包麗芳 潘軼斌

?病例報告?

QRS波群形態(tài)多變的房性心動過速1例

包麗芳 潘軼斌

1 病歷資料

患者男，12歲，因“胸悶、心慌2 d”以“陣發(fā)性心動過速”收入我院兒科病房。查體：T 37.4℃，P 193 次/min，R 24 次/min，BP 102/57 mm/Hg，未及其他異常體征。實驗室檢查：未見明顯異常。入院時心電圖檢查發(fā)現(xiàn)：心室率159 次/min，初見未見明顯P波，仔細觀察可見第2個QRS前、后可見一高大P波。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RSr型，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QRS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT間期0.23 s（圖1）。

為明確診斷，給予心電圖進一步檢查。肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)記錄發(fā)現(xiàn)：心房率195 次/min，心室率97～200 次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅱ?qū)?lián)P波振幅0.4 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS、rS、Rs、R、RSr，5種形態(tài)，部分QRS波群呈R、Rs型，起始部似乎有“δ”波，以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置，QT間期0.24 s。房室傳導(dǎo)比圖1:1～2:1（圖2），胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6呈RS、rS型，V1導(dǎo)聯(lián)P波振幅0.4 mV。房室傳導(dǎo)比例為2:1（圖3）。心電圖診斷：持續(xù)性心動過速，P波高尖建議心臟超聲檢查。

入院第2天，心動過速藥物終止無效?？紤]患者P波高大，為了排除器質(zhì)性心臟病可能，給予心臟超聲檢查。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)：左心飽滿，二、三尖瓣中量返流，輕度肺動脈高壓，左心收縮功能下降。為了明確發(fā)病機制和有效終止心動過速，給予經(jīng)食管心臟電生理檢查。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心動過速Q(mào)RS波群形態(tài)變化與普通心電圖一致，RP-間期有小于90 ms，類似于慢快型房室結(jié)折返性心動過速（圖4）；也有大于100 ms，類似于順向型房室折返性心動過速；也有在同一份心電圖上RP'間期有小于90 ms，也有大于100 ms的（圖4D）。給予220～250 次/min，給予S1S1快速刺激心動過速不能終止。經(jīng)食管心臟電生理檢查結(jié)果：房性心動過速。

2 討論

房性心動過速的定義為局灶性房速激動起源于心房內(nèi)小面積的異位灶，向整個心房呈離心性擴展，在心動周期的大部分時間心房內(nèi)膜無電活動。它約占室上速的5%～10%，男、女發(fā)病率相等，兒童發(fā)病率稍高。24%～63%的兒童或成年患者可以自發(fā)性緩解，發(fā)病年齡越輕，自發(fā)性緩解的可能性越大。預(yù)后通常較好，多為自律性增高引起。臨床表現(xiàn)為：①非持續(xù)性房速：持續(xù)時間＜30 s。②陣發(fā)性房速：驟發(fā)驟停，發(fā)作時間＞30 s。③無休止性房速或稱永久性房速，可能呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)發(fā)作性。24 h動態(tài)心電圖中50%以上為房速發(fā)作。本例患者動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)：房性心動過速占總QRS波群的56%。

分析本例心電圖特點：①心動過速時P'形態(tài)過于高尖，有別于一般竇性P波的形態(tài)，說明心房內(nèi)壓力增高，超聲心動圖示患者左心飽滿，二、三尖瓣中量返流，輕度肺動脈高壓提示了P'形態(tài)改變的基礎(chǔ)；②心動過速時RP'間期不等，提示室房之間沒有傳導(dǎo)與被傳導(dǎo)的關(guān)系，說明心動過速的發(fā)生與維持均局限在心房，與心室是否激動無關(guān)，進一步支持房速的診斷。而QRS波群形態(tài)的多變主要是巨大的P波、房室傳導(dǎo)的時間不等及植物神經(jīng)功能的影響使P'波落在心動周期的不同位置，造成QRS波群形態(tài)的多變。上述分析均支持持續(xù)性房性心動過速的心電圖診斷。本例患者由于藥物治療效果不佳，給予射頻消融治療，消融后復(fù)查動態(tài)心電圖房速消失，治療效果極佳。

圖1 入院時心電圖

圖2 肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 胸導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖4 V1與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄

R540.41

A

2095-4220（2015）03-0168-02

2015-04-14）

（本文編輯：崔俊玉）

321001 金華，浙江省金華市中心醫(yī)院