曹映品 劉 芳

湖南省岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院骨四科，湖南岳陽(yáng) 41400

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年顯著上升的趨勢(shì)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)60歲以上老年人患膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為42.8%[1]，農(nóng)村老年人發(fā)病率為38.7%，城市退休人員發(fā)病率為49%。由于隨著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病程的進(jìn)展，最終將逐漸導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能部分甚至完全喪失，重度膝關(guān)節(jié)炎只有通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)才有希望恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能[2]，這給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)還降低了患者的生活質(zhì)量。有學(xué)者預(yù)測(cè)到2020年膝骨性關(guān)節(jié)炎將成為第4大導(dǎo)致殘疾的疾病[3]。骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，玻璃酸鈉因其療效較好、副作用少、醫(yī)療費(fèi)用適中，故為骨性關(guān)節(jié)患者較為理想的治療方法，該研究將玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 膝骨性目前治療方法

1.1 物理治療

物理療法主要有幾種治療方法如熱敷、水療、針灸、電磁療法、超短波治療等。

1.2 藥物治療

1.2.1 暫時(shí)緩解癥狀的藥物 暫時(shí)緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的藥物如阿司匹林、吲哚美辛等非甾體類抗炎藥物。非甾體類抗炎藥物具備一定的止痛效果，且見效較快，但是由于其對(duì)胃腸道產(chǎn)生的不良反應(yīng)較大不宜長(zhǎng)期服用。

1.2.2 延緩關(guān)節(jié)炎病程的藥物 延緩關(guān)節(jié)炎病程的代表藥物為：硫酸氨基葡萄糖（GS）、硫酸軟骨素?？诜蛩彳浌撬乜梢詼p輕關(guān)節(jié)腫脹程度、滑膜炎情況，減輕關(guān)節(jié)炎對(duì)軟骨的損害程度，但硫酸氨基葡萄糖大量服用可導(dǎo)致輕度惡心、便秘、腹脹、嘔吐、暈眩、骨骼酸痛等不良反應(yīng)，對(duì)糖尿病或糖耐量異常者可能出現(xiàn)潛在影響。

1.2.3 四環(huán)素類抗生素 Lohmander LS[4]通過四環(huán)素類抗生素藥物療效的臨床實(shí)驗(yàn)中表明，強(qiáng)力霉素可以緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙的狹窄程度，臨床上四環(huán)素類抗生素雖然具有諸多利于膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的藥理作用，但是因其易產(chǎn)生不良反應(yīng)而致其臨床應(yīng)用得到限制。

1.2.4 抗氧化劑 抗氧化劑如超氧化物歧化酶（SOD）、維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等，這些均具有抗氧化作用，能夠消除細(xì)胞代謝過程中所產(chǎn)生的活性氧及氧自由基，因此在軟骨修復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用。

1.2.5 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物主要有皮質(zhì)類固醇激素、玻璃酸鈉等。糖皮質(zhì)激素類藥物具有強(qiáng)效抗炎作用。Raynauld J P[5]在其研究中表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適量的糖皮質(zhì)激素對(duì)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)損害，并可有效減輕及緩解臨床癥狀。

2 手術(shù)治療

2.1 小針刀

李天發(fā)[6]在小針刀結(jié)合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效中表明其有助于膝關(guān)節(jié)炎患者的快速康復(fù)，其有效率為84.5%。

2.2 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下可進(jìn)行軟骨下鉆孔，可以有效緩解高骨內(nèi)壓力，減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛。馬克勇等[7]采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎83例中（106 膝）其有效率達(dá)83%。

2.3 脛骨高位截骨術(shù)

在蔣勝波[8]等采用脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究中表明，脛骨高位截骨術(shù)可以改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)環(huán)境，糾正膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線，其優(yōu)良率為91.67%。

2.4 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，能提高患者的生存質(zhì)量，其關(guān)節(jié)成形術(shù)優(yōu)良率為91.78%[7]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，術(shù)后需長(zhǎng)期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并且有要進(jìn)行翻修術(shù)的可能，故此方法有效率高但接受度較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的治療方法低。該方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，僅適宜膝關(guān)節(jié)間隙顯著變窄嚴(yán)重影響生活及膝關(guān)節(jié)疼痛的重癥患者。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)目前主要的治療方法有以上幾種，玻璃酸鈉由于其臨床療效較好，鮮有如非甾體類抗炎藥、延緩關(guān)節(jié)病程藥及四環(huán)素類藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良副作用事件發(fā)生；玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療創(chuàng)傷較之小尖刀、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療方法小，并且其治療費(fèi)用適中，故關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎良好選擇。

3 玻璃酸鈉藥理機(jī)制

玻璃酸鈉是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基已糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖，它是關(guān)節(jié)滑液的主要成份及軟骨基質(zhì)的成分之一。玻璃酸鈉的主要藥理機(jī)制為：①玻璃酸鈉作為外源性玻璃酸鈉補(bǔ)充膝關(guān)節(jié)的內(nèi)源性玻璃酸鈉的不足，增強(qiáng)粘彈性及潤(rùn)滑作用[10]；②有效減少或抑制致炎因子的釋放，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[11]；③抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中析出，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘著性，潤(rùn)滑膝關(guān)節(jié)，改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；④形成負(fù)反饋，促進(jìn)機(jī)體自身內(nèi)源性玻璃酸鈉的生成。⑤在膝關(guān)節(jié)中由流動(dòng)性滑液轉(zhuǎn)化為彈性體，以此達(dá)到膝關(guān)節(jié)的緩沖作用；⑥玻璃酸鈉分子網(wǎng)保護(hù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛覺感受器以此緩解疼痛；⑦可靠的生物相容性，在體內(nèi)完成生物代謝，無(wú)毒，無(wú)趨化作用，安全性好。

關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎通過以上作用機(jī)理起效，臨床療效好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，故為較大部分的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者所接受。

4 玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察

透明質(zhì)酸鈉又稱為玻璃酸鈉，是由葡糖醛酸和N-乙酰葡萄糖所組成的直鏈高分子物質(zhì)[12]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效較好，王智興等人[13]在針對(duì)20例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)滑液的研究中，發(fā)現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的含量較健康人而言明顯減少，表明透明質(zhì)酸鈉與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病程進(jìn)展息息相關(guān)。Kawasaki 等[14]采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的方法治療120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，進(jìn)行了為期24周臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此方法可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)改善關(guān)節(jié)功能。蘇麗芳等[15]在關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察中認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，能夠?yàn)橄リP(guān)節(jié)提供一定量的內(nèi)源性玻璃酸鈉，因此可提高關(guān)節(jié)液的潤(rùn)滑功能，增強(qiáng)其粘彈性，從而保護(hù)及修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，有效改善膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。張家富等[16]在臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察中認(rèn)為，玻璃酸鈉可影響軟骨基質(zhì)，防止蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中析出，增強(qiáng)軟骨基質(zhì)，提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，因此能有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

劉劍芬[17]等人在膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察中，表明玻璃酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)具有保護(hù)功能，能夠有效的減少膝關(guān)節(jié)不良應(yīng)力傷害的同時(shí)，還能通過覆蓋痛覺感受器來(lái)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，降低滑膜通透性以減少關(guān)節(jié)腔積液所導(dǎo)致地腫脹情況等。曾開平[18]對(duì)31例關(guān)節(jié)疾病骨性關(guān)節(jié)炎的患者行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,并進(jìn)行為期4周的臨床療效觀察，研究表明4周后患者自覺癥狀改善率為83.3%,膝關(guān)節(jié)炎全面改善率80.0%。陳焱等人[19]針對(duì)不同分期的骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的臨床療效觀察，各臨床分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總體臨床治療有效率為67.8%.熊東林[20]在玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射緩解骨性關(guān)節(jié)炎的研究中，表明玻璃酸鈉對(duì)于早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，副作用小且療效確切，建議患者足量及規(guī)則進(jìn)行治療。楊升文[11]在臨床藥物應(yīng)用中認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎較為理想的方法，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)已發(fā)生畸形、僵硬的重度關(guān)節(jié)炎的患者療效不明顯，仍需髕骨關(guān)節(jié)置換或全膝置換術(shù)。

5 總結(jié)

綜上所述，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉能有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病程，是目前治療骨性關(guān)節(jié)炎療效確切、醫(yī)療費(fèi)用較為適中、創(chuàng)傷及不良反應(yīng)小被患者較為接受的一種治療輕、中度膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法。但重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效卻不盡人意，玻璃酸鈉聯(lián)合其他方法治療是否可以提高重度骨性關(guān)節(jié)炎療效，并且聯(lián)合使用后是否會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步研究。

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