向利

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科，云南昆明 650101

圍體外循環(huán)期凝血功能保護(hù)的研究進(jìn)展

向利

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科，云南昆明 650101

體外循環(huán)技術(shù)是臨床心臟外科手術(shù)中常用的一種方式，雖然此種技術(shù)的應(yīng)用使得心臟手術(shù)患者的治療效果顯著，但是機(jī)體圍體外循環(huán)期很容易發(fā)生復(fù)雜且較為嚴(yán)重的病理生理改變，其中對凝血功能的影響較為顯著。為此，該研究就針對體外循環(huán)引起的凝血功能異常的機(jī)制及保護(hù)措施進(jìn)行綜述。

體外循環(huán)；凝血功能；進(jìn)展研究

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，體外循環(huán)術(shù)后病死率現(xiàn)象明顯降低，但是體外循環(huán)術(shù)后仍不時有不同種類的并發(fā)癥發(fā)生，不同程度地影響患者的身心健康，特別是因凝血功能的破壞導(dǎo)致的并發(fā)癥是術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時也是近年來研究的重點(diǎn)內(nèi)容，其中血小板異常和白細(xì)胞活化是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要因素[1]。下面該研究就針對體外循環(huán)對患者血細(xì)胞以及凝血功能的變化進(jìn)行分析。

1 體外循環(huán)圍術(shù)期凝血功能異常的病理生理特點(diǎn)研究

臨床體外循環(huán)心臟手術(shù)很容易發(fā)生凝血功能異?，F(xiàn)象，通過對臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)導(dǎo)致凝血功能異常的原因主要有以下幾點(diǎn)。

1.1 血液稀釋效應(yīng)

血液稀釋效應(yīng)主要是指在手術(shù)以及輸血操作中由于輸入人工膠體液、濃縮紅細(xì)胞以及白蛋白、晶體液等不含有凝血因子和血小板的液體，導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)凝血因子以及血小板被稀釋。在體外循環(huán)操作中，由于有大量的預(yù)沖液進(jìn)入循環(huán)中，進(jìn)而導(dǎo)致凝血因子和血小板被稀釋，最終造成凝血功能異?，F(xiàn)象發(fā)生。有關(guān)人員研究表明[2]，體外循環(huán)操作中合理的血液稀釋，能夠有效降低患者血液粘稠度，改善患者血液流變性，減少血液破壞現(xiàn)象，減少圍術(shù)期輸血量。但是不同的血漿代用品均對凝血功能以及血小板功能具有極大的影響，同時對于低血容量的患者而言，被嚴(yán)重稀釋的凝血因子也將會引起肝素化血液激活全血凝固時間延長，造成臨床經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用魚精蛋白過量，而最終導(dǎo)致沒有和肝素中和的過量的魚精蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)榭鼓齽┑淖饔眠M(jìn)一步加重體外循環(huán)患者術(shù)后凝血功能異常的現(xiàn)象。

1.2 血小板功能障礙

有學(xué)者研究表明[3]，體外循環(huán)患者手術(shù)操作期間，血小板數(shù)量急劇下降以及血小板功能障礙是造成臨床體外循環(huán)患者心內(nèi)直視手術(shù)后非外科出現(xiàn)的重要原因，并且其通過研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者血小板數(shù)量急劇下降的主要原因主要是血液稀釋效應(yīng)、低溫以及肝素介導(dǎo)等因素導(dǎo)致血小板沉積于脾臟中，而鼓泡氧合器以及心內(nèi)吸引、濾過等因素產(chǎn)生的血?dú)庖约绑w外循環(huán)管道將會直接造成血小板破壞。另外，趙初環(huán)等學(xué)者人員研究表明[4]，由于在圍體外循環(huán)期間，非人工表面以及纖溶系統(tǒng)的激活將會導(dǎo)致由于二磷酸腺苷誘惑的血小板聚集和黏附功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致血小板膜糖蛋白Ib分子數(shù)減少引起黏附功能受損，這也將會進(jìn)一步引起血小板功能失常。另外，樓金吐,張澤偉等[5]學(xué)者在先天性心臟病患兒圍體外循環(huán)手術(shù)期凝血與抗凝及纖溶水平的動態(tài)監(jiān)測中表明，圍體外循環(huán)期間，由于稀釋性血小板減少，血小板將會呈現(xiàn)大幅度下降的情況，其研究認(rèn)為，當(dāng)血小板數(shù)量下降到低于50×109/L時，患者將會發(fā)生自發(fā)性出血的癥狀，但是如果圍體外循環(huán)期間血小板的數(shù)量達(dá)到100×109/L時，患者也將會發(fā)生術(shù)后出血的現(xiàn)象，引起這種現(xiàn)象的主要原因就是由于血小板功能障礙引起的。

2 圍體外循環(huán)期凝血功能保護(hù)機(jī)制分析

通過上述對圍體外循環(huán)期凝血功能障礙的病理生理進(jìn)行分析可以看出，體外循環(huán)凝血功能異常產(chǎn)生的因素是非常復(fù)雜的。而下面就針對圍體外循環(huán)期凝血功能保護(hù)機(jī)制進(jìn)行分析。

2.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備

郭仙等[6]研究表明，對體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者，首先（應(yīng)）在手術(shù)前應(yīng)將患者心、肝、肺以及腎等重要部位調(diào)整到最佳的狀態(tài)，同時應(yīng)注意將患者手術(shù)前具有凝血功能障礙或者異常的現(xiàn)象排除，或者擇期實(shí)施手術(shù)。另外，在手術(shù)實(shí)施前，還應(yīng)該對手術(shù)患者術(shù)前使用的抗凝藥物以及血小板抑制藥物停用一周后再實(shí)施手術(shù)，這樣不僅能夠有效提高手術(shù)操作的成功率，而且對減低患者術(shù)中出血現(xiàn)象，術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)患者凝血功能也具有重要的意義[7]。

2.2 合理運(yùn)用藥物

有關(guān)人員研究表明[8]，抑肽酶對保存患者血小板膜糖蛋白1b受體，保護(hù)患者凝血功能，減少患者體外循環(huán)手術(shù)操作中的出血量具有重要的作用。其中抑肽酶屬于一種天然的絲氨酸蛋白酶抑制劑，其能夠與多種絲氨酸蛋白酶的活性位點(diǎn)可逆性結(jié)合而導(dǎo)致絲氨酸蛋白酶失去活性。但是近年來多數(shù)學(xué)者研究表明[9]，抑肽酶在體外循環(huán)期間應(yīng)用將會嚴(yán)重造成患者術(shù)后腎功能的損傷，所以此種藥物的應(yīng)用受到了限制。在心臟直視手術(shù)體外循環(huán)中，血小板抑制劑的應(yīng)用，能夠有效抑制血小板被激活，達(dá)到減少血小板破壞的現(xiàn)象，其中臨床常用的血小板抑制劑主要有前列腺烷酸、雙嘧達(dá)莫以及噻氯匹定等。烏司他丁作為一種脲胰蛋白酶抑制劑，其對于多種蛋白都具有一定的抑制作用，另外此種藥物不僅能夠有效清除患者氧自由基、而且對穩(wěn)定患者溶酶體膜，抑制炎性介質(zhì)的釋放也具有重要的作用和價值。有關(guān)學(xué)者研究表明[10]，烏司他丁在心內(nèi)直視手術(shù)圍體外循環(huán)期間凝血功能保護(hù)中應(yīng)用，其不僅能夠有效抑制纖溶酶，而且還能夠抑制體外循環(huán)期間纖溶系統(tǒng)的激活和血小板活化，進(jìn)而達(dá)到減少患者血小板數(shù)量降低現(xiàn)象和纖維蛋白原的降解，最終達(dá)到改善患者凝血功能障礙，使機(jī)體促凝以及抗凝的平衡。另外，陳海林等學(xué)者研究表明[3]，在圍體外循環(huán)期間，烏司他丁和注射用血凝酶，還能夠有效促進(jìn)凝血酶的生成，進(jìn)而達(dá)到降低患者體內(nèi)纖維蛋白原，生成纖維蛋白單體或者多聚體，最終在凝血酶以及凝血因子的作用下形成纖維蛋白絲，達(dá)到止血的效果。其中凝血酶是纖溶酶抑制劑的一種，而纖溶酶屬于纖溶系統(tǒng)中一個較為重要的組份，主要是指能夠?qū)Ｒ恢v解纖維蛋白的蛋白水解酶。纖溶酶抑制劑在體外循環(huán)中應(yīng)用，其能夠提前和纖溶酶原的懶氨酸結(jié)合點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)抑制纖溶酶的形成，達(dá)到保護(hù)纖維蛋白的作用。

2.3 微型體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用

微型體外循環(huán)技術(shù)是一種以減少常規(guī)體外循環(huán)管路以及血液的接觸面積最低量預(yù)充的體外循環(huán)技術(shù)。其不僅能夠有效避免血?dú)庵苯咏佑|的離心泵以及膜式氧合器組成的肝素涂層的體外循環(huán)設(shè)備，同時微型體外循環(huán)技術(shù)還能夠有效減少患者全身炎性反應(yīng)的發(fā)生。另外，此種技術(shù)相對傳統(tǒng)的體外循環(huán)技術(shù)操作更加方便，對患者血管壁以及組織的機(jī)械性能破壞更小。熊德生[11]通過將微型體外循環(huán)技術(shù)與傳統(tǒng)的體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行比較分析得知，微型體外循環(huán)技術(shù)在臨床手術(shù)中應(yīng)用，能夠有效降低患者術(shù)后出血量和輸血量，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)體外循環(huán)技術(shù)。但是由于微型體外循環(huán)技術(shù)臨床使用價格較為昂貴，同時在臨床操作使用的過程中，較容易進(jìn)入空氣，進(jìn)而加重此種技術(shù)在實(shí)際操作應(yīng)用中的風(fēng)險。另外，目前臨床對此種技術(shù)的研究多數(shù)是短期效果，其長期效果是否優(yōu)于常規(guī)技術(shù)還有待進(jìn)一步證明研究，由于上述種種原因，造成此技術(shù)在臨床應(yīng)用受到限制。

2.4 超濾

臨床圍體外循環(huán)期間，為了有效減少此技術(shù)對患者凝血功能障礙的影響。超濾技術(shù)在圍體外循環(huán)期間應(yīng)用，不僅能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)多余液體過濾掉，同時還能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)炎性因子過濾掉，進(jìn)而達(dá)到改善患者凝血功能的效果。目前，臨床上常用的超濾技術(shù)主要有常規(guī)超濾技術(shù)、改良超濾技術(shù)以及零平衡超濾技術(shù)。其中，常規(guī)超濾技術(shù)主要是采用超濾器和體外循環(huán)通路并聯(lián)的方式開展的，此項(xiàng)技術(shù)一般在復(fù)溫后開始，當(dāng)然臨床也常常在體外循環(huán)開始后實(shí)施此技術(shù)。而改良的超濾技術(shù)一般在體外循環(huán)結(jié)束的15 min內(nèi)實(shí)施，一般情況下，此技術(shù)常常在小兒患者治療中應(yīng)用。張魯英等學(xué)者[12]通過對改良超濾技術(shù)和常規(guī)超濾技術(shù)進(jìn)行對比分析得出，兩種超濾方式均能夠明顯降低患者出血量以及炎性因子，但是改良超濾技術(shù)降低患者的出血量和炎性因子的效果明顯優(yōu)于常規(guī)超濾技術(shù)，兩種方式比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而零平衡超濾技術(shù)在體外循環(huán)中應(yīng)用，雖然具有濾除炎性因子的作用，但是此種方式實(shí)施后，患者術(shù)后凝血功能方面并沒有明顯改善現(xiàn)象。

2.5 控制肝素反跳與魚精蛋白過量

有關(guān)學(xué)者研究表明[13]，魚精蛋白是一種從雄性魚類生殖細(xì)胞中提出的低分子蛋白質(zhì)，其能夠有效中和強(qiáng)酸性的肝素，所以其目前被廣泛應(yīng)用于體外循環(huán)后肝素的拮抗。另外魚精蛋白自身也具有抗凝作用，其在體外循環(huán)中應(yīng)用，能夠有效延長凝血酶原時間，促使第Ⅶ因子，纖維蛋白以及血小板減少，但是如果魚精蛋白過量使用，將會導(dǎo)致抗凝血過量，最終導(dǎo)致滲血增多，因此適量使用魚精蛋白和肝素非常重要。另外，有關(guān)學(xué)者研究表明[14]，對于體外循環(huán)手術(shù)患者進(jìn)行分析得知，臨床對術(shù)后凝血功能障礙患者，通過采用激活全血凝固時間進(jìn)行判定魚精蛋白用量很容易引起魚精蛋白用量過多，進(jìn)而加重患者凝血功能紊亂，而采用肝素劑量-反應(yīng)曲線進(jìn)行滴定給予魚精蛋白，能夠有效預(yù)防魚精蛋白和過量以及肝素反跳的現(xiàn)象，最終能夠減少患者術(shù)后出血現(xiàn)象。

2.6 體外循環(huán)方法的改進(jìn)

體外循環(huán)裝置也對患者圍術(shù)期凝血功能障礙具有較大的影響。針對這一問題，相關(guān)學(xué)者提出幾點(diǎn)改進(jìn)意見[15]：①改鼓泡式氧合器為膜式氧合器，由于傳統(tǒng)的體外循環(huán)裝置為鼓泡式氧合器，所以其在手術(shù)中應(yīng)用，將會產(chǎn)生大量微泡與患者體內(nèi)血液直接接觸，進(jìn)而導(dǎo)致膜糖蛋白的損傷和血小板的激活。而采用膜式氧合器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鼓泡式氧合器能夠有效降低體外循環(huán)裝置對患者血液的破壞，達(dá)到保護(hù)凝血功能的作用。②在體外循環(huán)管道的表面增加肝素化涂層，此種方法的應(yīng)用，不僅能夠有效降低組織纖溶酶原激活素，同時還能夠有效抑制補(bǔ)體、血小板以及白細(xì)胞的激活，另外，還能夠有效減少血液與體外循環(huán)管道的接觸，進(jìn)而減低由于體外循環(huán)裝置而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。③改常規(guī)心內(nèi)吸引器為靈敏吸引器，其中靈敏吸引器屬于一種自動控制系統(tǒng)的吸引裝置，其特點(diǎn)是當(dāng)吸引器接觸液面時將會自動吸引，而不接觸液面時則停止吸引。在體外循環(huán)操作中，由于傳統(tǒng)的心內(nèi)吸引中不可避免的將會產(chǎn)生剪切力和負(fù)壓對血液成分造成破壞，致使患者體內(nèi)炎性反應(yīng)激活，導(dǎo)致患者凝血功能障礙，而靈敏吸引器的應(yīng)能夠有效減少持續(xù)吸引對患者帶來的不良反應(yīng)。

3 討論

綜上所述，圍體外循環(huán)期間的凝血功能障礙，其是有多種因素和多種復(fù)雜的病理生理原因造成的。目前臨床上針對圍體外循環(huán)期間凝血功能保護(hù)機(jī)制常常采用的方式為減少炎性因子以及糾正患者凝血功能紊亂等形式。但是目前仍沒有最佳的保護(hù)方式。相信隨著廣大學(xué)者進(jìn)一步深入研究，將研究最佳的體外循環(huán)期間凝血功能保護(hù)機(jī)制。

[1]蘆慧霞,楊天琴,王玉華,等.體外循環(huán)圍手術(shù)期凝血功能及血小板數(shù)量變化的臨床觀察[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2007,26(5):360-362.

[2]Tao Zhang,Gao CQ,Li JC.Effect of subzero-balanced ultrafiltration on postoperative outcome of patients after cardiopulmonary bypass[J].Perfusion,2009,24(6):1041-1042.

[3]陳海林,利鴻勝.烏司他丁聯(lián)合注射用血凝酶對心內(nèi)直視手術(shù)圍體外循環(huán)期間出凝血功能影響的研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(24)：153-154.

[4]趙初環(huán),林潔,錢紅蘭,等.體外循環(huán)對血小板的影響及其與術(shù)后急性肺損傷的關(guān)系[J].中國藥業(yè),2011,20（12）:23-24.

[5]樓金吐,張澤偉.先天性心臟病患兒圍體外循環(huán)手術(shù)期凝血與抗凝及纖溶水平的動態(tài)檢測[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2000,18(3):183-184.

[6]郭仙.體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的護(hù)理配合[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10(23):134-135.

[7]王曉梅，徐培.體外循環(huán)術(shù)后置心外膜臨時起搏器的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士：專科版,2013(11)：58-59.

[8]Alaadin,Yilmaz,Jelena,Sjatskig,Wim J,et al.Combined coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement with minimal extracorporeal closed circuit circulation versus standard cardiopulmonary bypass[J].Interactive cardiovascular and thoracic surgery,2010,11(6):754.

[9]招偉賢.后抑肽酶時代抗纖溶的困惑與展望[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(19): 2909-2913.

[10]Ng Calvin S H,Wan Song,Wan Innes Y Ventilation during cardiopulmonary bypass:impact on neutrophil activation and pulmonary sequestration[J].Journal of Investigative Surgery,2009,22(5):333-339.

[11]熊德生.微創(chuàng)體外循環(huán)對冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床效果觀察[J].臨床外科雜志,2013,21(8):631-633.

[12]張魯英,梁家立,張倩,等.兩種不同超濾技術(shù)在二尖瓣置換術(shù)中影響輸血量的研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2014，12（1）：21-23.

[13]孫瑞強(qiáng),薛玉良.體外循環(huán)下先天性心臟病術(shù)后持續(xù)輸注魚精蛋白對肝素反跳的影響[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010(4):614-616.

[14]Zhang Kailun,Hu Zhiwei,Yang Yunhai.Protective effect of heparincoated circuits on the platelets during cardiopulmonary bypass[J].Journal of Huazhong University of Science and Technology [Medical Sciences],2002,23(4):403-406.

[15]柏淑穎,朱德明,王偉.涂層技術(shù)在體外循環(huán)裝置中的應(yīng)用及意義[J].中國體外循環(huán)雜志,2009(2):14-15.

Research Progress in Cardiopulmonary Bypass Coagulation Function Protection To Facilitate

XIANG Li
Heart surgery,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming，Yunnan Province，650101，China

The technique of extracorporeal circulation is a common method insurgical clinical cardiac surgery,although the application of this technology makes cardiac surgery patients the treatment effect is significant,but the bodyduring cardiopulmonary bypass is easy to pathophysiological complex andserious change,which are more significant effect on coagulation function.Therefore, the study on the mechanism of blood coagulation function incardiopulmonary bypass induced abnormal and protection measures were reviewed.

Extracorporeal circulation;Coagulation function;Research progress

R65

A

1674-0742（2015）03（a）－0191-03

2014-12-05）

向利（1970.6-），女，云南石屏人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：體外循環(huán)心臟直視手術(shù)。