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。2.3 不良反應

對照組不良反應有面部潮紅1例、頭暈2例和惡心1例，試驗組不良反應有頭暈1例、惡心1例和疲勞2例，均在治療過程中逐漸消失，兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

《中國高血壓指南2010年》[1]指出:高血壓人群中75%伴有Hcy水平升高。Hcy是由蛋氨酸去甲基生成的一種含硫氨基酸，屬于蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，動物蛋白內(nèi)含量豐富，而在人體內(nèi)含量極微。Hcy在體內(nèi)主要通過再甲基化、轉(zhuǎn)硫作用代謝。目前研究表明，Hcy通過損傷血管內(nèi)皮細胞引起一氧化氮(NO)代謝障礙、氧化應激，刺激平滑肌增生，改變管壁彈性蛋白等，導致血管壁重構(gòu)，收縮、舒張功能異常，大動脈僵硬度增加，高血壓形成，腦梗死發(fā)生[5]。

研究表明，葉酸與Hcy的濃度密切相關(guān)，其代謝狀況是影響Hcy的主要因素。補充葉酸可以降低Hcy水平，也有助于H型高血壓患者的血壓控制，而Hcy每下降3 μmol/L，缺血性心臟病的風險下降11%，腦卒中的風險下降19%[6-8]。

目前，真新社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管理的高血壓患者有9 000例，本研究調(diào)查了142例60~70歲的原發(fā)性高血壓患者，有100例患者明確為H型高血壓，占70%，稍低于文獻報道中的75%[9]。按本次研究比例估算，在真新社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的H型高血壓患者可能達到6 300例，這些患者都可能是心腦血管疾病的高危人群，在治療高血壓同時降低Hcy水平將有助于減少心腦血管疾病的發(fā)生。本研究中試驗組予以葉酸聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療，對照組只予以厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療，兩組治療后與基線 比 較， 試 驗 組 SBP/ DBP由（169.9±9.7/105.1±4.7）mmHg降 低 為（127.8±10.6/79.6±7.3）mmHg， 均降至正常水平，降血壓效果比對照組顯著；對照組SBP/ DBP 由（169.7±9.5/104.2±3.9）mmHg降 低 為（139.4±12.4/85.9±7.4）mmHg，與基線血壓比較，雖也有下降，但仍有部分患者血壓未達標。試驗組治療3個月后SBP與對照組比較無顯著下降，但是DBP與對照組比較下降顯著，治療6個月后度驗組SBP及 DBP均有明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

治療后，試驗組Hcy為（8.5±2.6）μmol/L，與基線Hcy（22.7±4.3）μmol/L比較有明顯下降；對照組Hcy為（18.7±2.7）μmol/L，與基線 Hcy（22.6±4.5）μmol/L比較有所下降，但仍高于10 μmol/L。治療3、6個月后，試驗組Hcy水平與對照組比較均有明顯下降。

本研究結(jié)果提示，葉酸聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療社區(qū)中60~70歲老年H型高血壓?、蚣壔颊忒熜л^好，并能明顯降低Hcy水平，同時有效控制血壓。 6個月的治療比3個月的治療效果更加明顯，說明隨著服藥時間的延長，患者血壓控制更趨于平穩(wěn)，Hcy水平的下降更明顯，可減少H型高血壓患者的并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔，節(jié)約社會醫(yī)療資源，具有良好的社會效益及經(jīng)濟效益，為社區(qū)H型高血壓病防治模式的形成提供了一定的基礎(chǔ)。

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 40(7): 579-616.

[2] 胡大一, 徐希平. 有效控制“H型”高血壓—預防卒中的新思路[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(12): 976-977．

[3] 陳光亮, 霍軍, 李建平, 等. 復方I類新藥依那普利葉酸片的創(chuàng)新思路[J]. 中國新藥雜志, 2009, 18(17): 1590-1594．

[4] 王擁軍, 劉力生, 饒克勤, 等. 我國腦卒中預防策略思考:同時控制高血壓和高同型半胱氨酸水平[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2008, 88(47): 3316-3318.

[5] Van Guldener C, Nanayakkara PW, Stehouwer CD.Homocysteine and blood pressure[J]. Curr Hypertens Rep,2003, 5(1): 26-31.

[6] Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes[J]. JAMA, 1995, 274(13): 1049-1057.

[7] The Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis[J].JAMA, 2002, 288(16): 2015-2022.

[8] Khandanpour N, Loke YK, Meyer FJ, et al. Homocysteine and peripheral arterial disease: systematic, review and metaanalysis[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38(3): 316-322.

[9] 趙峰, 李建平, 王淑玉, 等. 高血壓人群基線同型半胱氨酸水平對依那普利葉酸片降壓及降同型半胱氨酸療效的分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2008, 88(42): 2957-2961.