王小林 龍斌 滕德國(guó)

四川什邡市第二人民醫(yī)院骨科 什邡 618400

非手術(shù)治療股骨粗隆間骨折療程長(zhǎng)，易并發(fā)肺炎、壓瘡、泌尿系感染等，病死率比手術(shù)療法高4.5 倍［1］，故臨床多主張采用內(nèi)固定手術(shù)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是近年使用較多的髓內(nèi)固定方法，動(dòng)力髖螺釘(DHS)是最常用的髓外固定方法，現(xiàn)將兩種方法的效果進(jìn)行比較并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 -06—2013 -06 在我院接受手術(shù)的58例閉合性股骨粗隆間骨折患者為依據(jù)大學(xué)研究對(duì)象。合并其他部位骨折的不納入本研究。車禍傷21例，跌傷34例，墜落傷3例。左側(cè)39例，右側(cè)19例。隨機(jī)分為2組。PFNA組31例患者，男19例，女12例;年齡(74.8 ±12.3)歲。按Evans 標(biāo)準(zhǔn)分型［2］Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。DHS組27例患者，男16例，女11例;年齡(73.5 ±9.1)歲。Ⅰ型2例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。

1.2 治療方法 術(shù)前做好心、肝、肺、腎功能及心電圖、血糖測(cè)定，了解患者全身情況。拍攝患髖正側(cè)位片，患髖CT 及三維重建，了解骨折類型及移位情況，利于術(shù)中復(fù)位及固定。對(duì)凝血功能異?；蛑兄囟蓉氀幕颊邆溲?00～600 mL。術(shù)前30 min 預(yù)防性靜脈使用抗菌素。對(duì)合并高血壓病及糖尿病患者，血壓控制在100～160/80～96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血糖控制在8 mmol/L 以下。部分移位明顯患者術(shù)前采用皮膚牽引或骨牽引。

1.2.1 PFNA組 硬膜外或全身麻醉，在C 臂下閉合復(fù)位。沿股骨干自大粗隆近端作一5～8 cm 切口，以大粗隆頂點(diǎn)確定為進(jìn)針點(diǎn)，開口器開口，插入導(dǎo)針后，近端髓腔擴(kuò)髓，插入主釘，裝置螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定螺釘，沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 DHS組 硬膜外或全身麻醉，平臥患側(cè)臀部墊高。經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)沿股骨干作外側(cè)直切口，長(zhǎng)度根據(jù)內(nèi)固定長(zhǎng)度決定，一般8～15 cm。顯露大粗隆及股骨干上段，將骨折復(fù)位。在大粗隆下2～3 cm 處鉆一骨孔，依據(jù)DHS 角度放置導(dǎo)引角度定位器。在C 臂透視下，依照一定前傾角將克氏針鉆入。調(diào)整鉸刀長(zhǎng)度，套在克氏針上慢慢鉆入。其深度與術(shù)前準(zhǔn)備的螺釘長(zhǎng)度相同。退出鉸刀，絲錐攻絲，擰入粗螺紋釘，其釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面約1～1.5 cm。螺釘螺紋全在骨折線的近側(cè)。調(diào)整鋼板位置與股骨干外側(cè)皮質(zhì)貼切套入動(dòng)力髖鋼板。用螺釘固定鋼板，在粗螺紋釘尾擰入加壓螺釘，沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素24 h，術(shù)后24～48 h 拔引流管。術(shù)后第1 天使用肝素2 周預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天可坐起，并行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。術(shù)后12～14 d 拆線，部分營(yíng)養(yǎng)差的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)。2 周后下床不負(fù)重扶拐行走，4 周可扶拐部分負(fù)重行走。隨訪，1 次/月，復(fù)查X 片顯示骨折臨床愈合后方可棄拐行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、出血量、負(fù)重時(shí)間。術(shù)后隨訪拍攝患髖正側(cè)位片，通過Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0 軟件統(tǒng)計(jì)包，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間少于DHS組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2組均無感染病例，PFNA組1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁劈裂，DHS組1例在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)頭釘切割，1例發(fā)生髖內(nèi)翻。2組患者均獲隨訪(15.2 ±2.2)個(gè)月，PFNA 中優(yōu)22例，良9例，優(yōu)良率100%。DHS組中優(yōu)17例，良9例，差1例。優(yōu)良率96.2%，2組間Harris 評(píng)分及優(yōu)良率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

3 討論

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療固定方式有兩大類。(1)髓外固定:包括DHS、DCS、角鋼板，其中DHS 固定牢固可靠，具有滑動(dòng)和加壓雙重功能，具有早期活動(dòng)和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者可以用DHS 加用骨水泥［3］。有研究［4］認(rèn)為，DHS 對(duì)股骨頸內(nèi)固定的螺釘位置要求較高，螺釘偏高或頸干角太大，易出現(xiàn)手術(shù)失敗、螺釘割出等并發(fā)癥。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻，DHS 雖有動(dòng)、靜力加壓作用，且結(jié)構(gòu)牢固，但無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用［5］。因此DHS 也有一定的失敗率，有報(bào)道稱［6-7］，DHS 對(duì)不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折失敗率24%～56%。主要原因有:①頭釘斷裂。②側(cè)板拔出。③頭釘拔出。④頭釘穿破股骨頭頸，釘切割股骨頭。本組有1例發(fā)生頭釘切割，1例發(fā)生髖內(nèi)翻。(2)髓內(nèi)固定:包括伽瑪釘、PFN、PFNA。PFNA 是股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定裝置中的一種。主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配。6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響小。空心主釘置入方便，主釘遠(yuǎn)端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中。主釘有不同長(zhǎng)度(標(biāo)準(zhǔn)型240 mm，短型200 mm，加長(zhǎng)型300～420 mm)適應(yīng)證擴(kuò)展。螺旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高。刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑(4.5～9 mm)，通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者。螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道［8］，與動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板等其他內(nèi)固定物相比，PFNA 具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但也有報(bào)道稱［9］，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生失敗，如螺旋刀片切出股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔及螺旋刀片退出。但PFNA 螺旋刀片安置位置正確［10］，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組有1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁劈裂，因此，在術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)小心操作，擴(kuò)髓和主釘插入時(shí)應(yīng)用持骨鉗適當(dāng)固定外側(cè)壁，可能會(huì)減小醫(yī)源性外側(cè)壁骨折。

表1 2組內(nèi)固定臨床資料及隨訪結(jié)果

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