李文良++陳坤前+++李發(fā)旺

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)治療惡性阻塞性黃疸的臨床效果。 方法 對該院51例惡性阻塞性黃疸患者，在數(shù)字減影血管造影機（DSA）引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)，并對比手術(shù)前和手術(shù)后肝功及黃疸的改善情況。 結(jié)果 51例患者，31例放置支架（37枚），19例單純外引流。手術(shù)成功30例（98%），1例穿刺失敗。1例氣胸，3例膽汁性腹膜炎，3例膽道出血，并發(fā)癥發(fā)生率13.7%。術(shù)后的血清總膽紅素有明顯降低，手術(shù)前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)，在惡性阻塞性黃疸的治療過程中，療效可靠，創(chuàng)傷小，癥狀緩解速度快，且并發(fā)癥少，能有效提升患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 黃疸；支架置入術(shù)；臨床療效

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0100-03

惡性阻塞性黃疸的出現(xiàn)一般是因為膽管癌、胰腺癌、膽囊癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤而誘發(fā)的，病情持續(xù)加重會引發(fā)肝、腎衰竭[1]。所以，臨床對黃疸癥狀的治療是十分必要的，臨床研究證實，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)及支架植入術(shù)是一種效果良好的姑息性介入手術(shù)治療方式[2]。該研究對該院2013年10月—2014年10月收治的31例的惡性膽管梗阻患者開展經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)和支架植入術(shù)，取得了較良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例該院接收的惡性膽管梗阻患者，其中男性患者29例，女性患者22例。年齡在44～82歲之間，平均年齡（62.5±15.9）歲。所有患者的臨床表現(xiàn)為進行性皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、消瘦、無力和肝區(qū)脹悶等。發(fā)病時間最長的60 d，最短的14 d。

手術(shù)前測量患者的血清總膽紅素為（198.82±121.50）umol/L，血清直接膽紅素為（93.51±59.59）umol/L。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前15 min對其肌肉注射0.5 mg阿托品預(yù)防迷走神經(jīng)反應(yīng)，同時再注射50～100 mg杜冷丁或30 mg嗎啡進行止痛。穿刺開始前仔細閱讀MRCP和CT檢查，以了解穿刺路徑上有無腫塊，觀察膽道梗阻位置、膽管擴張的程度及其走向。該組病例全部選擇右腋中線第7-8肋間或8-9肋間進針。使用COOK穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)的穿刺針，在DSA引導(dǎo)下，對著第十一胸椎橫突水平進針，當針進到肝內(nèi)后，在進針過程中有突破感覺時，退出針芯，回抽見到膽汁之后，手推造影劑顯示膽道情況，若進針過程中沒有突破感，可將針尖送到距第十一胸椎橫突2～3 cm，退出針芯，邊退針管邊回抽，見到膽汁時，造影證實并顯示膽管情況。把微導(dǎo)絲放入膽管中，退出穿刺針，沿著微導(dǎo)絲用擴張管擴張穿刺道，退出擴張管，引入5F或6F動脈鞘并暫時留置。更換超滑導(dǎo)絲，在單彎導(dǎo)管的配合下通過狹窄或阻塞的膽道，把超滑導(dǎo)絲連同單彎管送入十二指腸，退出超滑導(dǎo)絲，手推造影，測量狹窄段的長度。再將超滑導(dǎo)絲送入十二指腸，退出造影管，必要時用擴張管或者球囊對梗阻段實行預(yù)擴張。把選擇好的自膨式金屬內(nèi)支架通過支架輸送器，順著超滑導(dǎo)絲推送到膽道閉塞段，在透視下釋放支架，退出輸送器，沿超滑導(dǎo)絲將COOK膽道外引流管送到支架上端并留置。導(dǎo)絲無法通過梗阻部位者，只作外引流。選擇支架直徑為8 mm，長度在4～10 mm之間。術(shù)后患者禁食并臥床休息24 h。支架釋放過程如圖所示

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)資料使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)做處理，計量資料使用（x±s）表示，治療前后對比使用t做檢驗，P<0.05時表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

51例患者，50例穿刺成功，19例單純置管引流，31例放置支架，共置入支架37枚，1例穿刺失敗。48例術(shù)后第2天皮膚瘙癢癥開始緩解，1周左右肝功能開始恢復(fù)，2周全身黃疸情況慢慢消退黃消退。2例單純外引流者癥狀無明顯改善，并于2月后死于肝性腦病。手術(shù)后一周內(nèi)的肝功能各項指標變化，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與生活質(zhì)量的改善

3例引流管內(nèi)持續(xù)24 h有血性膽汁，通過調(diào)整引流管位置后，出血停止。1例出現(xiàn)氣胸。2例術(shù)后當天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，腹膜刺激征陽性，考慮膽汁性腹膜炎，經(jīng)對癥癥處理，1周后治愈。隨訪2年零6個月，有4例在半年內(nèi)支架阻塞，進行第2枚支架置入，術(shù)后經(jīng)動脈灌注治療，病性穩(wěn)定；1例在第11個月死于菌血癥；2例在個2月內(nèi)死于肝性腦病，存活期最長1例為26個月，其余病例在6～12個月內(nèi)因病變發(fā)展而死亡，平均生存期10個月。經(jīng)過治療后，大部份患者的食欲有明顯增強、體重也有不同程度的增加、肝功能有明顯改善、全身狀況得到不同程度的優(yōu)化和改善。患者的生活質(zhì)量明顯改善，生存時間得到了延長。

3 討論

膽管癌尤其是肝門部膽管癌臨床發(fā)現(xiàn)的時候大多已經(jīng)失去了良好的手術(shù)機會，就算可以動手術(shù)也都是姑息性手術(shù)，療效不佳患者生存質(zhì)量不高。但是經(jīng)皮肝穿刺膽道能夠在短時間內(nèi)降低膽道的壓力，把膽汁引流到體外或者十二指腸中，和外科手術(shù)對比，優(yōu)勢為微創(chuàng)、簡便、效果好等。

3.1 手術(shù)治療方法

針對不適合外科手術(shù)切除的惡性阻塞性黃疸患者，當下治療主要有外引流術(shù)與內(nèi)引流術(shù)兩種方式[3]。外引流術(shù)包括傳統(tǒng)開腹置T管外引流和經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD），但是這樣的手術(shù)方式在某種程度會加大手術(shù)之后膽汁丟失量，打亂水電解質(zhì)和酸堿平衡度，造成患者的消化吸收與腸胃道運動功能的失調(diào)，而加重腸內(nèi)菌群的移位、產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素血癥[4]。內(nèi)引流術(shù)包括傳統(tǒng)開腹膽腸吻合引流術(shù)、T型管腹內(nèi)架橋內(nèi)引流術(shù)和各種膽道支架置入引流術(shù)等等，以上各種不同形式的內(nèi)引流術(shù)，存在鮮明的特點差異[5]。但是膽腸吻合引流術(shù)、T型管腹內(nèi)架橋內(nèi)引流術(shù)，手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，對病人體質(zhì)狀況要求高，病人不易接受。在最近幾年，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架引流術(shù)受到了更多人的的關(guān)注與青睞[6]。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)除操作簡單、成功率高外，在實際的操作過程中還包括以下幾方面的優(yōu)勢：①因內(nèi)外引流同時進行，所以，能夠從外引流液中及時觀察有無出血情況，并采取有效應(yīng)對措施；②在支架未能完全打開的情況下，能夠?qū)崿F(xiàn)繼續(xù)引流效果；③若支架發(fā)生阻塞，在放第二枚支架時，不需要重復(fù)穿刺。該方法更容易得到患者的認可，并取得較突出的引流效果，對不能行外科根治手術(shù)的患者，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)可作為首選治療[7]。endprint

王彥華等[8]研究表示，在經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流和支架植入術(shù)的過程中，要是不能夠從狹窄處穿透，或者只是為了給外科術(shù)開始前創(chuàng)造造影條件，則需要另外做外引流，其他的患者需要盡量的對其做內(nèi)外引流或者內(nèi)引流。該組51例患者中，46例患者1次行支架置入成功，4例患者因為支架阻塞，行2次支架植入成功。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防和治療

經(jīng)皮肝穿刺盡量選擇細針穿刺，該組病例全部使用COOK穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)的細針進行穿刺針，主要目的是為了減少對肝內(nèi)組織、血管與膽管造成的傷害[9]。手術(shù)過程中要盡量的保證患者呼吸平穩(wěn)，不要深呼吸，以減少肝臟切割損傷與出血情況的發(fā)生。在穿刺過程中，穿刺道可能經(jīng)過肝肝動脈、肝靜脈及門靜脈而引起出血，少量出血可自行停止，大量出血可引起血壓下降甚至休克[10]。我們遇到1例在更換擴張管時發(fā)現(xiàn)針道涌出血液，造影見肝動脈分支顯影，立即用明膠海棉條填塞。改換穿刺點，重新穿刺成功。該組有2例膽道出血，考慮穿刺道經(jīng)過血管，并且引流管側(cè)孔對應(yīng)出血的血管，通過調(diào)整引流管位置，適當給予止血藥物，出血得到控制。1例出現(xiàn)氣胸，分析原因，患者年高（82歲），肺氣腫較明顯，穿刺部位較高所致，對這類病人可在CT導(dǎo)向下定位或穿刺成功后，再進行置管引流及支架置入。長期的膽道梗阻往往合并有膽道感染，穿刺進入膽道之后需要放出一定儲量的膽汁以完成減壓，再進行手推造影，緩慢推注造影劑，避免將感染的膽汁推入血液[11]。盡可能的保留十二指腸乳頭的括約肌功能，以避免腸內(nèi)溶物以返流的形式流入膽管之中[12]，一旦出現(xiàn)腸內(nèi)溶物以返流，我們的經(jīng)驗是，要求患者餐后不要過早臥床。

總而言之，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新，介入設(shè)備的不斷優(yōu)化換代，臨床治療的并發(fā)癥出現(xiàn)率必然會逐漸降低，在手術(shù)方式的優(yōu)勢發(fā)揮的過程中，也規(guī)避術(shù)式的不足和缺陷[10]。綜上所述，在改善膽道惡性梗阻的過程中，我們認為，對一些中晚期的惡性梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)是一種有效的治療方式，對延長患者壽命，提升患者生存質(zhì)量有突出作用。

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（收稿日期：2014-12-25）endprint