吳忠艷 李紅梅 和愛英

關鍵詞：ICU患者；中西醫(yī)結合治療；失禁相關性皮炎：護理中圖分類號：R275

文獻標志碼：B

文章編號：1007-2349（2015）03-0094-02

失禁是ICU患者常存在的護理問題，患有失禁相關性皮炎的皮膚異常脆弱，疾病本身和治療的原因（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、制動），外來的壓力、剪切力或摩擦力等，不但會增加患者發(fā)生壓瘡、導管相關尿路感染等并發(fā)癥的風險，且會延長患者的住院時間和增加家庭、社區(qū)護理的負擔。在積極做好病因處理和全身治療、營養(yǎng)支持的前提下，正確地評估IAD的發(fā)生風險和嚴重程度，系統(tǒng)合理地進行護理，可以有效減少IAD的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。本科收集2011年10月-2014年10月83例ICU并發(fā)失禁相關性皮炎患者的護理，取的滿意的護理效果，總結如下。1 失禁后ICU患者易發(fā)生失禁相關性皮炎的原因分析1.1

ICU患者疾病本身和治療（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、制動）的原因，患者的移動力，皮膚與床單或衣服的摩擦力，清潔肛周時用力過度損傷皮膚。1.2小便失禁皮膚是弱酸性，此時皮膚抵御外界侵蝕的能力以及彈性、光澤、水份等，都處于最佳狀態(tài)。小便失禁時尿液中95%以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個潮濕的環(huán)境之中，尿液中的尿素氨等物質(zhì)改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個不適宜的堿性環(huán)境中。1.3大便失禁或每天大便次數(shù)多 ICU患者因腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇不當，患者不耐受；鼻飼時營養(yǎng)液或水的溫度低，刺激胃腸道；抗生素的使用，使腸道菌群紊亂；發(fā)病后的應激反應等導致大便失禁或每天大便次數(shù)多，糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護作用；成形的糞便對皮膚的損害較小，因為它的PH值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，患者患皮炎的概率增高。1.4組織耐受力 通過對83例患者的觀察，組織耐受力和患者的年齡、營養(yǎng)狀況、體溫、血運循環(huán)息息相關。1.5繼發(fā)性的真菌感染 ICU患者住院時間長，營養(yǎng)缺乏、感染、長時間使用抗生素等，易并發(fā)各種腸道菌群紊亂，真菌（如假絲酵母菌）感染致腹瀉。2護理

有目的、有計劃、有步驟地采取一系列的護理防護措施，完善健康宣教，可達到預防和治療并發(fā)癥的目的。IAD預防的重點就是讓刺激性的尿液和糞便遠離皮膚，同時可以使用皮膚保護劑來幫助預防。2.1評估2.1.1局部風險評估護理人員及時發(fā)現(xiàn)和解除排泄物對皮膚的刺激，關注患者的排泄狀況，失禁發(fā)生的頻率，必要時提醒醫(yī)生調(diào)整治療方式，關注各種增加腹瀉風險的相關因素，如低蛋白、抗生素的使用等，我們科采用會陰評估量表[1]，從4個方面評估發(fā)生的風險：刺激的類型和強度、皮膚暴露于刺激的時間、會陰部皮膚情況、增加腹瀉風險的相關因素，24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎。2.1.2局部嚴重程度評估通過視診和觸診評估失禁性皮炎病變部位、發(fā)紅、皮膚破損、皮疹4個維度構成[2]。2.2根據(jù)評估結果采取基礎護理和專科護理2.2.1 護理人員要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 接觸患者前后必須洗凈雙手，防止交叉感染；及時發(fā)現(xiàn)和解除排泄物對皮膚的刺激：如及時更換污染的尿不濕、床單，將棉質(zhì)的床單及軟尿布墊于像膠單上，潮濕后及時更換，室溫不宜過高，增加患者的舒適度，否則會使癢感增加，避免濕熱環(huán)境，病室內(nèi)定時開窗通風，定時消毒保持空氣新鮮，保持室溫在22～ 24℃，濕度50%—60%等，保持皮膚清潔、干燥，減少皮膚暴露于刺激物的時間。2.2.2 沖洗移除臟物時采用一次性軟布或一次性濕紙巾，不要用力的去摩擦皮膚.頻繁的清洗和擦拭皮膚會增加皮膚的損傷，沖洗皮膚的時候動作要輕柔，用一次性會陰沖洗用棉簽.0. 05%的碘伏液或溫開水沖洗或輕拍式清潔會陰及創(chuàng)面，水溫32℃～36℃，既經(jīng)濟、又實惠。失禁患者不建議使用肥皂來清潔會陰皮膚，肥皂對于皮膚的清潔作用依賴于其含有的堿基和酸式鹽，破壞了皮膚正常的酸性屏障。2.2.3保濕根據(jù)評估選擇保濕潤膚劑，本科常用的保濕潤膚劑有完美的蘆薈膠、青刺果植物油、甘油、凡士林、礦物油、二甲硅油等。保濕是為了修復和增強皮膚的保濕屏障，以保持和增加皮膚的含水量，減少經(jīng)表皮的失水率，并修復脂質(zhì)包膜，以吸收和重新分配水分。對于失禁的患者，相較于吸濕劑，潤膚劑更適合于過度濕化的皮膚[3]。因為IAD的時候皮膚并不需要過多的水分。2.2.4保護皮膚保護劑的使用是為了保護皮膚角質(zhì)層不受到刺激性液體的侵蝕；防止尿液和糞便中含有水及刺激物的浸泡和損傷，維持皮膚正常的屏障功能。常用的皮膚保護劑有無菌凡士林紗塊、二甲硅油基質(zhì)、氧化鋅軟膏。肛周外涂藥物法是肛周皮膚損傷護理中普遍采用的護理方法，外涂的藥物主要包括油膏、中藥（黃芩油膏）+鞣酸軟膏、創(chuàng)口保護膜等。錢惠玉等[4]應用3M傷口保護膜聯(lián)合造口護膚粉治療失禁性皮炎，結果顯示這種方法不僅提高皮炎治療效果，而且在預防失禁性皮炎的復發(fā)方面同樣具有較好的效果。本科采用后經(jīng)臨床觀察，對于稀便次數(shù)少的患者效果好。2.2.5引流裝置對于糞便稀薄的患者，采用6.5的氣管插管導管插入肛門3—5 cm（氣囊注入5—8 mL空氣，以防脫管）或肛管用于大便失禁的患者，可有效減少肛周皮膚的損傷，減輕失禁相關性皮炎的癥狀，由此可能增加患者發(fā)生導管相關性感染的風險，并可能引起患者直腸黏膜的出血、壞死、穿孔及肛門括約肌的損傷，護理時更要用心，輔助器具的選擇應根據(jù)患者的具體情況選擇性使用，使用過程中需密切觀察患者可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。2.2.6皮膚破損創(chuàng)面處理根據(jù)評估創(chuàng)面情況后，使川生理鹽水沖洗清潔后，粘貼保赫曼現(xiàn)代濕性傷口敷料（德濕可、德濕膚、德濕舒等）促進愈合，皮膚破損創(chuàng)面內(nèi)層敷料+外層敷料促進愈合：內(nèi)層敷料可選擇藻酸鈣或親水性纖維敷料，外層敷料可選超薄型水膠體敷料或超薄型泡沫敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料，同時保持皮膚干爽和避免滲漏，避免尿液或大便的再次刺激。2.2.7促進創(chuàng)面生長以上產(chǎn)品能減輕護理工作量，操作簡單，效果滿意，并可縮短肛周皮膚護理時間，值得臨床推廣應用。對經(jīng)濟條件差的患者，在做好清潔、保濕等護理的基礎上，可選用表皮生長因子凝膠創(chuàng)面涂擦，無菌沙布敷蓋，皮膚創(chuàng)面干燥時，選擇“寶寶膚專家軟膏”，經(jīng)轉(zhuǎn)科后詢訪，也能取到很好的治療護理效果。2.2.8皮膚真菌性皮疹的處理除相應的IAD處理外，需使用抗真菌制劑，類固醇類、抗感染藥。局部抗生素不可作為治療失禁性皮炎的常規(guī)用藥，護理超過2周仍未有明顯的效果時應重新評估，必要時請皮膚科醫(yī)生進一步診治3小結

IAD是臨床上較為常見的皮膚問題，特別是危重患者和慢性病患者，相對于對壓瘡的重視程度，IAD還沒有得到普遍的認識和重視，有預見性地進行護理體現(xiàn)了護理工作的細致性、有效性和護理人員高度的責任心和專業(yè)性，同時培訓患者家屬，使轉(zhuǎn)科后或回家后患者的護理質(zhì)量得r提高，方法得以延續(xù)。目前關于IAD的流行病學、病因、病理和自然病程的研究較少，進一步的調(diào)查應關注長期照顧機構、危重癥護理單元、社區(qū)等人群。尚需建立更加有效的IAD風險評估工具，以幫助臨床工作人員預測IAD的發(fā)生，從而及時采取有效的干預措施，仍需更多設計嚴謹、大樣本、多中心的研究，為IAD的預防和治療提供更佳的循證證據(jù)[3]。參考文獻：[1] Nix DH. Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool[J].Ostomy Wound Marlage，2002 .48（2）：43.[2] Borchert K，Bliss D Z，Savik K，et al.The Incontinence associated Der-matitis and Its Severity Instrument： Development and Validation[J]Wound Ostomy Continence Nurs，2010 ，37（5）：527.[3]張娜，吳娟.失禁相關性皮炎的護理研究進展[J].中華護理雜志，2012 ，11（ 47）：1046 - 1048.[4]錢惠玉，徐文亞，翁亞娟.3M傷口保護膜聯(lián)合造口中護膚粉在治療失禁性皮炎中的應用[J].現(xiàn)代臨床護理，2012，11（8）：34

（收稿日期：2015-01-08）