袁 賓 商中華

山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)院普外科，山西太原 030001

膽囊結石是世界范圍的常見病，我國也不例外，其發(fā)病率隨年齡增長而增高。在自然人群中，膽囊結石的發(fā)病率達10%左右，同時約有10%～20%的膽囊結石病人合并膽總管結石[1-2]。膽總管結石一般平時無癥狀，當結石造成膽總管梗阻時，臨床表現(xiàn)以劇烈腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等為主，當癥狀進一步發(fā)展時，少數(shù)患者還有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，這些表現(xiàn)會威脅患者的生命安全[3]。膽囊結石合并膽總管結石的傳統(tǒng)方法是開腹切除膽囊的同時行膽總管切開取石、T 管引流術，對患者造成的創(chuàng)傷大、術后恢復較慢；而今，腹腔鏡技術日益成熟，纖維膽道鏡的廣泛使用，“兩鏡”的有機組合已成為治療膽總管結石十分有效的微創(chuàng)治療方法。利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石的方法，不僅手術創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，并且能夠對患者的結石大小、形狀、顏色進行區(qū)分，在臨床手術操作中具有安全性與便捷性?，F(xiàn)就雙鏡聯(lián)合治療膽總管結石的療效進行綜合性敘述。在將雙鏡聯(lián)合治療結石的優(yōu)點進行概括的同時，也為醫(yī)生臨床治療提供理論基礎。

膽囊結石并膽總管結石是臨床上多發(fā)的急腹癥之一，傳統(tǒng)療法是開腹手術膽囊切除結合膽總管切開取石術并進行T 管引流對患者進行治療。但開腹手術對于高齡患者或合并有其它如心肺功能較差等較嚴重并發(fā)癥患者存在較高的手術風險，且手術切口較大患者術后恢復慢造成住院時間長。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術（LCBDE）是隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）成熟后，逐步發(fā)展起來的一種新術式。國外于1991年由Philip 首先報告完成了腹腔鏡膽總管探查[4]，我國于1993年由張詩誠等在臨床上實施應用并對該術式進行了報道[5]。多項結果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的療效優(yōu)于開腹手術。陳駿[6]等在有關研究中共選取257例患者進行隨機對照試驗，兩組患者在接受手術治療后未出現(xiàn)結石殘余；術后均進行6個月～5年的隨訪，結果顯示均未出現(xiàn)膽總管結石復發(fā)，兩組患者的臨床療效相差不大。黃康澤[7]等在研究中采取類似方法進行對比研究，結果顯示兩組患者中均有1例在術后膽總管造影中顯示有結石殘留，經(jīng)二次膽道鏡手術后順利取出。

此外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療后，患者的術后恢復情況較開腹手術也有明顯提高。劉卓民[8]在相關研究中，對75例膽囊結石病膽總管結石患者進行隨機對照試驗，觀察組在接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療后，其術中出血量為（35.2±6.3）mL，胃腸道功能恢復時間為（3.5±1.2）d，較行開腹手術組患者均有明顯下降，各項指標的組間比較結果均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。林楓[9]等的研究結果顯示，研究組患者在接受雙鏡聯(lián)合手術后，術后拔除腹腔引流管時間（10.4±2.7） d，住院天數(shù)（15.2±3.1） d；而接受開腹手術治療的對照組，患者的術后拔除腹腔引流管時間（17.6±3.5）d，住院天數(shù)（21.6±3.7）d。由上述可知，研究組患者的術后拔除腹腔引流管時間及住院天數(shù)均明顯低于對照組，表明研究組患者的術后恢復情況優(yōu)于對照組，與上述結論具有一致性。且雙鏡聯(lián)合手術組患者中出現(xiàn)切口感染、術后膽瘺等并發(fā)癥的比例為8.2%（4/49），而開腹手術組的并發(fā)癥率為 46.5%（20/43），顯示聯(lián)合組患者的臨床療效優(yōu)于開腹組。

多數(shù)研究及文獻表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療由于其具有微創(chuàng)手術的特點，手術時間普遍低于開腹手術。但也有部分學者認為雙鏡聯(lián)合手術的時間較開腹手術更長[10]。林楓等的結果中，研究組患者的手術時間 （124.5±20.4）min， 較開腹手術組的（107.4±19.7）min 有明顯上升，與一般結論存在差異[9]。推測不同研究在手術時間上產(chǎn)生差異的原因為：施術者的熟練程度會影響手術時間，手術操作越熟練，時間越短；且患者間的個體差異也會影響手術時間。在后期研究中，可選取手術經(jīng)驗類似的施術者和身體素質、無既往腹部手術史、病情嚴重程度相仿的患者，再次進行對照試驗，以期得出更具科學性的結論。

隨著經(jīng)驗的積累和技術的成熟，腹腔鏡膽總管切開取石術的適應證范圍在不斷擴大，目前基本與開腹手術相同，包括：（1）原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石。（2）原發(fā)性肝內外膽管結石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需作膽管成形或內引流者。（3）膽管結石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者。有多次上腹部或膽道手術史的病人已不再是LCBDE 禁忌證[11]。但是手術難度大，風險高，中轉開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率高，還是應慎重選擇。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽總管結石屬微創(chuàng)手術方法，故其具有微創(chuàng)手術的創(chuàng)傷小、術后愈合時間短、手術瘢痕不明顯、手術安全性高等優(yōu)勢，但該手術仍存在一定的局限性[12]。有學者的研究結果中顯示，部分膽囊結石合并膽總管結石患者在進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術治療時，往往會在手術過程中由于多種原因而轉開腹手術。如對于膽囊管與肝總管交界處有解剖變異者，結石位于肝內膽管處合并肝內外膽管狹窄、膽道鏡取石困難需作膽管成形術或肝葉切除術者，故在手術中應及時轉開腹手術[13]。

綜上所述，從整體層面來講，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效明顯優(yōu)于開腹手術，且接受雙鏡聯(lián)合手術的患者術后恢復效果更佳。并且LCBDE 由于適應證廣泛，膽囊結石、膽總管結石可同時獲得治療，目前在國內外已廣泛開展，療效令人滿意，有望成為治療膽囊結石并發(fā)膽總管結石的首選治療方法。

[1]熊鄧飛，熊剛強，何劍豐，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石148例分析[J].中國內鏡雜志.2012,18(2):206-207.

[2]Sahoo M R,Kumar A T,Patnaik A.Randomised study on single stage laparo-endoscopic rendezvous(intra-operative ERCP)procedure versus two stage approach(Pre-operative ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy)for the management of cholelithiasis with choledocholithiasis[J].J Minim Access Surg.2014,10(3):139-143.

[3]陳武強，王京立，楊敖霖，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的臨床分析[J].中國普通外科雜志，2010，19(2)：120-123.

[4]Philip EH.New techniques for the treatment of common bileduct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Problems in General Surg,1991,118(1):38-40.

[5]張詩誠，杜淵.腹腔鏡膽總管探查43例報告[J].中華外科雜志，1993，31（7）:404-406.

[6]陳駿,居來提,于亮,等.腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術與開腹手術臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(7):545-547

[7]黃康澤，姚勇，全勇，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石與開腹手術的臨床對比研究[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2012(6):421-424.

[8]劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較[J].當代醫(yī)學.2012,18(18):18-19.

[9]林楓，李林立，葉啟文，等.膽囊、膽總管結石二鏡聯(lián)合手術與開腹手術圍手術期對比[J].肝膽胰外科雜志.2013,25(3):239-240.

[10]Liu J G,Wang Y J,Shu G M,et al.Laparoscopic versus endoscopic management of choledocholithiasis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy:a meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2014,24(5):287-294.

[11]刁守志，付強.腹腔鏡下再次膽總管切開取石術的臨床應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（11）：987-988.

[12]Sgourakis G,Lanitis S,Karaliotas C,et al.Laparoscopic versus endoscopic primary management of choledocholithiasis.A retrospective case-control study[J].Chirurg.2012,83(10):897-903.

[13]Tanaka T,Haraguchi M,Tokai H,et al.Endoscopic sphincterotomy using the rendezvous technique for choledocholithiasisduring laparoscopic cholecystectomy:A Case Report[J].Case Rep Gastroenterol.2014,8(2):245-250.