李筱姝

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭的療效。 方法 選擇 76例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予傳統(tǒng)治療，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療，比較兩組療效。 結(jié)果 兩組治療后72 h，臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)改善比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組有效36例，無效2例，有效率為94.74%；對(duì)照組有效25例，無效13例，有效率為65.79%；兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣結(jié)合傳統(tǒng)療法治療COPD合并呼吸衰竭具有較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣；慢阻肺；呼吸衰竭

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）22-0083-03

Observation of clinical efficacy of noninvasive positive pressure ventilation on respiratory failure associated with acute exacerbation of COPD

LI Xiaoshu

Department of Emergency Medicine， Mentougou District Hospital of Beijing City， Beijing 102300， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD associated with respiratory failure. Methods Seventy-six patients meeting the inclusion standards were randomly divided into two groups. The control group was given traditional treatment and the experimental group was given noninvasive positive pressure ventilation treatment on the basis of traditional treatment. The efficacy of the two groups was compared. Results Seventy-two hours after treatment， the clinical symptoms and blood gas indicators of both groups improved， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. In the experimental group， 36 patients were effective and 2 patients were ineffective， with the effective rate of 94.74%. In the control group， 25 patients were effective and 13 patients were ineffective， with the effective rate of 65.79%. In terms of efficacy， the two groups were statistically different（P<0.05）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation combined with traditional treatment shows good efficacy in the treatment of COPD associated with respiratory failure.

[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation； COPD； Respiratory failure

慢阻肺即慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，是導(dǎo)致呼吸衰竭的最常見病因[1]。臨床上傳統(tǒng)的治療方法是抗感染、祛痰、平喘、氧療等綜合治療，對(duì)于重癥患者需要機(jī)械通氣。其分為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開，其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、治療費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致患者接受度較差。近年來無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭治療中的應(yīng)用越來越多，我科結(jié)合傳統(tǒng)療法對(duì)慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者開展無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科在2011年4月～2013年9月收治的慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭患者共76例，其中女34例，男42例，最大84歲，最小48歲，平均年齡（63.6±8.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]；②排除無法配合呼吸機(jī)、嚴(yán)重系統(tǒng)功能障礙和有呼吸機(jī)使用禁忌證者[2]。按照隨機(jī)數(shù)字表將76例患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組38例，兩組患者的性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法和觀察指標(biāo)

對(duì)照組給予控制感染、吸氧、祛痰、激素、解痙平喘等傳統(tǒng)治療方法。實(shí)驗(yàn)組在以上療法基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療[2]，應(yīng)用德國(guó)萬曼無創(chuàng)呼吸機(jī)（VENTImotion2）雙水平正壓通氣（BiPAP）模式進(jìn)行治療。對(duì)實(shí)驗(yàn)組先進(jìn)行宣教，訓(xùn)練患者呼吸，取得患者的配合，消除其緊張恐懼的心理，固定面罩，吸入氧流量（2～4）L/min。采用自動(dòng)觸發(fā)/定時(shí)模式，設(shè)置RR為16～18次/min左右，吸氣壓力（IPAP）9～15 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）5～8 cmH2O，參數(shù)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整。患者均進(jìn)行心電及脈氧監(jiān)測(cè)，觀察記錄實(shí)驗(yàn)組通氣4～72 h及對(duì)照組72 h后精神狀態(tài)、皮膚黏膜紫紺情況、血壓、心率、呼吸頻率，觀察治療后實(shí)驗(yàn)組第4、24、72 h及對(duì)照組72 h后的動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2等指標(biāo)變化。實(shí)驗(yàn)組脫機(jī)指征：通氣及氧合指標(biāo)正?；蛎黠@改善達(dá)24～48 h、呼吸循環(huán)穩(wěn)定精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)者試脫機(jī)，改為鼻導(dǎo)管低流量面罩或面罩給氧，脫機(jī)后病情仍維持穩(wěn)定達(dá)到或超過24 h者視為脫機(jī)成功。

1.3 療效判定

按全國(guó)肺心病會(huì)議制訂的肺心病急性加重期綜合療效判定，顯效：呼吸困難緩解，紫紺消失，精神神經(jīng)癥狀消除，血?dú)庵笜?biāo)基本正常，血液流變學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：呼吸困難緩解，紫紺減輕，精神神經(jīng)癥狀消除，血?dú)庵笜?biāo)基本正常，血液流變學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)；無效：癥狀及體征基本無改善或惡化。顯效及好轉(zhuǎn)視為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療72 h，其中1例癥狀加重，改為氣管插管有創(chuàng)通氣；1例中途放棄治療視為無效，無死亡病例?；颊哌M(jìn)行無創(chuàng)通氣治療4 h，心率、呼吸頻率下降，pH值、PaO2上升，PaCO2下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療24 h，心率、呼吸頻率進(jìn)一步改善，紫紺情況、精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，pH值、PaO2上升， PaCO2下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療72 h，心率穩(wěn)定在80～100次/min，呼吸頻率20次/min左右，呼吸窘迫感基本消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，紫紺明顯改善。PaO2、PaCO2基本恢復(fù)正常，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。對(duì)照組治療72 h，22例患者心率、呼吸頻率、精神狀態(tài)均好轉(zhuǎn)，紫紺消失，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇胁煌潭鹊母纳啤?例患者紫紺情況有所緩解，13例因病情加重改為有創(chuàng)通氣治療。

2.2兩組患者療效比較

實(shí)驗(yàn)組顯效33例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例（其中1例為癥狀加重，改為有創(chuàng)通氣，1例中途放棄治療視為無效），總有效率為94.74%；對(duì)照組顯效22例，好轉(zhuǎn)3例，無效13例，總有效率為65.79%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較

注：顯效及好轉(zhuǎn)視為總有效

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組采用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，3例出現(xiàn)面部鼻翼兩側(cè)皮膚輕微壓傷，皮膚出現(xiàn)水皰，2例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，不影響治療效果。

3 討論

呼吸衰竭是慢阻肺病急性加重期的常見并發(fā)癥，多發(fā)生在基礎(chǔ)肺功能差及全身狀況差的老年患者[3]。COPD急性加重期發(fā)生呼吸衰竭的病理生理改變主要是感染等誘發(fā)因素導(dǎo)致支氣管痙攣加重，氣道黏膜水腫，分泌物增多，氣道阻力增加，呼氣末正壓形成；低氧加重呼吸肌缺氧疲勞，形成惡性循環(huán)，引起氧分壓持續(xù)下降、CO2潴留而誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重者引起肺性腦病甚至死亡[4]。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）是指通過鼻、面罩、接口器等無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)連接而無需建立人工氣道的通氣方式，能夠改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗、緩解呼吸肌疲勞[5]，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣能通過吸氣末正壓通氣克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比值，改善彌散功能[6，7]，讓呼吸肌得到休息，緩解呼吸肌疲勞，并且能通過外加持續(xù)的PEEP對(duì)抗內(nèi)源性的呼氣末正壓，防止呼氣末肺泡萎陷，減少呼吸肌做功，改善缺氧及CO2潴留[8，9]。無創(chuàng)正壓通氣已成為治療COPD急性加重期呼吸衰竭患者的重要治療措施，其操作簡(jiǎn)單，無需氣管插管或氣管切開，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，容易在基層醫(yī)療單位開展，甚至可以在家庭病床使用，患者在心理上更容易接受。有創(chuàng)通氣的效果雖然可靠，但需氣管插管、氣管切開，費(fèi)用昂貴，并且可能導(dǎo)致呼吸機(jī)肺炎等并發(fā)癥，患者不易接受。藥物因受到代謝等作用的影響，血藥濃度達(dá)到有效并穩(wěn)定需要一定的時(shí)間，因此藥物治療出現(xiàn)穩(wěn)定臨床效果的時(shí)間長(zhǎng)于機(jī)械治療。兩組間治療4 h、24 h的治療效果無可比性。因此該試驗(yàn)僅比較治療72 h后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各觀察指標(biāo)的差異，結(jié)果更具說服力。實(shí)驗(yàn)組除病情加重改有創(chuàng)通氣1例及放棄治療1例外，36例患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療后4 h、24 h，心率、呼吸頻率改善，紫紺情況、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，pH值、PaO2上升，PaCO2下降。治療72 h，心率、呼吸頻率穩(wěn)定，呼吸窘迫感基本消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，紫紺明顯改善。PaO2、PaCO2基本恢復(fù)正常。部分COPD患者，長(zhǎng)期存在CO2潴留，耐受高CO2血癥，即使呼吸衰竭得以糾正，PaCO2也會(huì)處于較高水平，但患者的臨床癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。無創(chuàng)通氣一般用于治療COPD合并呼吸衰竭早期較輕的患者，其較為適宜的患者包括：意識(shí)清楚，痰液不多或易于咳出，心率血壓穩(wěn)定，能耐受和配合面罩呼吸。禁忌證：嚴(yán)重的肺性腦病、意識(shí)障礙，存在誤吸可能，自主呼吸微弱，痰液較多、黏稠，排痰無力，不能配合面罩呼吸，血壓、心率嚴(yán)重不穩(wěn)定者[10-12]。在通氣過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，客觀分析各項(xiàng)指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)癥狀及指標(biāo)無好轉(zhuǎn)、排痰嚴(yán)重困難應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣治療。另外我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無創(chuàng)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)也要注意以下幾點(diǎn)：通氣參數(shù)應(yīng)視患者具體情況調(diào)節(jié)，通氣壓力要從較低的壓力水平，逐漸增加到較高的治療通氣壓力，如果初始吸氣壓力過高，壓力上升速度過快，患者會(huì)感到不適應(yīng)而難以配合；而且過高的吸氣壓也會(huì)引起肺泡過度充氣，不利于肺泡通氣。在通氣過程中指導(dǎo)患者呼吸，取得患者配合及根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)也至關(guān)重要。

綜上所述，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣結(jié)合傳統(tǒng)療法治療COPD合并呼吸衰竭，具有較好的療效。

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（收稿日期：2015-03-30）