謝小均 李 新

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州 646000

腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是治療終末期腎功能衰竭的主要方法之一，近年來(lái)逐漸被廣泛使用。全世界有超過(guò)115 000的患者正在接受PD 治療[1]；在我國(guó)隨著人們對(duì)其相關(guān)知識(shí)的了解、專業(yè)技術(shù)的提高及政府醫(yī)療的支持，在過(guò)去的6年里,國(guó)內(nèi)使用PD 治療的患者增加了6 倍[2]。然而，PD 不同環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥,導(dǎo)致患者不得不因此短暫或長(zhǎng)期終止PD 治療。該研究通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)PD 合并氣腹的產(chǎn)生原因及診斷進(jìn)行闡述，深入提高人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，以期患者得到及時(shí)正確診斷，選擇治療方案，改善生活質(zhì)量。

1 氣腹產(chǎn)生原因

1.1 正常人群氣腹產(chǎn)生的原因

腹部或胸部直立位X 線平片發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體被稱為氣腹。正常人群中，患者出現(xiàn)氣腹時(shí)常提示腹內(nèi)臟器穿孔。85%-90%的氣腹病人是由于腹內(nèi)臟器穿孔引起[4],約有4%～15%的病人并非由臟器穿孔引起[5]。

1.2 腹膜透析患者氣腹產(chǎn)生的原因

PD 成功的前提條件是通過(guò)置管術(shù)建立能長(zhǎng)期使用的PD 通路[3]，但是透析管給氣體及微生物進(jìn)入腹腔提供了通道。相對(duì)于正常人群，根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查如何判斷PD 患者是否合并單純性腹膜炎、腹腔臟器穿孔等，有一定的特殊性及難度。

2 腹膜透析患者氣腹的發(fā)生率

在PD 病人中,氣腹發(fā)生率約為11%～34%[6-7]。在PD 開展早期，氣腹在PD 病人中很常見，氣腹的存在也并不意味著臟器穿孔，并認(rèn)為大部分氣腹都是由于更換透析液等錯(cuò)誤操作引起的良性病變，不需要手術(shù)治療。Lampainen、Suresh 等[6-7]認(rèn)為大量氣腹合并腹膜炎提示腹腔臟器穿孔，特別是直立位X 線片游離氣體超過(guò)5 mm，除非有明確的其它原因。但無(wú)確切原因的無(wú)癥狀氣腹發(fā)生率約為10.9%～12.1%。Kiefer 等[8]則認(rèn)為氣腹的多少與腹膜炎及是否臟器穿孔不相關(guān)。近年來(lái)隨著透析患者教育的提高與連接管技術(shù)的不斷改進(jìn)，在正常的腹腔液體交換中不應(yīng)該有氣體進(jìn)入腹腔[9]，其發(fā)生率已經(jīng)越來(lái)越小，甚至不到4%[7-8，10]。PD 氣腹病人的發(fā)生率與臨床意義正在越來(lái)越受到重視。腹膜透析氣腹的診斷

3.1 臨床診斷思路

PD 病人腹膜炎合并腹腔積氣時(shí)空腔臟器穿孔的發(fā)生率為20%～100%[7,10],應(yīng)引起高度重視，急診剖腹探查應(yīng)該是更合理的治療策略。臟器穿孔好發(fā)于結(jié)腸、小腸及膽囊等，如果發(fā)生臟器穿孔，腸道內(nèi)容可能經(jīng)穿孔流入腹腔，即使沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腹水中的腸內(nèi)容物，如糞便及食物殘?jiān)?，也不能排除腸道穿孔，因?yàn)椴∪擞捎谔弁?、腹脹等因素可能整晚未進(jìn)食任何食物。此外，由于PD導(dǎo)致的腹水稀釋，腹膜炎典型的腹部體征，如腹部壓痛，腹肌緊張、板狀腹等可能并不明顯。當(dāng)PD 合并空腔臟器穿孔時(shí)，很難與PD 合并腹膜炎相鑒別，兩者可以有相似的臨床表現(xiàn)，氣腹征也可有可無(wú)。曾有報(bào)道指出，在PD 病人合并腹膜炎及空腔臟器穿孔時(shí)，較單純PD 合并腹膜炎，氣腹的發(fā)生率要更高[11],但是腹腔氣體的多少并不是一個(gè)可信的診斷依據(jù)[8]。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

腹水病原學(xué)檢查是明確診斷的重要手段，在腹膜炎病因未明時(shí)首先很容易看到的是腹水的性狀[12]。有研究提示混合性格蘭染色陰性或厭氧性細(xì)菌感染提示臟器穿孔引起的腹腔感染可能性大，特別是下消化道，如回腸及結(jié)腸穿孔[13]。而單一微生物，特別是凝固酶陰性葡萄球菌通常認(rèn)為僅存在單純感染性腹膜炎[13]。

3.3 影像學(xué)檢查

各種現(xiàn)代影像學(xué)檢查給腹膜透析氣腹的診斷帶來(lái)了方便，口服造影劑后行腹部CT 可以發(fā)現(xiàn)是否有造影劑滲漏入腹腔，從而可以確定氣腹的產(chǎn)生與胃腸道穿孔[12]。經(jīng)鼻胃管注入空氣后再行直立位腹部X 線檢查，兩次影像對(duì)比可以從氣體是否有增多來(lái)判斷胃穿孔的存在[11]。內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)氣腹的產(chǎn)生有無(wú)胃腸道潰瘍、穿孔等相關(guān)證據(jù)，取特殊的特倫伯倫特臥位經(jīng)透析管行氣體抽吸，如癥狀減輕，復(fù)查腹部X 線片見氣體減少，很大程度上排除了胃，十二指腸穿孔，可以考慮繼續(xù)行保守治療。

小結(jié)：PD 合并腹膜炎癥狀的病人應(yīng)綜合分析臨床癥狀及積極采取輔助檢查仔細(xì)評(píng)估，不能盲目保守治療，對(duì)于一些合并高危因素、高風(fēng)險(xiǎn)的病人，也不能盲目手術(shù)。

[1]孫云珍.腹膜透析患者腹腔感染的原因分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2004(5):555-556

[2]何建靜,廖蘊(yùn)華.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病因與治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述 ISTIC,2009,15(1)：116-117.DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2009.01.040.

[3]陳燕,談?wù)袢A,鄭照正,等.改良腹腔鏡引導(dǎo)下腹膜透析管置入術(shù)的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 ISTIC PKU,2012,28(15)：2582-2584.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2012.15.044.

[4]王建東,陳友岱,鄧?yán)?等.自發(fā)性氣腹3例診治體會(huì)[J].西部醫(yī)學(xué),2010(6):1174-1174.

[5]劉吉盛,吳國(guó)剛.非外科性氣腹的原因和診治[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(6)：662-663.

[6]Lampainen E,Khanna R,Schaefer R,et al.Is air under the diaphragm a significant finding in CAPD patients[J].ASAIO transactions/American Society for Artificial Internal Organs,1986,32(1):581-582.

[7]Suresh K R,Port F K.Air under the diaphragm in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)[J].Peritoneal Dialysis International,1989,9(4):309-311.

[8]Kiefer T,Schenk U,Weber J,et al.Incidence and significance of pneumoperitoneum in continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].American journal of kidney diseases,1993,22(1):30-35.

[9]朱江帆,張愛平,丁堯海,等.腹腔鏡引導(dǎo)下腹膜透析管置放術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(1):16-18.

[10]王芳,蔣云生,凌光輝.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診治的臨床決策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2009,(7)：44-46.

[11]牛紅心,湯珣,周偉東,等.頻發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征和危險(xiǎn)因素探討[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010(4):855-858.

[12]朱偉平,林琳,劉耿容.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的影響因素分析[J].臨床腎臟病雜志,2011,11(10)：472-473.DOI:10.3969/j.issn.1671-2390.2011.10.015.

[13]唐碧雯,方煒,嚴(yán)豪,等.371例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的預(yù)后分析[J].中華腎臟病雜志,2013,29(11)：808-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2013.11.003.