趙春莉等

[摘要] 目的 探討連續(xù)性靜脈血濾（CVVH）在膿毒血癥相關(guān)心衰患者中的療效與安全性。方法 選取2010年3月—2013年3月該院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生膿毒血癥出現(xiàn)心衰的住院患者25例為研究組，所有患者均采用CVVH治療模式，觀察其血濾前后心功能及各項(xiàng)臨床指標(biāo)的變化，并與單純應(yīng)用藥物治療重癥感染致心衰患者16例（對(duì)照組）作對(duì)比。比較兩組患者治療前后心臟功能的變化。 結(jié)果 研究組患者病死率低于對(duì)照組，研究組患者經(jīng)持續(xù)靜脈血濾治療后心功能及感染癥狀等均明顯改善（P<0.05），而對(duì)照組則變化不明顯，甚至病情加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 CVVH能夠顯著改善膿毒癥相關(guān)性心衰患者心功能，療效確切，無明顯不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；心衰；血濾；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ

[中圖分類號(hào)] R655；R816.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（c）-0003-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of continuous venovenous hemofiltration（CVVH） therapy in the treatment of heart failure associated with sepsis. Methods Twenty-five hospitalized patients with sepsis complicated by heart failure in the ICU of our hospital from March 2010 to March 2013 were selected as the study group， and all of them were given CVVH treatment. The cardiac function and various clinical indexes of the study group before and after hemofiltration were observed. Sixteen patients with heart failure due to severe infection were selected as the control group and treated only by drugs. And the cardiac function before and after treatment was compared between the two groups. Results Compared with the control group， the patients in the study group had lower mortality. The cardiac function and symptoms of infection of the patients in the study group after CVVH treatment improved significantly（P<0.05）， while those of the patients in the control group did not change significantly， or even worse. The differences between the two groups were statistically significant. Conclusion CVVH can remarkably improve the heart function of patients with heart failure associated with sepsis， and the effect is exact without significant side effects.

[Key words] Sepsis； Heart failure； Hemofiltration； APACHE-II

膿毒癥是臨床常見的危重癥，常合并心臟功能抑制[1]，并可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。除了傳統(tǒng)的治療手段，應(yīng)用CVVH治療膿毒血癥相關(guān)心衰的療效逐漸獲得肯定，不僅具有可用于床旁治療的優(yōu)勢(shì)，而且能降低膿毒血癥患者的炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)及維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、控制病情進(jìn)展。該院2010年3月—2013年3月間應(yīng)用CVVH治療膿毒癥相關(guān)性心衰取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒血癥致心衰患者41例，心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2009 ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南執(zhí)行。所有患者均給予常規(guī)藥物治療，隨機(jī)分組，25例同時(shí)行CVVH（治療組），16例未行CVVH（對(duì)照組）。治療組男16例，女9例，年齡39～80歲，平均59.5歲。對(duì)照組男11例，女5例，年齡36～82歲，平均60.2歲。原發(fā)病重癥肺炎27例，重癥胰腺炎3例，膽道感染6例，泌尿系感染5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病及治療前APACHE-II評(píng)分[（19.01±2.8）分 vs （18.98±3.1）分]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

所有患者給予抗炎、增加心肌收縮力、利尿、擴(kuò)血管、抗凝、平穩(wěn)血糖、免疫調(diào)理等藥物治療。治療組25例在藥物治療基礎(chǔ)上加用CVVH治療，（采用德國(guó)費(fèi)森尤斯multifiltrate急性透析和體外血液治療機(jī)），血液通路建立均采用頸內(nèi)靜脈穿刺插入雙腔血液透析靜脈導(dǎo)管并留置。肝素鈉注射液抗凝（首劑15～25 U/kg，追加5～15 U/kg·h維持，下機(jī)前30 min停用），血流量80～200 mL/min，血濾時(shí)間24～36 h，超濾量每次1～3 L，血濾2～3次/周。治療時(shí)間平均24 h，連續(xù)治療2周，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率（HR）、呼吸（RR）、血?dú)夥治觯⊿PO2）、心功能指標(biāo)與治療前后相關(guān)血生化指標(biāo)，以判斷患者治療前后病情的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)及組間比較均使用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組死亡4例（4/25），對(duì)照組死亡4例（4/16）。治療前兩組的APACHE-II評(píng)分及心功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過CVVH治療1周后，兩組APACHE-II評(píng)分均有降低，治療組降低更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)治療后，兩組患者心率、呼吸、末梢血氧飽和度（SPO2）及心功能等物理檢查結(jié)果均改善明顯，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

膿毒癥是指由局部或者全身感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，隨著人類壽命的延長(zhǎng)、生命支持技術(shù)的進(jìn)步等，其發(fā)病率日趨增高。膿毒癥可致全身多臟器功能障礙，甚至膿毒性休克，死亡率較高[2]，其中心功能障礙是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常合并多臟器功能衰竭，具有很高的發(fā)病率及死亡率[3]。

腎臟替代治療能連續(xù)、緩慢、等滲地清除體內(nèi)水和溶質(zhì)，減輕或緩解全身性炎癥反應(yīng)，改善各臟器的功能。CVVH是腎臟替代治療中非常重要的一種方式。近年，陸續(xù)有關(guān)于CVVH在膿毒性休克患者中成功應(yīng)用的報(bào)道。持續(xù)靜脈血濾既能明顯減少膿毒性休克液體及血管活性藥物的用量，清除患者液體負(fù)荷、改善心臟功能。其治療膿毒癥相關(guān)心衰，就是在不造成容量缺失、電解質(zhì)紊亂的情況下，清除血液中的各種炎癥介質(zhì)，重建失代償性心力衰竭患者正常的液體容量，阻斷房室重構(gòu)的病理過程，有效減低患者的死亡率。

該組研究中，經(jīng)過持續(xù)靜脈血濾，患者的心率、呼吸得到明顯改善，心臟超聲及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，進(jìn)一步證實(shí)了CVVH治療膿毒癥相關(guān)性心衰的優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組死亡4例，對(duì)照組死亡4例，分別為16%與25.0%，均高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率[4-5]。分析原因，多例患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心衰現(xiàn)象，并出現(xiàn)多臟器功能衰竭，病情進(jìn)展迅速，療效差。目前，血液濾過在最終改善難治性心力衰竭預(yù)后方面是否具有優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在出現(xiàn)嚴(yán)重難治性腎臟功能衰竭后行CVVH治療，如果采用高流量濾過，可進(jìn)一步加重心功能的衰竭，造成心腎血流動(dòng)力學(xué)的惡性循環(huán)[7]。

因此，改善血流動(dòng)力學(xué)就成為膿毒性休克救治成功的關(guān)鍵之一[8]。該研究中，實(shí)驗(yàn)組2例死亡患者具有肺源性心臟病病史，心功能儲(chǔ)備差，雖經(jīng)CVVH治療但仍未取得滿意療效，提示心臟基礎(chǔ)情況仍是決定血濾后轉(zhuǎn)歸的重要預(yù)后指標(biāo)[9]。與文獻(xiàn)報(bào)道治療前患者的疾病嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的重要因素基本一致[10]。雖然該研究對(duì)象大多是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒血癥患者，APACHE-II評(píng)分在治療前異常增高，但CVVH治療后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，沒有因CVVH出現(xiàn)心臟功能急劇降低的現(xiàn)象，并且顯著改善患者心率，表明CVVH治療膿毒癥所致心衰具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，其安全性也得到了進(jìn)一步證實(shí)，這與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的一致。由于CVP在嚴(yán)重膿毒癥患者病理?xiàng)l件下不適合作為有效血容量評(píng)估的指標(biāo)[12]，因此該研究未將這一項(xiàng)目作為重要的研究指標(biāo)。

該研究?jī)H是一個(gè)單中心的回顧性研究，由于膿毒血癥患者往往伴隨其它各種合并癥，難以進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究，有一定的局限性。從該組病人的治療過程觀察，在應(yīng)用藥物治療的基礎(chǔ)上，持續(xù)靜脈血濾能在短期內(nèi)顯著改善膿毒癥性心衰患者的臨床癥狀，是很好的輔助治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Anthony Flynn，Bhalaghuru Chokkalingam Mani， Paul J. Sepsis-induced cardiomyopathy： a review of pathophysiologic mechanisms[J].Heart Failure Reviews，2010，15（6）：605-611.

[2] Levy MM，Dellinger RP，Townsend SR，et al.The Surviving Sepsis Campaign：results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Intensive Care Med，2010，36（2）：222-231.

[3] Vincent JL，Atalan HK.Epidemiology of severe sepsis in the intensive care unit[J].Br J Hosp Med，2008，69（8）：442-443.

[4] 任宏生，蔣進(jìn)皎，楚玉峰，等.高容量血液濾過對(duì)感染性休克患者血管外肺水和肺泡-動(dòng)脈間氧交換影響的研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014， 26（9），609-614.

[5] Raghunathan K1，Shaw A，Nathanson B，et al.Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis[J].Crit Care Med，2014，42（7）： 1585-91.

[6] Bart BA，Goldsmith SR，Lee KL，et al.Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome[J].N Engl J Med，2012，367（24）：2296-304.

[7] Stein A，De Souza LV，Belettini CR，et al.Fluid overload and changes in serum creatinine after cardiac surgery： predictors of mortality and longer intensive care stay.A prospective cohort study[J].Crit Care，2012，16（3）：99.

[8] 梁宇，孫立東，趙子瑜，等.大劑量參附注射液治療膿毒性休克的臨床療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（2）：109-110.

[9] 李杏，毛慧娟，俞香寶，等.連續(xù)性血液濾過治療心腎綜合征患者預(yù)后因素分析[J].中國(guó)血液凈化，2013（12），665-670.

[10] 崔嶸，陳齊國(guó).連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（34）：28-30.

[11] Giglioli C，Landi D，Cecchi E，et al.Effects of ULTRAfiltration vs.DIureticS on clinical， biohumoral and haemodynamic variables in patients with decompensated heart failure： the ULTRADISCO study[J].Eur J Heart Fail，2011（13）：337-346.

[12] 王助衡，張靜，李玉偉，等.嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇中全心舒張期末容積指數(shù)與中心靜脈壓的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013， 20（4）：248-249.

（收稿日期：2014-10-28）