范麗江 梁忠泉 關(guān)雪

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低危重病患者誤吸發(fā)生率

范麗江 梁忠泉 關(guān)雪

目的 對照觀察實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后對降低危重病患者誤吸發(fā)生率的影響。方法 選擇2013-01—2014-10在北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院ICU治療的危重癥患者42例作為觀察組；選擇2011-09—2012-12收治的34例作為對照組，觀察組采用傳統(tǒng)方法，對照組實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法。結(jié)果 與對照組相比觀察組誤吸發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以降低危重病患者誤吸發(fā)生率。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；危重患者；誤吸

誤吸是指殘留于咽部的食物隨呼吸進(jìn)入氣管，這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽部分泌物、細(xì)菌、有毒物質(zhì)、胃內(nèi)容物等[1]，危重患者由于吞咽、咳嗽反射遲鈍或由于人工氣道的建立均是發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素，據(jù)報(bào)道，意識障礙患者誤吸發(fā)生率為70%，而氣管插管、氣管切開患者誤吸發(fā)生率約為50%～75%[2]。因此，降低危重病患者誤吸發(fā)生率是護(hù)理工作不可忽視的一項(xiàng)內(nèi)容。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是一種通過全面質(zhì)量管理發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論[3]。筆者從2013-01—2014-04開始對危重患者預(yù)防誤吸進(jìn)行了CQI，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013-01—2014-10在我院ICU治療的危重癥患者42例作為觀察組，其中男30例，女12例，年齡35～82歲；選擇2011-09—2012-12月收治的34例患者作為對照組，其中男28例，女6例，年齡33～76歲，兩組患者均為昏迷危重病患者，GCS評分≤8分，且有人工氣道及留置胃管患者，一般資料相比較，在性別、年齡與GCS評分，疾病類型，治療方法等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 CQI方法

1.2.1 成立CQI小組 小組由ICU護(hù)士長和5名本科護(hù)士組成。小組成員共同分析誤吸發(fā)生的原因，提出整改措施，制定預(yù)期目標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2 查找誤吸發(fā)生的原因 分析2011-09—2012-12我科收治危重患者發(fā)生誤吸的原因，主要集中在以下特點(diǎn)：①對高?；颊咴u估不到位，高?；颊哂新┰u估或部分評為“低?！被颉盁o危險(xiǎn)”分值段，護(hù)士對高危患者沒有預(yù)見性。②患者體位不當(dāng)，個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不能保證危重患者床頭抬高，即使抬高也不能達(dá)到30°～45°。③鼻飼患者管理不規(guī)范，鼻飼前或鼻飼中未按規(guī)定測量胃殘留量，鼻飼前未充分吸痰，鼻飼速度過快，鼻飼管置入長度不夠。④吸痰時(shí)機(jī)的選擇不正確，臨床上護(hù)士對患者的吸痰護(hù)理，只單純地停留在有痰即吸，方法一致，而沒有考慮吸痰時(shí)機(jī)是否合理，方法是否得當(dāng)，造成患者在吸痰后由于咳嗽刺激引起嘔吐，造成食物返流，增加誤吸機(jī)會。⑤機(jī)械通氣、氣囊管理不規(guī)范，護(hù)士只用手觸摸氣囊壓力，主觀判斷氣囊壓力是否合適，造成氣囊壓力不夠，痰及食物返流造成誤吸。

1.2.3 制定目標(biāo)及改進(jìn)措施

1.2.3.1 目標(biāo) 通過CQI管理避免危重患者誤吸的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)士誤吸預(yù)防知識的培訓(xùn)，充分利用住院患者誤吸危險(xiǎn)因素評估表，避免漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)，降低誤吸的發(fā)生率，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

1.2.3.2 改進(jìn)措施

1)加強(qiáng)各級護(hù)士的誤吸預(yù)防培訓(xùn)。借助有關(guān)書籍、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會，不斷更新誤吸預(yù)防知識，舉辦護(hù)理討論會，邀請?jiān)簝?nèi)護(hù)理專家對危重患者誤吸的進(jìn)行分析，并提出預(yù)防措施。發(fā)揮CQI小組作用，定時(shí)檢查護(hù)士對本科室預(yù)防誤吸知識培訓(xùn)的落實(shí)，以指導(dǎo)臨床護(hù)士工作。

2)重視住院患者誤吸危險(xiǎn)因素的評估。對所有入住ICU患者均給予誤吸危險(xiǎn)因素的評估，對于中、高?；颊叽差^安放警示標(biāo)示，以提醒在班護(hù)士對患者的關(guān)注，并采取有效的預(yù)防措施。

3)確保患者合理的體位。科室制作簡易量角尺由CQI小組成員每日監(jiān)測，患者病情平穩(wěn)后，在無特殊要求情況下均采用抬高床頭30°～45°，鼻飼患者鼻飼時(shí)給予半臥位，鼻飼后保留此臥位30～60 min后給予抬高床頭30°～45°。

4)規(guī)范鼻飼患者管理。為減少危重病鼻飼患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，對于鼻飼患者，采用延長胃管的置入長度，在原來基礎(chǔ)上(45～55 cm)增加10 cm，一般插入長度為發(fā)際至臍部，約55～65 cm，過長可能引起胃管反折于胃體內(nèi)，而插入55～65 cm使胃管前端包括側(cè)孔部分全部游離在胃體內(nèi)，減少胃液的返流，減少誤吸的發(fā)生[4]。鼻飼時(shí)采用鼻飼泵持續(xù)鼻飼，調(diào)整好鼻飼速度，一般每小時(shí)不超過100 mL。間斷鼻飼時(shí)要嚴(yán)格掌握鼻飼的量，每次不得超過200 mL，持續(xù)鼻飼者每隔4 h或鼻飼前測量胃殘留量，如超過100 mL，可暫停鼻飼，給予胃動(dòng)力藥或胃腸減壓。持續(xù)鼻飼者每4 h暫停1 h，以便胃有休息時(shí)間。

5)適時(shí)有效吸痰。危重患者由于有不同程度的咳嗽反射減弱，加上長期臥床造成痰液堆積，不易咳出，所以有效吸痰在護(hù)理危重患者尤為重要。在吸痰護(hù)理中掌握吸痰時(shí)機(jī)也是不可缺少的環(huán)節(jié)，鼻飼前呼吸道分泌物、痰液等徹底洗凈，在鼻飼中和鼻飼后半小時(shí)盡量不進(jìn)行吸痰護(hù)理，避免吸痰的刺激引起嘔吐。對于有咳嗽反射患者，吸痰一定要掌握深度，以免因插入過深，引起患者劇烈嗆咳，造成食物返流，增加誤吸機(jī)會。

6)規(guī)范人工氣道氣囊管理。改變以前護(hù)士以手觸摸氣囊，主觀判斷氣囊壓力的方法，采用氣囊壓力表測量氣囊壓力，一般為25 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。氣囊一般不放氣，如必須氣囊放氣，選在鼻飼后2 h或下次鼻飼前，放氣前應(yīng)吸凈口腔和呼吸道分泌物[5]。

2 效果評價(jià)

2.1 評價(jià)指標(biāo) 護(hù)士在為患者吸痰時(shí)，痰液中混有胃液即判斷已發(fā)生誤吸。

2.2 評價(jià)方法 根據(jù)計(jì)劃的進(jìn)展和目標(biāo)，實(shí)施CQI管理之后展開問卷調(diào)查，了解護(hù)士對誤吸的預(yù)防措施的掌握以及措施落實(shí)程度，通過查找相關(guān)病例了解開展CQI管理后患者誤吸發(fā)生率。

2.3 結(jié)果 觀察組患者治療情況明顯好于對照組，兩組誤吸發(fā)生率比較，χ2＝14.578 7，P＝0.000 1，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 CQI實(shí)施前后誤吸發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 CQI的應(yīng)用規(guī)范了科室的管理 CQI關(guān)注質(zhì)量督導(dǎo)的全過程，強(qiáng)調(diào)在原有的質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷定為更高的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理質(zhì)量始終處在一個(gè)良性的循環(huán)軌道[6]。將CQI用于危重患者誤吸的預(yù)防管理上，通過培訓(xùn)，使護(hù)士有豐富的預(yù)防誤吸的理論知識和經(jīng)驗(yàn)，在臨床上我們應(yīng)用數(shù)字化信息平臺，使誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估更及時(shí)準(zhǔn)確，CQI小組成員的定期監(jiān)測，提高了護(hù)士對誤吸的防范意識，規(guī)范了科室的管理，使制度更規(guī)范化、科學(xué)化，提高了科室的護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，大大提高了工作效率，提升了護(hù)士的整體水平。

3.2 CQI的應(yīng)用降低了患者的住院成本 臨床上因誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎，使患者病情加重，甚至死亡，而住院費(fèi)用隨著患者病情的加重也明顯增加。實(shí)施CQI，通過分析、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)，全面提高了護(hù)士對誤吸預(yù)防的相關(guān)知識的掌握，強(qiáng)化了護(hù)士對中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者的重視，并實(shí)施了預(yù)防措施，降低了誤吸的發(fā)生率，同時(shí)也降低了患者住院成本，減少了住院天數(shù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]常紅，帥冬梅.鼻飼誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2006，20(2)：472-474.

[2]廖明霞，謝秀飛，麥劍清.降低氣管切開鼻飼誤吸發(fā)生率的護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，17(7)：156-157.

[3]許月萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在顯微外科縫針清點(diǎn)技術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8(4)：332-333.

[4]王成珍.改良胃管置入長度對氣管切開患者反流誤吸的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(22)：107.

[5]吳燦明，周英婷.氣管切開鼻飼患者返流誤吸的原因及護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，4(26)：157.

[6]陳愛萍，孫紅，姚莉，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(2)：123-124.

2014-12-15)

1005-619X(2015)07-0781-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.07.056

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院