王鵬程++++++李林

[摘要] 目的 探討曲馬多聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉用于無(wú)痛分娩的效果及對(duì)產(chǎn)程的影響。方法 回顧該院2011年6—7月收治的750例曲馬多聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉行無(wú)痛分娩的病例材料，對(duì)照組隨機(jī)選取同一時(shí)期未行無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦50例，比較組中產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、疼痛程度及產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 無(wú)痛分娩組剖宮產(chǎn)率6%低于對(duì)照組28%； 疼痛方面，分娩過(guò)程中分娩鎮(zhèn)痛組疼痛評(píng)分（2.5±0.4）分明顯輕于對(duì)照組（7.5±0.7）分， 但縫合會(huì)陰切口時(shí)2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)產(chǎn)程影響方面， 活躍期分娩鎮(zhèn)痛組時(shí)間（146±20） min短于對(duì)照組（247±25） min， 而第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛組時(shí)間（80±16）min長(zhǎng)于對(duì)照組（53±18）min。 結(jié)論 曲馬多聯(lián)合羅哌卡因行連續(xù)硬膜外麻醉無(wú)痛分娩效果更加安全。

[關(guān)鍵詞] 曲馬多；羅哌卡因；連續(xù)硬膜外麻醉；無(wú)痛分娩

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0012-02

Clinical Analysis of Tramadol Combined with Ropivacaine for Labor Analgesia

WANG Pengcheng LI Lin

Department of Anesthesiology， Zhumadian Central Hospital， Zhumadian， Henan Province， 463000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia on painless labor and the duration of labor. Methods The data of 50 cases underwent painless labor with tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia in 2011 from June to July were reviewed. And 50 cases did not undergo painless labor during the same period were selected as the control group. The rate of cesarean section， level of pain and duration of labor were compared between the two groups. Results The rate of cesarean section of the painless labor group was 6%， lower than 28% of the control group； the pain score during labor in the labor analgesia group was （2.5±0.4） points， much lower than （7.5±0.7） points of the control group， but the difference in pain score between the two groups was not significant when suturing the perineal incision. The duration of active stage of the labor analgesia group was （146±20）min， shorter than （247±25）min of the control group， while the duration of the second stage of labor of the labor analgesia group was （80±16）min， longer than （53±18）min of the control group. Conclusion Tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia is safe and effective for painless labor.

[Key words] Tramadol； Ropivacaine； Continuous epidural anesthesia； Painless labor

分娩鎮(zhèn)痛起源于國(guó)外，至今有100余年的歷史，目前它在國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用很普遍了，美國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率>85%，英國(guó)>90%[1] 。我國(guó)很多醫(yī)院也開(kāi)展孕產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛，但如何更加有效的分娩鎮(zhèn)痛從而減輕孕產(chǎn)婦痛苦， 對(duì)該研究提出了更高的要求。該院選取2011年6—7月患者開(kāi)展曲馬多聯(lián)合羅哌卡因行連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，取得明顯效果，同時(shí)積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取100例女性患者，年齡18～30歲，無(wú)剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，無(wú)硬膜外麻醉禁忌癥，足月初產(chǎn)。隨機(jī)選取50例未行曲馬多聯(lián)合鹽酸羅哌卡因連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，另50例行前者方法作為觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 配藥方法將鹽酸羅哌卡因（耐樂(lè)品H20020249）100 mg與曲馬多（H20041053）200 mg以生理鹽水稀釋至100 mL。產(chǎn)婦宮口開(kāi)到2～3 cm 時(shí)， 產(chǎn)婦取左側(cè)臥位于L2～L3間隙穿刺至硬膜外腔， 后在硬膜外腔向頭側(cè)置管4～5 cm。首次負(fù)荷量推入混合液12 mL，后將硬膜外導(dǎo)管與PCA 泵相銜接，以10 mL/h的藥量給藥。為保證產(chǎn)婦的安全，在由產(chǎn)婦自控追加藥物時(shí)必須以1次/10 min的要求自控追加藥物。PCA 泵在宮口開(kāi)全時(shí)關(guān)閉。對(duì)照組的患者不進(jìn)行此過(guò)程。

1.2.2 疼痛等級(jí)評(píng)分 根據(jù)視覺(jué)模擬標(biāo)尺法（ VAS）評(píng)分由患者評(píng)判并給出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，0～10分依次表示無(wú)痛到最痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，各計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道分娩與剖宮產(chǎn)率對(duì)比

χ2檢驗(yàn)，P<0.01， 兩組間剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 陰道分娩與與剖宮產(chǎn)率對(duì)比[n（%）]

2.2 鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比

分娩時(shí)無(wú)痛分娩組疼痛較輕，P <0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 但在縫合傷口時(shí)兩組孕產(chǎn)婦均有中等程度疼痛，故差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩鎮(zhèn)痛效果對(duì)比（x±s）

2.3 產(chǎn)程比較

無(wú)痛分娩組第二產(chǎn)程較長(zhǎng)，且活躍期較短， 與對(duì)照組比較P <0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)程影響分析比較（x±s）

3 討論

眾所周知，疼痛作為第五生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)。如何降低產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的疼痛發(fā)生率，同時(shí)減少不同藥物的不良反應(yīng)，一直是臨床醫(yī)生特別是麻醉醫(yī)生所關(guān)注的焦點(diǎn)。有效的分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)有[2]：降低疼痛引起的相關(guān)并發(fā)癥，例如血壓升高、心率增快引起的心腦血管意外，患者不僅可以早期下床活動(dòng)，減少深靜脈血栓的形成，還能促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)；同時(shí)減輕由疼痛帶來(lái)的不良情緒反應(yīng)，有利于提高患者睡眠質(zhì)量；提高了產(chǎn)婦生活質(zhì)量，還加快了患者產(chǎn)后恢復(fù)。

曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，主要用作鎮(zhèn)痛藥，可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛。作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)[3]。有研究表明，曲馬多對(duì)去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)的作用以及減輕痛感的作用，可以減輕抑郁癥和焦慮癥[4]。鹽酸羅哌卡因是一種麻醉和止痛作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的新型酰胺類局部麻醉藥物[5]。其次，鹽酸羅哌卡因在藥理學(xué)方面還具有臟毒性低微，感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯[6]，使外周血管收縮，不影響子宮收縮和主動(dòng)性腹肌運(yùn)動(dòng)的作用，并且對(duì)子宮胎盤(pán)的血流影響不明顯[7]。兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用， 可以在麻醉用量減少的情況下取得更可靠的鎮(zhèn)痛效果。而且還可以有效減輕產(chǎn)婦分娩中的疼痛，降低剖宮產(chǎn)率，還可以提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。無(wú)痛分娩組中的產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中無(wú)明顯疼痛， 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此同時(shí)該組資料也顯示無(wú)痛分娩組剖宮產(chǎn)率降低為6%，低于對(duì)照組的28%。對(duì)此進(jìn)行分析得出以下結(jié)論： 臨床中分娩過(guò)程中的疼痛使許多孕婦產(chǎn)生過(guò)分恐懼，并無(wú)法忍受，使其不得不選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，無(wú)痛分娩可有效消除產(chǎn)婦的緊張恐懼情緒。再次無(wú)痛分娩解除分娩疼痛的功能使孕婦從精神和身體兩方面更加堅(jiān)定了陰道自然分娩的決心；分娩疼痛使產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中大聲呼叫消耗了更多體力，無(wú)法得到充分休息，最終導(dǎo)致產(chǎn)力不足[8]。無(wú)痛分娩緩解孕婦緊張情緒有助于大腦皮層對(duì)皮層下中樞進(jìn)行調(diào)控，促進(jìn)子宮收縮協(xié)調(diào)，放松盆底肌肉， 幫助胎頭下降和宮口擴(kuò)張， 此時(shí)疼痛程度得到緩解， 產(chǎn)婦體力恢復(fù)， 能夠有效的在第二產(chǎn)程活躍期用力， 加快分娩過(guò)程[9]。但在切口縫合的時(shí)候， 兩組患者均會(huì)感覺(jué)中等程度疼痛，分娩鎮(zhèn)痛組疼痛評(píng)分（4.8±0.5）分，而對(duì)照組疼痛評(píng)分（4.7±0.4）分， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其可能原因：分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中無(wú)明顯疼痛， 隨著宮口開(kāi)全PCA泵關(guān)閉，進(jìn)行切口縫合時(shí)輕微的疼痛即難以忍受；而對(duì)照組在進(jìn)行分娩時(shí)痛苦程度較大， 所以對(duì)縫合切口時(shí)產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)相對(duì)較小。

許多學(xué)者報(bào)道無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)程有一定影響[10]。該組資料亦顯示曲馬多聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉行無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)程有影響， 主要表現(xiàn)在活躍期較短而第二產(chǎn)程較長(zhǎng)。行連續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩， 有利于松弛宮頸， 因而宮口擴(kuò)張較快， 需較短時(shí)間即可開(kāi)全， 造成活躍期較短[11]；另一方面，無(wú)痛分娩時(shí)常對(duì)宮縮有一定影響，雖可通過(guò)加用縮宮素來(lái)改善，但調(diào)整宮縮常需一些時(shí)間，故相對(duì)于宮口開(kāi)大較快，胎頭下降相對(duì)較慢， 因而進(jìn)入第二產(chǎn)程， 胎頭往往偏高，同時(shí)產(chǎn)婦疼痛不明顯，對(duì)宮縮不如平時(shí)敏感， 配合屏氣用力不如平時(shí)有效。這些因素可能是造成第二產(chǎn)程較長(zhǎng)的原因[12]。筆者在產(chǎn)程中密切注意子宮收縮情況，可根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛情況在宮縮變?nèi)鯐r(shí)短時(shí)適當(dāng)關(guān)閉PCA泵，若有必要在進(jìn)行靜滴縮宮素對(duì)其調(diào)整。在第二產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)關(guān)閉PCA泵，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，此時(shí)患者注意力在屏氣用力方面， 一般對(duì)宮縮痛不敏感， 關(guān)閉PCA泵可增強(qiáng)宮縮， 且易造成疼痛，但產(chǎn)婦能耐受。這些措拖有利減少對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響。

綜上所述，曲馬多聯(lián)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛 ， 效果確切， 不僅可以降低剖宮產(chǎn)率，還縮短第一產(chǎn)程活躍期，但同時(shí)存在延長(zhǎng)第二產(chǎn)程問(wèn)題。

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（收稿日期：2014-09-16）