王叢林+樊文中

[摘要] 目的 分析經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）聯(lián)合鎖定加壓鋼板（LCP）治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效。 方法 自2012年6月—2013年9月應(yīng)用MIPPO聯(lián)合LCP治療60例脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者。根據(jù)AO分類系統(tǒng)對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)分型，A型34例， B型23例，C型3例。對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪8～16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為12.3個(gè)月，隨時(shí)記錄脛骨遠(yuǎn)端骨折的愈合情況并定期復(fù)查X線片，統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥及損壞關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的情況。結(jié)果 經(jīng)該治療后所有患者在術(shù)后骨折均達(dá)到骨性愈合。所有患者術(shù)后情況均根據(jù)Johner-Wruhs 關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中術(shù)后 4個(gè)月， 35 例為優(yōu)， 15 例良，7 例可，2 例差 ，優(yōu)良率為 85.0%；術(shù)后 8個(gè)月、12個(gè)月優(yōu)良率分別為91.7%，96.7%。結(jié)論 MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折在該觀察中獲得滿意的治療效果。該方法具有固定牢靠、有助于骨折愈合、軟組織等優(yōu)點(diǎn)，符合生物學(xué)固定的理念，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] MIPPO技術(shù)；LCP；脛骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0082-02

The observation about the clinical efficacy of combination LCP and MIPPO surgical for distal tibial fracture

WANG Conglin1 FAN Wenzhong2

1.Traditional chinese medcine of huangshi city in Hubei Province，435000 China；2.Hubei university of Chinese traditional medicine，430071 China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of surgical treatment of distal tibial facture with locking compression plate（LCP） combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）. Methods Form june 2012 to september 2013， 60 cases of distal tibial fractures were treated with LCP combined with MIPPO. According to AO classification，thirty-four patients belonged to type A， twenty-three type B， and three type C.These patients were followed up from 8 months to 16 months with an average time 12.3 months. X-ray re-inspected regularly，observed the stations of tibial fracture healing， and checked the postoperative complications and the activities of ankle function. Results All fracture reached bone healing. Press to Johner-Wruhs joint function assessment standards： 60 cases were followed up， 4 months postoperation excellent in 35， good in 15， fair in 7and poor in 2， and 85.0% excellent or good results were obtained； 91.7% ，96.6%excellent or good results were obtained in 8 months postoperation and 12 months postoperation. Conclusion Use of LCP combined with MIPPO obtained a satisfactory therapeutic effect. It provides reliable and stable fixation ， helps to fracture healing， is advantageous to the characteristics of soft tissue repair， is in accord with biological osteosynthesis （BO）， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； Locking compression plate； distal tibial facture； Internal fixation

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折，約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的7%～10%[1]，多為高能量損傷。臨床上所見脛骨遠(yuǎn)端骨折常累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，可引起脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折或者關(guān)節(jié)面壓縮，治療上存在相當(dāng)大的難度。隨著以生物學(xué)固定為基礎(chǔ)的經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)的興起，其逐漸運(yùn)用于臨床并取得了滿意的治療效果。該科自2011年6月—2013年10月行經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的60例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，術(shù)后恢復(fù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例以脛骨遠(yuǎn)端骨折為主要診斷收治該科的患者，其中男42例，女18例；年齡在18～72歲，平均46.7歲。其中交通傷28例，高處墜落傷16例，砸傷13例，其他原因致傷3例。閉合性骨折48例，開放性骨折12例。所有患者術(shù)前均拍攝患側(cè)脛腓骨正側(cè)位片，27例行脛腓骨遠(yuǎn)端64排螺旋CT橫掃。根據(jù)AO分類系統(tǒng)對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的分型[2]：A1型16例，A2型8例，A3型10例，B1型6例，B2型10例，B3型7例，C1型3例。合并同側(cè)腓骨骨折26例，其中下段15例，中上段11例。傷后就診時(shí)間為30 min～4 d不等。開放性骨折采取徹底清創(chuàng)縫合后，使之變成閉合性骨折，行持續(xù)跟骨骨牽引或者小腿石膏托臨時(shí)固定促進(jìn)消腫，患肢抬高加患處冰敷。術(shù)前可采用消腫脫水藥物等對(duì)癥治療。待患處皮膚滿足手術(shù)皮膚條件的要求后，擇期行MIPPO聯(lián)合LCP手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

全部患者使用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)仰臥位，患側(cè)大腿根部上止血帶充氣止血，消毒鋪巾。C臂機(jī)下先使用手法復(fù)位，盡量恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、力線以及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。若復(fù)位不理想，可行有限切開復(fù)位鉗復(fù)位。合并有腓骨骨折的，先行腓骨骨折管型鋼板或者重建接骨板內(nèi)固定。于內(nèi)踝稍上方作一長(zhǎng)約3.0～4.0 cm的弧形切口作為鋼板的插入口，逐層切開分離至骨膜外。在骨膜剝離器剝離深筋膜與骨膜外之間的軟組織隧道，向插入與骨折類型匹配、長(zhǎng)度合適的脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板。C臂下透視，若見鋼板位置及骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)定位裝置，在皮膚做若干小切口，于骨折兩端擰入3枚自攻型鎖定加壓螺釘。再次透視見骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意后，沖洗并逐層縫合切口。無(wú)菌敷料包扎，未使用引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，以利于消腫，術(shù)后預(yù)防性使用3 d抗生素，必要時(shí)可使用低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。切口按時(shí)換藥。術(shù)后所有患者均未使用外固定。術(shù)后兩周拆線。定期行X線檢查，1個(gè)月后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況進(jìn)行扶拐逐步負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用秩和檢驗(yàn)，給予有效性分析，對(duì)骨折術(shù)后肢體功能的恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。

2 結(jié)果

60例病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～16月，平均12.3月。術(shù)后有2例開放性骨折GustiloⅡ型骨折切口發(fā)生淺表性感染，予以抗感染藥物及換藥等處理，皮膚延遲愈合。全部患者骨折均愈合，未見延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥，患肢未見明顯畸形不適。愈合時(shí)間為4～8個(gè)月，平均6.8個(gè)月。脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后12個(gè)月根據(jù)Johner-Wruths療效評(píng)定，優(yōu)46例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.7%。

比較術(shù)后4個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率分別是 85%、91.7%、96.7%，對(duì)術(shù)后 3 組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，術(shù)后3組患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001<0.05），說(shuō)明術(shù)后12個(gè)月的功能恢復(fù)情況好于術(shù)后 4 個(gè)月、術(shù)后8個(gè)月，術(shù)后 8個(gè)月的功能恢復(fù)情況好于術(shù)后4 個(gè)月。

3 討論

早期傳統(tǒng)的脛骨遠(yuǎn)端骨折治療原則著重于解剖復(fù)位、骨折塊間的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期的康復(fù)訓(xùn)練[3]。術(shù)中過(guò)度強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或解剖復(fù)位易造成骨折周圍的骨膜被廣泛的剝離，引起術(shù)后傷口愈合不良、感染、骨折延遲愈合等后果。隨后，生物學(xué)固定（BO）的觀念得到更多骨科專家的青睞[4]。BO更注重骨的生物學(xué)特性，保護(hù)骨生長(zhǎng)發(fā)育的生理環(huán)境。而采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折處血供干擾可接近90.00%[5]。該觀察中發(fā)現(xiàn)，脛骨遠(yuǎn)端骨折治療優(yōu)良率高達(dá)85%，MIPPO在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢(shì)：（1）通過(guò)閉合復(fù)位技術(shù)，借助其他軟組織與骨膜的張力進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)行小切口經(jīng)復(fù)位鉗幫助復(fù)位，是維持良好的骨折生物環(huán)境的重要因素。（2）在骨折遠(yuǎn)端開一小切口，在深筋膜層與骨膜之間建立軟組織隧道，避免對(duì)骨膜的直接破壞，有利于骨折愈合所需要的血供。

鎖定加壓鋼板不需要鋼板與骨緊密的貼合[6]，橋接骨折兩端，減輕對(duì)正常骨組織的壓迫，對(duì)鋼板下的骨膜組織起到保護(hù)作用。鎖定加壓鋼板螺釘孔的鎖定成角設(shè)計(jì)，增加了鋼板與螺釘之間的穩(wěn)定性，在骨折斷端間形成良好的支撐作用，干骺端使用雙皮質(zhì)螺釘以增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度[7]，鎖定加壓鋼板形成的穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)固定不會(huì)在界面上產(chǎn)生骨吸收[8]。

MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可以通過(guò)剝離少量軟組織促進(jìn)骨折的愈合，加強(qiáng)固定骨折的穩(wěn)定作用，從而促進(jìn)骨折的早日愈合。該法符合生物學(xué)固定的理念，具有固定牢靠、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-20）endprint