袁喬紅+++毛勝

[摘要] 目的 分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療有效性、安全性、適應(yīng)性。 方法 以神經(jīng)外科收治并采用血管內(nèi)介入技術(shù)治療動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，調(diào)取病歷資料進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入患者344例，年齡19～89歲，部分有高血壓、糖尿病等合并癥；Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)55例，Ⅳ-Ⅴ級(jí)28例；動(dòng)脈瘤大小2～29 cm；致密栓塞170例、部分栓塞72例；動(dòng)脈瘤破裂11例，術(shù)中血栓形成20例，器械所致不良事件12例；短期死亡率4.94%，0～2分76.45%；隨訪時(shí)間1個(gè)月～3年，隨訪時(shí)間≥5個(gè)月者288例，其中穩(wěn)定212例，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月者241例，預(yù)后不佳15例，死亡6例；預(yù)后不佳與死亡患者Hunt-Hess等級(jí)、瘤體大小與預(yù)后較好患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血管內(nèi)治療適用于各年齡段、絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療，短期預(yù)后、長遠(yuǎn)預(yù)后均較好，死亡患者多為病情較重、出現(xiàn)破裂者。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)治療；介入治療；療效；影響因素

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）03（b）-0062-02

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管病之一，普通人群發(fā)病率約為3.6%～6.0%，僅次于腦血栓、腦出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂率約為1%～2%，具有較高的致殘率、致死率，死亡例約占腦血管病總死亡例22%～25%，動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，動(dòng)脈瘤破裂未及時(shí)救治2年內(nèi)死亡率高達(dá)80%，蛛網(wǎng)膜下腔出血24 h內(nèi)死亡率高達(dá)41.7%，7 d內(nèi)死亡率達(dá)75%，存活患者普遍伴有不同程度功能障礙，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。血管內(nèi)治療是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要方法，經(jīng)證實(shí)有助于降低患者復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率，延長患者生存時(shí)間。但在實(shí)際臨床工作中，不同患者獲益存在較大差異，該次研究就該院2005年1月—2013年1月期間既往血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)治療安全性、適用性、有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某院神經(jīng)外科收治的血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT/MRI等影像學(xué)檢查確診；②行血管內(nèi)治療，如支架或球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)；③初次發(fā)病，入院前未進(jìn)行血管病手術(shù)治療；④臨床資料完整。

1.2 方法

調(diào)取患者病歷資料，包括診斷情況、影像學(xué)資料、門診隨訪資料，若有聯(lián)系方式，逐一聯(lián)系，獲得數(shù)據(jù)主要包括：基本情況如性別、年齡、合并癥、血管病變、顱內(nèi)血管評(píng)估情況；臨床表現(xiàn)：發(fā)病至送院時(shí)間、癥狀、基本資料、體征、Hunt-Hess分級(jí)（0-Ⅴ級(jí)）；診斷與治療情況：影像學(xué)評(píng)估結(jié)果（動(dòng)脈瘤大小、部位、動(dòng)脈瘤頸大?。⒅委煼桨福〞r(shí)間、材料、方案）、手術(shù)情況（破裂、血栓形成、器械傷害等）；預(yù)后：改良Rankin，0～6分，0分表示無任何不適癥狀，6分表示死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（x±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者344例，其中男155例，女189例，年齡19～89歲，評(píng)價(jià)（51.0±8.2）歲。合并癥：高血壓61例，糖尿病29例，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化30例；病情嚴(yán)重程度分級(jí)Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)55例，Ⅰ～Ⅲ級(jí)261例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)28例。動(dòng)脈瘤分布：頸內(nèi)動(dòng)脈120例，大腦前動(dòng)脈123例，大腦中動(dòng)脈55例，椎基底動(dòng)脈46例；動(dòng)脈瘤大小：2～29 cm，其中微小型29例、小型255例、大型/巨大型60例。治療：單純彈簧圈栓塞271例，支架輔助彈簧圈栓塞48例，其它25例。治療效果：①術(shù)中即刻栓塞結(jié)果，致密栓塞170例、瘤頸殘留102例、部分栓塞72例；②術(shù)中不良事件：動(dòng)脈瘤破裂11例，其中Ⅳ～Ⅴ級(jí)3例，0級(jí)1例，Ⅰ～Ⅲ級(jí)7例，死亡3例均為Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，直接致殘5例；術(shù)中血栓形成20例，其中0級(jí)2例，Ⅰ～Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)3例，其中直接致殘4例，未見死亡者；器械所致不良事件：共發(fā)生12例，其中彈簧圈突出4例、彈簧圈逃離4例、穿刺損傷2例、動(dòng)脈夾層形成2例。

2.2 預(yù)后

2.2.1 短期預(yù)后 不同Hunt-Hess分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2.2 長遠(yuǎn)期預(yù)后 隨訪時(shí)間1個(gè)月～3年，平均（18±5）個(gè)月。隨訪時(shí)間≥5個(gè)月者288例，其中穩(wěn)定212例，血栓形成26例，再通30例。隨訪時(shí)間≥12個(gè)月者241例，預(yù)后較好者220例，預(yù)后不佳15例，死亡6例。預(yù)后不佳與死亡患者：Hunt-Hess等級(jí)，0級(jí)1例、Ⅰ～Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ～Ⅴ級(jí)1例；有合并癥22例；瘤體直徑大小5～17 cm，平均（7.1±4.0）cm；治療效果：瘤頸殘留10例，部分栓塞3例，與預(yù)后較好者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中有血栓形成2例；器械所致不良事件1例，與預(yù)后較好者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤重癥患者短期預(yù)后、長遠(yuǎn)預(yù)后均較差，短期預(yù)后還可直接影響長遠(yuǎn)預(yù)后，故早期正確診斷與積極治療有助于延長顱內(nèi)動(dòng)脈瘤生存幾率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。該次研究納入患者，均經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)檢查，瘤體大小、分布部位、類型等均獲得明確診斷，為治療奠定了基礎(chǔ)。既往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常采用開顱夾閉術(shù)治療，但手術(shù)存在諸多局限性，適應(yīng)證狹窄，圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。

血管內(nèi)治療幾乎適用于絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，該次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，患者年齡、瘤體大小與分布跨度廣，有合并癥者比重較高，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂緊為3.20%（11/344），遠(yuǎn)低于動(dòng)脈夾閉術(shù)10%～30%[4]，考慮到動(dòng)脈瘤破裂是致患者死亡、長遠(yuǎn)預(yù)后不佳的關(guān)鍵因素（動(dòng)脈瘤破裂死亡11例，短期預(yù)后死亡17例）血管內(nèi)治療優(yōu)勢明顯。endprint

關(guān)于血管瘤破裂因素研究較多，血管瘤大小、分布與類型與破裂顯著相關(guān)，囊狀動(dòng)脈瘤易破裂出血，情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)也可能誘使動(dòng)脈瘤破裂，此類患者送院時(shí)多有嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀表現(xiàn)，瘤體脆性增強(qiáng)，開展介入治療應(yīng)慎重[5]。目前關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療主要爭論集中在Ⅳ、Ⅴ類重癥治療，考慮到此類患者耐受差，死亡率、致殘率較高，多考慮保守治療，密切觀察病情，若有轉(zhuǎn)機(jī)再行血管介入治療[5]。該組Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者死亡率高達(dá)39.29%，致殘率高達(dá)60%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤死亡集中在發(fā)病內(nèi)1個(gè)月，遠(yuǎn)期死亡率相對(duì)較低，該次研究中隨訪時(shí)間≥12個(gè)月者死亡率為2.49%，預(yù)后較好者高達(dá)241例，預(yù)后較好者91.29%，提示血管內(nèi)治療對(duì)患者長遠(yuǎn)影響較小。關(guān)于血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤長遠(yuǎn)預(yù)后影響因素研究較多，相關(guān)因素主要包括年齡、短期預(yù)后、合并癥情況等，死亡多與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤無直接相關(guān)[6]。

綜上所述，除有出血傾向、破裂風(fēng)險(xiǎn)較高、細(xì)小血管、復(fù)雜類型、合并顱內(nèi)血腫等類型外，血管內(nèi)治療適用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者患者，療效較好，近期預(yù)后不佳者多為術(shù)中發(fā)生破裂、病情較重者，長遠(yuǎn)預(yù)后與患者身體健康狀態(tài)、年齡、合并癥等情況有關(guān)；應(yīng)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證、禁忌癥，積極預(yù)防破裂，做好術(shù)后短期隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃英文.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的臨床研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（3）：17-18.

[2] 李治綱，周東，舒航，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14（7）：305-306.

[3] 付鋒，楊杰，王娜.血管內(nèi)介入和手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后及相關(guān)因素分析[J].疑難病雜志，2014，13（9）：904-906.

[4] 吳京，吳中學(xué)，劉愛華，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（5）：391-393.

[5] 王芫，李鐵男，黃山，等.破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的急診治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（22）：24-25.

[6] 范士春，王勇，遲硯軍，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（8）：1497-1498.

（收稿日期：2014-12-18）endprint