唐俊芬等

[摘要] 目的 探討臨終綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)晚期肝癌患者疼痛、焦慮情緒及生存質(zhì)量的作用。 方法 60例晚期肝癌患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組30例，觀(guān)察組進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行一般護(hù)理。入院2周后觀(guān)察兩組患者疼痛、焦慮情緒及生存質(zhì)量。 結(jié)果 觀(guān)察組疼痛及焦慮情緒明顯低于對(duì)照組（P<0.05），而生存質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 臨終綜合護(hù)理干預(yù)減輕肝癌晚期患者的痛苦和對(duì)死亡的恐懼，有效提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；臨終關(guān)懷；綜合護(hù)理干預(yù)；生存質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）22-0146-04

Hospice comprehensive nursing intervention and pain control on patients with advanced liver cancer

TANG Junfen1 TANG Chengwu2 BAO Ying2

1.Nursing Department， First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College， Huzhou 313000， China；2.Department of Surgery， First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hospice comprehensive nursing intervention on pain， anxiety and quality of life of patients with advanced liver cancer. Methods All 60 patients with advanced liver cancer were randomly divided into observation group（n=30） and control group（n=30）. The patients in the observation group received hospice comprehensive nursing intervention and the patients in the control group received general nursing care. Pain degree， anxiety value and quality of life were observed 2 weeks after admission. Results Observation group had lighter pain degree， lower anxiety value and better quality of life than control group（P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention could efficiently alleviate pain， anxiety and improve quality of life for patients with advanced liver cancer.

[Key words] Liver cancer； Hospice care； Comprehensive nursing intervention； Quality of life

肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)生率逐年上升[1，2]，但是大部分患者在診斷時(shí)已至晚期，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，患者常常遭受癌痛、胸腹水、黃疸及惡液質(zhì)等痛苦，生存質(zhì)量得不到保障[3，4]。因此，探尋有效的臨終關(guān)懷護(hù)理措施，改善晚期肝癌患者生存質(zhì)量，降低患者的痛苦，更好地降低疼痛及焦慮程度是腫瘤科醫(yī)護(hù)人員面臨的難題。我們對(duì)收治的30例晚期肝癌患者采用臨終綜合護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2013年8月60例晚期肝癌患者，排除肝昏迷及嚴(yán)重精神疾病的基礎(chǔ)上，在其意識(shí)清醒時(shí)簽署知情同意書(shū)?；颊唠S機(jī)給予常規(guī)治療和護(hù)理（對(duì)照組，n=30）或臨終綜合護(hù)理干預(yù)（觀(guān)察組，n=30）。臨終綜合護(hù)理干預(yù)措施由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)護(hù)理干預(yù)小組負(fù)責(zé)，在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施。兩組患者的年齡、性別、疼痛程度和肝功能Child-Pugh評(píng)分等方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 主要包括：①基礎(chǔ)護(hù)理，晚期肝癌的患者大多長(zhǎng)期臥床，身體極其虛弱，營(yíng)養(yǎng)狀況差，生活不能自理，故予以皮膚、口腔、泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，防止壓瘡、口腔潰瘍、尿路感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，每天予以清潔皮膚、口腔，并協(xié)助翻身拍背，盡量給患者安靜、舒適和無(wú)痛的環(huán)境；②癌痛護(hù)理，按照世界衛(wèi)生組織制定的三階梯鎮(zhèn)痛療法[5]，按時(shí)規(guī)律給藥，重視疼痛帶來(lái)的痛苦，并采用分散患者注意力的方法，如放舒緩的音樂(lè)、給予適度按摩、消除患者及家屬對(duì)癌痛的焦慮和恐懼。

1.2.2 臨終綜合護(hù)理干預(yù) （1）綜合疼痛控制措施：在腫瘤鎮(zhèn)痛三階梯用藥原則基礎(chǔ)上[5]，采取綜合疼痛控制措施，①靜脈給藥：對(duì)于重度癌痛患者，定時(shí)口服、肌注給藥往往不能緩解持續(xù)劇烈的癌痛，可根據(jù)疼痛程度給予持續(xù)靜脈給藥治療。②治療性觸摸：囑患者平臥，護(hù)理人員以拇指指腹沿肋間隙方向輕柔地從季肋部按摩至腋前部，每次持續(xù)3～5 min，使患者腹部肌肉得以放松；再用大魚(yú)際肌輕柔地按摩背部，使腰背部酸痛得以改善，每次10～15 min，按摩力度要根據(jù)患者的年齡、腫瘤部位和全身情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)觀(guān)察患者反應(yīng)，詢(xún)問(wèn)患者的感受，以獲得最佳療效[6]。③音樂(lè)止痛：播放舒緩的音樂(lè)，分散患者注意力，消除患者及家屬對(duì)癌痛的焦慮和恐懼。（2）心理護(hù)理，目前國(guó)際上對(duì)臨終患者的心理分期比較公認(rèn)的是美國(guó)學(xué)者庫(kù)伯勒·羅斯所提出的5個(gè)階段，即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期和接受期。針對(duì)這5個(gè)階段我們要根據(jù)患者的年齡，性別、文化層次和病情的嚴(yán)重程度制定有針對(duì)性的心理護(hù)理措施：①否認(rèn)期的心理護(hù)理，大部分?jǐn)?shù)患者在剛剛聽(tīng)到自己病情的時(shí)候往往無(wú)法接受事實(shí)，會(huì)表現(xiàn)出“不承認(rèn)”的態(tài)度。因此護(hù)理人員可以通過(guò)和患者家屬的交流，掌握家屬對(duì)患者病情的知曉程度，并告知目前患者的病情和預(yù)后，同時(shí)和家屬取得協(xié)調(diào)，要求家屬配合護(hù)理人員做好對(duì)應(yīng)的護(hù)理和安慰措施；②憤怒期的心理護(hù)理，怨天尤人常常是此階段患者的特征，這種心理上的不平衡常常會(huì)驅(qū)使患者將憤懣的情緒投射到周?chē)耐?、親朋好友甚至是護(hù)理人員身上，使患者與他人之間產(chǎn)生一種隔閡。因此此階段護(hù)理人員和家屬要做的是盡量體諒患者的處境，通過(guò)設(shè)身處地地安慰患者，建立良好的交流和友好的關(guān)系，而不是簡(jiǎn)單粗暴地試圖以用同樣的憤怒情緒去反制患者；③協(xié)議期的心理護(hù)理，大部分患者經(jīng)過(guò)短暫的憤怒期后，會(huì)逐漸意識(shí)到怨天尤人對(duì)自己沒(méi)有任何益處，就會(huì)采取妥協(xié)甚至相對(duì)積極的態(tài)度。護(hù)理人員應(yīng)該掌握患者此階段的心理情緒特征，和家屬一起盡力營(yíng)造舒適輕松的環(huán)境，用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和藥物緩解癌癥引起的生理上的不適和心理上的壓力，提高生活質(zhì)量；④抑郁期的心理護(hù)理，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)自己的努力和積極治療仍無(wú)法阻止疾病的進(jìn)展時(shí)，患者內(nèi)心會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理痛苦，感到抑郁、悲哀和絕望。此時(shí)不應(yīng)該再對(duì)患者行為加以責(zé)難和阻攔，而應(yīng)當(dāng)盡量讓他們按照自己的心境和需求去表達(dá)感情；⑤接受期的心理護(hù)理，患者日漸虛弱，并開(kāi)始覺(jué)察到自己的生命正不可避免地走向終點(diǎn)，此時(shí)患者往往會(huì)思考安排身后之事，處理完未了之事，患者已經(jīng)無(wú)所牽掛，這個(gè)時(shí)期應(yīng)當(dāng)給患者創(chuàng)造一個(gè)自己的空間和時(shí)間，只在必要時(shí)提供一些幫助，而不要強(qiáng)與其交談，允許患者自己安靜的呆著。（3）家庭、社會(huì)支持，實(shí)施臨終綜合護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)以整個(gè)家庭為護(hù)理干預(yù)對(duì)象[7]。通過(guò)和家屬的交流，教會(huì)家屬簡(jiǎn)單的護(hù)理知識(shí)，讓家屬盡可能地在患者病情穩(wěn)定時(shí)增加與患者陪伴和交流時(shí)間，盡到家屬的義務(wù)，使臨終患者充分感受到來(lái)自家屬的安慰，也使家屬得到心理安慰?？梢园才胖鞴茚t(yī)生護(hù)士與之會(huì)面談話(huà)，以轉(zhuǎn)移情感與解釋相結(jié)合的方式，告知患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，并與之探討下一步治療護(hù)理計(jì)劃，使其盡快正視現(xiàn)實(shí)以平衡自己的心理狀態(tài)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 疼痛控制情況 根據(jù)疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]將疼痛分為4級(jí)，其中0級(jí)為無(wú)痛；1級(jí)為有疼痛但尚可忍受，睡眠不受干擾，且能正常生活；2級(jí)為不能忍受的疼痛，需要服用止痛藥物，嚴(yán)重干擾睡眠；3級(jí)為不能忍受的劇痛，不僅需要止痛藥物，嚴(yán)重干擾睡眠，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振、心慌和出汗等植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.3.2 焦慮程度的評(píng)估 采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）[9]評(píng)分評(píng)估患者的焦慮情緒。在入院當(dāng)日和入院后2周各進(jìn)行1次測(cè)評(píng)對(duì)比，全過(guò)程均由4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士同時(shí)完成以避免技術(shù)性誤差。

1.3.3 采用SF-36量表對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估 SF-36量表主要包括11項(xiàng)36個(gè)問(wèn)題，包含健康總體自評(píng)（GH）、生殖功能（RP）、機(jī)體疼痛（BP）、生理功能（PF）等4個(gè)生理健康維度（PCS）和精神健康（MH）、社會(huì)功能（SF）、活力（VT）、情感職能（RE）等4個(gè)心理健康維度（MCS）。每個(gè)維度的得分為0～100分，得分越高，則生存質(zhì)量也越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

經(jīng)過(guò)臨終綜合護(hù)理干預(yù)2周后，觀(guān)察組患者的疼痛分級(jí)為1級(jí)5例（16.67%），2級(jí)15例（50.00%），3級(jí)10例（33.33%）；對(duì)照組患者的疼痛分級(jí)為1級(jí)1例（3.33%），2級(jí)10例（33.33%），3級(jí)19例（63.33%），表明觀(guān)察組患者疼痛程度明顯低于對(duì)照組（P=0.0396）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者焦慮情緒和生存質(zhì)量的比較

兩組患者入院時(shí)SAS評(píng)分和SF-36分無(wú)明顯差異（P>0.05），經(jīng)綜合護(hù)理2周后，觀(guān)察組患者焦慮程度較前減輕，SAS評(píng)分較對(duì)照組有明顯降低（P<0.05）；且生存質(zhì)量明顯改善，SF-36評(píng)分較對(duì)照組明顯提高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者焦慮情緒和和生存質(zhì)量的比較（x±s，分）

注：兩組患者入院時(shí)SAS評(píng)分無(wú)明顯差異（t=0.0841，P=0.9333）；與對(duì)照組比較，t=3.8110，*P=0.0003；兩組患者入院時(shí)SF-36評(píng)分無(wú)明顯差異（t=0.1695，P=0.8660），與對(duì)照組比較，t=6.8182，#P=0.0000

3 討論

惡性腫瘤仍是當(dāng)前醫(yī)學(xué)上難以逾越的難題，發(fā)病率逐年升高，其治療困難，死于惡性腫瘤的患者呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)。由于許多腫瘤患者初診時(shí)已是晚期，無(wú)法得到根治性手術(shù)，患者生理和心理都會(huì)承受巨大的壓力，生存質(zhì)量大打折扣，因此如何通過(guò)姑息治療和人文護(hù)理，提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量已成為社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題[10-13]。

近年來(lái)肝癌發(fā)病率明顯上升，在我國(guó)消化道腫瘤中占第二位[1，2]，研究表明肝癌患者相對(duì)其他消化道腫瘤患者，面臨更加嚴(yán)重的生理、心理和社會(huì)方面等方面的問(wèn)題，生存質(zhì)量更差，這可能與肝癌晚期患者因癌細(xì)胞擴(kuò)散而治愈率較低有關(guān)，患者常常遭受癌痛、胸腹水、黃疸及惡液質(zhì)等痛苦，生存質(zhì)量得不到保障。因此臨終前提供全面身心照顧減輕患者疼痛，提高生存質(zhì)量，讓患者安詳而有尊嚴(yán)地到達(dá)生命終點(diǎn)有重要的臨床意義。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，單純依賴(lài)藥物對(duì)晚期肝癌患者的護(hù)理已經(jīng)成為歷史[14-16]， 臨終綜合護(hù)理干預(yù)充分體現(xiàn)人道主義關(guān)懷和以人為本的醫(yī)學(xué)理念[17-19]，在腫瘤鎮(zhèn)痛三階梯用藥的基礎(chǔ)上給予綜合疼痛護(hù)理和全方位的心理護(hù)理干預(yù)措施， 進(jìn)一步加強(qiáng)患者對(duì)癌癥晚期的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)其對(duì)自身悲觀(guān)負(fù)性情緒的合理釋放，可有效減輕晚期患者心理負(fù)擔(dān)，減輕患者疼痛程度，并提高患者生存質(zhì)量。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者入院時(shí)生活質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)臨終綜合護(hù)理2周后觀(guān)察組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），具體表現(xiàn)在SAS評(píng)分明顯降低，疼痛程度明顯降低，而SF-36評(píng)分明顯升高，這說(shuō)明臨終綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于晚期肝癌可有效改善患者負(fù)面情緒，從而提高治療配合度。原因分析為：患者入院后，專(zhuān)門(mén)的護(hù)理相關(guān)人員會(huì)根據(jù)患者特點(diǎn)予以針對(duì)性心理干預(yù)，主動(dòng)與患者及家屬溝通，并詳細(xì)介紹相關(guān)疾病知識(shí)、我院醫(yī)療情況及疾病治療成功案例；并了解其個(gè)性及心理變化，積極引導(dǎo)患者以樂(lè)觀(guān)、平和的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)接受治療，向患者說(shuō)明負(fù)面情緒給身體所造成的不良影響，使患者主觀(guān)上控制自身情緒，同時(shí)加強(qiáng)與家屬的溝通，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)以消除家屬的消極情緒，給予患者更多的理解和精神支持，從而增強(qiáng)其樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的勇氣和信心，緩解并改善患者焦慮、恐懼、緊張等負(fù)面情緒，改善患者心理狀態(tài)，從而有效提高患者臨床治療與護(hù)理依從性，并提升療效，減輕生理和心理的痛苦，提升生活質(zhì)量。

總之，臨終綜合護(hù)理干預(yù)作為一種特殊的護(hù)理措施，是社會(huì)文明及進(jìn)步的標(biāo)志，有效體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德與人道主義。除實(shí)施臨床護(hù)理以外，還要配合心理關(guān)懷，以支持療法為輔，有效實(shí)施臨終綜合護(hù)理，以減輕晚期患者的生理及心理痛苦，讓患者舒適平靜地走完人生的最后旅程，這對(duì)患者、家屬與社會(huì)均有重要的意義。

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（收稿日期：2015-03-30）