郭春萍　楊麗麗　王曉飛

【摘要】ICU患者的病情復雜，機體存在強烈的應激反應，對胃腸道功能產生不良影響，導致腸內營養(yǎng)過程中產生喂養(yǎng)不耐受現象，影響患者能量的獲得，從而導致患者死亡率升高。規(guī)范化的護理干預能夠預防危重患者腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。本文通過對影響腸內營養(yǎng)耐受性的護理干預措施進行探討，以期降低腸內營養(yǎng)期間不耐受的發(fā)生比例，提高腸內營養(yǎng)的治療和營養(yǎng)支持效果。

【關鍵詞】護理干預；ICU患者；腸內營養(yǎng)；耐受性

腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指經口或喂養(yǎng)管提供維持人體新陳代謝所需營養(yǎng)物質的一種方法。本文中所說的腸內營養(yǎng)特指通過喂養(yǎng)管途徑提供營養(yǎng)物質。喂養(yǎng)不耐受試尚無明確的概念，我國通常用12h高胃管抽吸量（GAV）>1200ml、嘔吐、腹脹和腹痛、腹瀉等作為評價喂養(yǎng)不耐受的標準。

ICU患者損傷、疾病、并發(fā)癥、藥物、年齡等引起胃腸功能障礙的因素，如胃腸道動力不足、胃殘余量過多、返流、腸內營養(yǎng)輸注不當、某些胃腸道刺激性藥物的使用等，可導致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生會致使嘔吐導致的誤吸肺炎、腹瀉導致的肛周皮膚破潰和感染并發(fā)癥的發(fā)生風險增加，患者的舒適度下降，嚴重影響患者的預后。護理操作中置留方式的選擇，營養(yǎng)液的配方成分、濃度、溫度、滴注速度和患者體位等都會成為患者營養(yǎng)不耐受的隱患。有研究表明，ICU病人喂養(yǎng)營養(yǎng)不耐受率高達60%。為了提高腸內營養(yǎng)的安全性和有效性，實施相關的護理干預來完成腸內營養(yǎng)治療顯得尤為重要。

1 給藥護理

在腸內營養(yǎng)期間，常常合并使用藥物，未考慮到藥物是否影響腸內營養(yǎng)的安全實施。由于臨床需要，將所需藥物研碎后統一加到腸內營養(yǎng)中，通過鼻飼給藥。這一措施不僅會經常導致鼻飼管的堵塞，還可能會產生不同藥物之間、藥物與營養(yǎng)液之間的反應，影響藥效的發(fā)揮。多次使用一只注射器進行抽吸胃殘留及給予口服藥物，不及時清洗，容易滋生細菌，從而引起腹瀉。因此在鼻飼藥物時要詳細了解藥物的劑型、理化性質，對于口服用特殊劑型藥物要區(qū)分給藥。根據藥物的性質決定鼻飼的時機，盡量避免藥物和營養(yǎng)液同時喂養(yǎng)，在鼻飼藥物后沖洗管道，避免鼻飼管堵塞和細菌滋生。

2 體位護理

ICU危重患者在腸內營養(yǎng)期間，床頭抬高（head of bed，HOB）≥30度。對于無禁忌癥的患者，在輸注過程中保持頭部抬高能防止返流。但目前ICU護士對于這一要求的落實情況不佳，影響腸內營養(yǎng)安全實施和喂養(yǎng)耐受性。

3 胃內殘留抽吸護理

胃殘留量是監(jiān)測與指導ICU患者腸內營養(yǎng)實施的重要指標。ICU病房實施抽取胃殘留以檢測腸內營養(yǎng)是普遍采取的措施，中國危重營養(yǎng)指南推薦胃殘余量超過200ml即停止腸內營養(yǎng)。胃殘余量過多易引起嘔吐、返流。因此在護理過程中應嚴密監(jiān)測有嘔吐、誤吸等風險的高位患者，每4-6h抽吸一次胃殘余量，結合胃殘余量按操作規(guī)范調整輸注速度。同時緊密觀察患者，采取抬高床頭、適時吸痰、遵醫(yī)囑使用促胃動力藥等措施防止吸入性肺炎的發(fā)生。

4 管道護理

危重患者常會發(fā)生非計劃拔管，主要原因包括胃管固定不牢，惡心、嘔吐，劇烈頻繁咳嗽，體位變更等，護理人員要結合臨床實踐，對煩躁患者予以保護性約束，防止非計劃拔管的發(fā)生。

在腸內營養(yǎng)臨床研究發(fā)現，更換某些營養(yǎng)液是可能會導致渾濁、沉淀的發(fā)生。僅靠單純的溫開水沖洗不能有效清除沉積在管壁的營養(yǎng)液。因此護士在護理過程中，要正確識別有液體限制的患者，詳細了解營養(yǎng)制劑的配方，防止發(fā)生營養(yǎng)液的相互反應。使用腸內營養(yǎng)專用管道應24h進行更換。

5 特殊人群護理

根據ICU老年患者的特點，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑、方式、制定有個性化的腸內營養(yǎng)支持方案，選擇適當的腸內營養(yǎng)制劑，多選用平衡飲食，富含蛋白質、碳水化合物和少量脂肪，易于消化吸收的營養(yǎng)劑。在實施腸內營養(yǎng)過程中，優(yōu)先采用連續(xù)喂養(yǎng)滴注，通過喂養(yǎng)泵調節(jié)營養(yǎng)液輸注速度，提高營養(yǎng)素吸收，減少胃腸不良反應發(fā)生。對于吸收能力較弱的老年患者，應給予胃腸道4-6h休息時間。

6 加強ICU護理人員培訓

ICU護士對于腸內營養(yǎng)護理的知識不陌生，但是由于對預防喂養(yǎng)不耐受護理措施的認識和貫徹執(zhí)行不到位，理論知識亟待更新，導致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。因此應結合臨床實踐制定完善的腸內營養(yǎng)實施流程，強化護士的腸內營養(yǎng)安全培訓，加強對ICU護士EN相關知識培訓和EN實施流程的推廣，降低ICU患者EN期間不耐受的發(fā)生比例。

7 結論

ICU患者腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生受患者本身疾病因素和護理因素等諸多因素的影響，本文對ICU患者腸內營養(yǎng)期間護理干預對耐受性的影響進行了探討。ICU護士可通過給藥護理、體位護理、胃內殘留抽吸護理和管道護理等多種護理干預措施的規(guī)范執(zhí)行降低ICU患者腸內營養(yǎng)期間不耐受的發(fā)生率，促進患者疾病的康復。