李佳寧，李秀芝，郭　霞，王紅陽(yáng)，郝勝旺

早期參附注射液對(duì)老年重癥肺炎患者降鈣素原及腦鈉肽的影響

李佳寧1，李秀芝2，郭霞2，王紅陽(yáng)2，郝勝旺1

（1.唐山人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，唐山063001；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，唐山063000）

［目的］觀察早期應(yīng)用參附注射液對(duì)老年重癥肺炎患者降鈣素原（PCT）及腦鈉肽（BNP）的影響。［方法］84例老年重癥肺炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與參附注射液組。對(duì)照組（42例）接受常規(guī)綜合治療（抗菌藥物、呼吸機(jī)通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等），參附注射液組（42例）在此基礎(chǔ)上全程加用參附注射液。分別在治療前、治療后1 d、3 d、5 d檢測(cè)血漿BNP和PCT。結(jié)合患者7 d內(nèi)的病情情況分析參附注射液對(duì)老年重癥肺炎的治療效果、對(duì)血漿BNP及PCT的影響。［結(jié)果］與對(duì)照組比較，參附注射液組治療后1 d PCT和BNP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 d和5 d參附注射液組PCT和BNP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 d和5 d參附注射液組APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后7 d對(duì)照組好轉(zhuǎn)10例，遷延17例，死亡15例；參附注射液組好轉(zhuǎn)19例，遷延14例，死亡9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中醫(yī)證候比較，參附注射液組的總有效率為90.5%，明顯高于對(duì)照組83.3%。［結(jié)論］早期應(yīng)用參附注射液降低老年重癥肺炎患者體內(nèi)PCT及BNP水平，促進(jìn)患者的轉(zhuǎn)歸。

參附注射液；老年重癥肺炎；降鈣素原；腦鈉肽

老年重癥肺炎具有較高的病死率，已成為老年人死亡的常見(jiàn)原因［1-2］。控制炎癥和預(yù)防各種嚴(yán)重并發(fā)癥是治療老年重癥肺炎的關(guān)鍵。參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，具有匡扶正氣、暢達(dá)陽(yáng)氣，推動(dòng)氣血在經(jīng)絡(luò)中流暢運(yùn)行及恢復(fù)陰陽(yáng)平衡等功效。但應(yīng)用于重癥肺炎方面的研究報(bào)道仍較少。腦鈉肽（BNP）和降鈣素原（PCT）是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的與感染相關(guān)的指標(biāo)，有研究指出PCT或BNP在重度細(xì)菌感染性疾病的病理過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用［3-5］。本研究應(yīng)用參附注射液治療老年重癥肺炎患者，觀察其臨床治療效果及對(duì)兩者的影響。

1　資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)1）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn)按照2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)修訂指南標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中《風(fēng)溫肺熱病的證候分類》為標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合病例診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中《風(fēng)溫肺熱病的證候分類》為標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)主癥：咳嗽、口渴、乏力；次癥：五心煩熱、喘息、胸痛、氣短、自汗；舌脈：舌淡紅苔黃膩或少苔，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。主癥3項(xiàng)，次癥1項(xiàng)即可確診。符合重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn)按照2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)修訂指南標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：1）呼吸衰竭需要機(jī)械通氣。2）入院48 h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%。3）感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物＞4 h。4）急性腎功能衰竭，尿量＜80 mL/4 h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐＞177 mmol/L。次要標(biāo)準(zhǔn)：1）呼吸頻率≥30次/min。2）二氧化碳分壓/吸入氧濃度PaO2/FIO2＜250。3）X線片顯示雙側(cè)或多葉炎癥。4）收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），舒張壓＜60 mmHg。凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）白細(xì)胞數(shù)＜1×109/L或中性粒細(xì)胞數(shù)＜0.5×109/L。器官移植術(shù)后。2）使用≥激素超過(guò)1個(gè)月。3）嚴(yán)重免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）的患者。4）住院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院的患者以及病情未愈自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院患者。

1.2一般資料2012年4月—2014年4月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院綜合呼吸重癥監(jiān)護(hù)室收治的84例老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（44例）與參附注射液組（40例）。治療前，兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)心率、平均動(dòng)脈壓、血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞、白蛋白及中醫(yī)癥狀差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3治療方法兩組均給予西醫(yī)綜合治療（抗菌藥物、呼吸機(jī)通氣、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持等），參附注射液組在此基礎(chǔ)上全程加用參附注射液。

1.3.1對(duì)照組給予西醫(yī)綜合治療：1）入院≤4 h內(nèi)予抗感染治療，根據(jù)患者各自危險(xiǎn)因素、入院前給予抗生素使用情況，結(jié)合患者體溫、痰色量質(zhì)、血常規(guī)、胸部影像、血?dú)夥治?、肺部?tīng)診以及本院細(xì)菌耐藥資料給予抗菌治療。2）根據(jù)心電圖、血壓、心率、中心靜脈壓穩(wěn)定的條件下采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg。3）根據(jù)血?dú)夥治龅雀鞣N檢查指標(biāo)給予相應(yīng)藥物進(jìn)行擴(kuò)容，糾正酸中毒利尿等治療。4）生命體征基本穩(wěn)定后給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，予以鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，起先均以30 mL/h的速度泵入，總能量800～1 000 kcal。根據(jù)患者的情況，7 d后給予總能量為1 500～2 000 kcal，以60 mL/h的速度泵入。

1.3.2參附注射液組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，首次60 mL靜注，后給予60 mL以20 mL/h維持泵入。如未能維持血壓，加用少量血管活性藥物多巴胺，直至平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定在65 mmHg以上。

1.4觀測(cè)指標(biāo)兩組患者在入院當(dāng)天、治療后1 d、3 d和5 d留取5 mL靜脈血，分別檢測(cè)BNP及PCT水平。并分別在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)評(píng)測(cè)急性生理學(xué)慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ評(píng)分）。

1.4.1BNP水平檢測(cè)采用競(jìng)爭(zhēng)酶聯(lián)免疫分析方法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)ADR公司。將待測(cè)樣本、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品加入抗BNP抗體，生物素標(biāo)記的BNP和樣品/標(biāo)準(zhǔn)品中的BNP競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合BNP抗體，洗滌后加入結(jié)合鏈酶親和素的辣根過(guò)氧化物酶（HRP），再洗滌后加入底物（TMB）顯色20 min，加終止液后于MultiskaIl Spectmm酶標(biāo)儀上比色，按半對(duì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)曲線讀出BNP濃度。

1.4.2PCT水平檢測(cè)正常參考值:＜0.5 μg/L。用免疫發(fā)光分析法檢測(cè)；儀器為德國(guó)BRAHMS公司化學(xué)發(fā)光分析儀（LumatLB9507），所用試劑由DadeBehring Marburg GmbH生產(chǎn)。

1.4.3APACHEⅡ評(píng)測(cè)包括13項(xiàng)生理、年齡和慢性病評(píng)分，總分值為0～71分，分值越高代表疾病越嚴(yán)重。

1.4.4中醫(yī)證候療效評(píng)定參照文獻(xiàn)［9］。主癥為氣促、發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部聽(tīng)診，次癥為汗出、口渴、咽紅腫痛、面赤、小便黃赤、大便干燥。將臨床各單項(xiàng)主癥按等級(jí)積分，分別計(jì)為3、2、1、0分；次癥分別計(jì)為1、0分；舌脈不計(jì)分。1）痊愈：證候累計(jì)分值減少≥95%。2）顯效：證候累計(jì)分值減少≥70%且＜95%。3）有效：證候累計(jì)分值減少≥30%且＜70%。4）無(wú)效：證候累計(jì)分值減少＜30%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 18.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組PCT和BNP水平比較兩組患者治療前血漿PCT和BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 d兩組PCT和BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 d和5 d的PCT和BNP水平均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；參附注射液組3 d和5 d的血清PCT和BNP水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1　兩組患者血漿PCT水平比較ng/mL

表1　兩組患者血漿PCT水平比較ng/mL

注：與治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。對(duì)照組1 d排除死亡病例，n=40例；3 d時(shí)排除死亡病例，n=34例；5 d時(shí)排除死亡病例，n=27例。參附注射液組1 d排除死亡病例，n=41例；3 d時(shí)排除死亡病例，n=37例；5 d時(shí)排除死亡病例，n=33例。

組別　治療前　治療后1 d　治療后3 d　治療后5 d對(duì)照組　19.28±6.24　18.61±5.63　17.96±7.93＃14.75±4.37＃參附注射液組　19.38±6.32　19.15±6.18　14.96±3.96＃*10.12±2.28＃*

表2　兩組患者BNP水平比較ng/mL

表2　兩組患者BNP水平比較ng/mL

注：與治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。對(duì)照組1 d排除死亡病例，n=40例；3 d時(shí)排除死亡病例，n=34例；5 d時(shí)排除死亡病例，n=27例。參附注射液組1 d排除死亡病例，n=41例；3 d時(shí)排除死亡病例，n=37例；5 d時(shí)排除死亡病例，n=33例。

組別　治療前　治療后1 d對(duì)照組　1 168.60±415.72　1 020.48±509.82參附注射液組　1 079.38±615.80　982.67±406.18組別　治療后3 d　治療后5 d對(duì)照組　892.71±108.82?！?86.46±108.97＃參附注射液組　824.67±104.54＃*　550.60±85.84＃*

2.2兩組APACHEⅡ評(píng)分及總療效比較兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后3 d和5 d的APACHEⅡ評(píng)分均有不同程度降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；參附注射液組3 d和5 d的APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組。治療后7 d對(duì)照組好轉(zhuǎn)10例，遷延17例，死亡15例；參附注射液組好轉(zhuǎn)19例，遷延14例，死亡9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3　兩組APACHEⅡ評(píng)分比較分

表3　兩組APACHEⅡ評(píng)分比較分

注：與治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。對(duì)照組1 d排除死亡病例，n=40例；3 d時(shí)排除死亡病例，n=34例；5 d時(shí)排除死亡病例，n=27例。參附注射液組1 d排除死亡病例，n=41例；3 d時(shí)排除死亡病例，n=37例；5 d時(shí)排除死亡病例，n=33例。

組別　治療前　治療后3 d　治療后5 d對(duì)照組　20.48±4.41　18.77±6.71?！?2.78±2.91＃參附注射液組　20.74±4.73　16.52±3.45＃*　9.83±1.94＃*

2.3兩組患者中醫(yī)證候總療效比較參附注射液組的總有效率為90.5%，明顯高于對(duì)照組，參附注射液組總有效率為97%，對(duì)照組總有效率為88.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者中醫(yī)證候總療效比較例（%）

表4　兩組患者中醫(yī)證候總療效比較例（%）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別　例數(shù)　痊愈　顯效　有效　無(wú)效　總顯效率（%）參附注射液組　33　25（75.9）5（15.1）2（6.0） 1（3.0）　97.0*對(duì)照組　27　19（70.2）3（11.2）2（7.4）3（11.2）　88.9

3　討論

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療3 d和5 d時(shí)評(píng)價(jià)APACHEⅡ評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分作為評(píng)估病情及預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)）明顯低于對(duì)照組。中醫(yī)臨床療效比較結(jié)果顯示，參附注射液組的總有效率為90.5%，明顯高于對(duì)照組83.3%。說(shuō)明老年重癥肺炎患者的治療過(guò)程中早期應(yīng)用參附注射液干預(yù)可提高臨床治療效果。中醫(yī)理論認(rèn)為老年重癥肺炎屬于“咳嗽”、“風(fēng)溫”、“風(fēng)溫肺熱病”等中醫(yī)證候范疇。因老年患者年老體衰，正氣多虛，感受風(fēng)溫?zé)岫竞螅瑲怅幐雍膫?，因此老年肺炎患者本虛以氣陰兩虛為主?0］。參附注射液由人參（紅參）、附片（黑附子）等中藥提取制成的中成藥注射劑。附片具有回陽(yáng)救逆、振奮脾腎陽(yáng)氣，紅參大補(bǔ)元?dú)狻⒁嫫⒀a(bǔ)肺，兩藥合用具有回陽(yáng)救逆，益氣固脫，補(bǔ)先天、益后天之功效［11-12］。使其天然活性成分進(jìn)入體內(nèi)后可綜合協(xié)調(diào)地作用于失去平衡的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，起整體性調(diào)節(jié)作用。藥理學(xué)研究顯示參附注射液具有調(diào)節(jié)機(jī)體氧代謝，提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的抗炎能力等作用［13］。林化等［14］將49例重癥肺炎患者隨機(jī)分為兩組，檢測(cè)兩組入院時(shí)、6 h、24 h及入院第3天的血乳酸水平及預(yù)后，結(jié)果顯示參附注射液有助于降低重癥肺炎患者早期血乳酸水平，改善重癥肺炎患者預(yù)后。

PCT為降鈣素蛋白質(zhì)的前體，由甲狀腺的C細(xì)胞產(chǎn)生，生理情況下血清中PCT含量極低。機(jī)體細(xì)菌感染時(shí)PCT顯著升高，有學(xué)者通過(guò)對(duì)比感染性疾病患者血漿中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和PCT等指標(biāo)，指出PCT在全身重癥疾病感染的指導(dǎo)價(jià)值優(yōu)于其他炎性指標(biāo)［15］。BNP是心臟分泌的利鈉肽家族的一員，研究認(rèn)為重癥肺炎疾病過(guò)程中，由于肺通氣/血流發(fā)生障礙，一系列血管活性物質(zhì)，如一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素等作用于肺循環(huán)，循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，會(huì)使BNP釋放增多［16］。張泓等［17］指出重癥肺炎患者BNP水平與PACHEⅡ評(píng)分（APACHE評(píng)分系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于危重病患者的病情分類及預(yù)后預(yù)測(cè)，分值越高，預(yù)后越好）存在一定關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)參附注射液組患者血清PCT和BNP均較對(duì)照組下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明參附注射液可穩(wěn)定患者體內(nèi)PCT和BNP水平。本研究中兩組患者1 d的血清PCT和BNP水平有所下降，但未出現(xiàn)明顯差異。鑒于重癥感染患者PCT升高早期主要由細(xì)菌感染本身或內(nèi)毒素刺激所致，后期主要由炎癥因子誘導(dǎo)，而BNP的升高可直接預(yù)測(cè)重癥感染導(dǎo)致心功能衰竭的發(fā)生。由此，認(rèn)為參附注射液可能拮抗細(xì)菌內(nèi)毒素及炎癥因子的過(guò)度釋放、使促炎因子和抗炎因子達(dá)到平衡，防止過(guò)度炎性反應(yīng)的作用，并降低花生四烯酸等物質(zhì)、興奮心肌細(xì)胞β-受體，發(fā)揮正性肌力作用，穩(wěn)定心功能，而使PCT和BNP合成釋放減少。同時(shí)胡泉等［18］采用參附注射液對(duì)老年慢性肺部感染患者降鈣素原及免疫球蛋白影響的研究中指出參附注射液可以降低血清PCT，在老年肺部感染中起到了較好的作用。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)早期參附注射液降低老年重癥肺炎患者體內(nèi)PCT及BNP水平，促進(jìn)患者的轉(zhuǎn)歸，為參附注射液治療感染性疾病提供一定藥理學(xué)基礎(chǔ)。

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The influence of early application of Shenfu injection on procalcitionin and brain natriuretic peptide in elderly patients with severe pneumonia

LI Jia-ning1，LI Xiu-zhi2，GUO Xia2，WANG Hong-yang2，HAO Sheng-wang1
（1．Respiratory Department，The People’s Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China；2.Respiratory Department，Affiliated Hospital of Hebei United University，Tangshan 063000，China）

［Objective］To investigate the influence of early application of Shenfu injection on procalcitionin（PCT）and brain natriuretic peptide（BNP）in elderly patients with severe pneumonia.［Methods］Eghtity-four elderly patients with severe pneumonia were divided into Shenfu injection group（42 cases）and control group（42 cases）.The control group received basic treatment（anti-inflammatory and nutritional support etc）.While the Shenfu injection group received early application of Shenfu injection therapy besides basic treatment.PCT and BNP level were measured before and after 1 d，3 d，5 d；and the effects of early application of Shenfu injection on PCT and BNP in elderly patients with severe pneumonia were analyzed combining the patients condition within 7 d.［Results］Compared with the control group，there were no significant difference in the PCT and BNP level after 1 d in Shenfu injection group（P＞0.05）.The PCT and BNP level were lower in Shenfu injection group than those in control group after 3d and 5d（P＜0.05）.The score of APACHE II was better than those in control group after 3 d and 5 d（P＜0.05）. Ten cases were improved，17cases progressed and 15 cases died in the control group，while 19 cases were improved，14 cases progressed and 9 cases died in Shenfu injection group after 7 d.Compare with the traditional Chinese medicine syndromes between the two groups，the total effective rate（90.5%）in Shenfu injection group was higher than in control group.［Conclusion］Early application of Shenfu injection can inhibit the PCT and BNP level in elderly patients with severe pneumonia and improve the prognosis.

Shenfu injection；severe pneumonia；procalcitionin；brain natriuretic peptide

R563.1

A

1673-9043（2015）02-0082-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.02.05

李佳寧（1973-），女，主管護(hù)師，研究方向?yàn)楹粑W(xué)。

王紅陽(yáng)，E-mail：zyning789@126.com。

（2014-11-24）