劉學(xué)斌

河南鄲城縣人民醫(yī)院麻醉科 鄲城 477100

2011 -01—2014 -01，我院共對48例高血壓患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中24例術(shù)中應(yīng)用硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓，另24例不予控制性降壓，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將48例患者分為觀察組和對照組，各24例。觀察組:男17例，女7例;年齡46～76歲。體質(zhì)量51～81 kg。ASA I～Ⅱ級。術(shù)前血壓控制在150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。對照組:男16例，女8例;年齡46～75歲。體質(zhì)量50～82 kg。ASA I～Ⅱ級。術(shù)前血壓控制在149/90 mm Hg 左右。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，芬太尼2～3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。誘導(dǎo)狀態(tài)下給予機(jī)械通氣、氣管插管，異氟醚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，維庫溴銨維持肌松。

1.2.2 控制性降壓 對照組不進(jìn)行血壓控制。觀察組:切皮前以微量泵靜注硝酸甘油0.5～1 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，使目標(biāo)動(dòng)脈壓(MAP)維持在術(shù)前的70%左右。每隔1 min 調(diào)節(jié)血壓1 次，調(diào)節(jié)給藥速率為0.05 g/(kg·min )遞減或增加。術(shù)畢停用硝酸甘油并減少瑞芬太尼用量，將血壓恢復(fù)至術(shù)前水平。

1.3 觀察指標(biāo) 誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)中(T1)、術(shù)畢(T2)的MAP 時(shí)間、心率(HR)及拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、睜眼時(shí)間、語言恢復(fù)時(shí)間。簡易精神狀態(tài)(MMSE)檢查表測驗(yàn)術(shù)前、術(shù)后第1、4 天的MMSE 得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ ±s)表示，組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T1、T2 時(shí)間點(diǎn)MAP 及HR 變化比較 見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、睜眼時(shí)間、語言恢復(fù)時(shí)間比較 見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)MSE 得分比較 術(shù)前、術(shù)后第1、4 天兩組MMSE 得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后第1 天與術(shù)前比較，MMSE 得分差異均有統(tǒng)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 2組患者T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)MAP 及HR 變化比較(±s)

表1 2組患者T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)MAP 及HR 變化比較(±s)

組別例數(shù)MAP(mm/Hg)T0 T1 T 2 HR(次/min)T0 T1 T 2觀察組24 91 ±16 66 ±15 86 ±10 83 ±12 79 ±12 86 ±10對照組 24 92 ±12 85 ±9 89 ±8 84 ±14 78 ±9 85 ±14 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、睜眼時(shí)間、語言恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表2 2組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、睜眼時(shí)間、語言恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)睜眼時(shí)間(min)語言恢復(fù)時(shí)間(min)觀察組24 91.2 ±10.3 18.8 ±10 510 ±12 6.9 ±14 20.2 ±10對照組 24 92.4 ±10.2 17.6 ±11 800 ±10 2.4 ±13 12.1 ±13 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 2組術(shù)前、及術(shù)后第1、4 天MMSE 得分比較(±s)

表3 2組術(shù)前、及術(shù)后第1、4 天MMSE 得分比較(±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第4天觀察組26.9 ±11 25.7 ±12 26.2 ±13對照組26.3 ±10 25.9 ±11 26.5 ±14

3 討論

髖關(guān)節(jié)處血運(yùn)豐富，全髖置換術(shù)創(chuàng)傷較大，若患者血壓較高，手術(shù)時(shí)手術(shù)區(qū)域出血量較大，影響術(shù)后患者康復(fù)。術(shù)中對患者血壓進(jìn)行控制，可以減少術(shù)中失血，改善術(shù)野的條件，減少輸血，增加手術(shù)的安全性。需全髖置換術(shù)的多為高齡患者，常并存多種疾病。因此術(shù)前應(yīng)將血壓降至正常，術(shù)中緩慢給予降壓藥。我們每隔1 min 調(diào)節(jié)血壓1 次，給藥速度以0.05 g/(kg·min)速率遞減或增加，使血壓平穩(wěn)過渡。

硝酸甘油是安全性好、作用平穩(wěn)持久的降壓藥物，能有效增加冠脈的血流灌注。但可使心率反射性增快，在增加心肌耗氧量的同時(shí)，因血容量增加過快而使出血量增多。瑞芬太尼是新型超短效受體激動(dòng)劑，一般在2 min 內(nèi)起效，作用時(shí)間短且長時(shí)間應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致慢性蓄積。其機(jī)理為激活脊髓及中腦的μ 受體，抑制應(yīng)激狀態(tài)下各種縮血管因子的過量釋放及傷害性刺激傳導(dǎo)，臨床應(yīng)用廣泛［3-4］，尤其適用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［1-2］。本組結(jié)果表明，瑞芬太尼與硝酸甘油聯(lián)用，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可有效進(jìn)行控制性降壓，減少術(shù)中出血。

［1］Steinlechner B，Dworschak M，Birkenberg B，et a1.Low-dose remifentanil to suppress haemodynamic responses to noxious stimuli in cardiac surgery:a dose-finding study［J］.Br J Anaesth，2007，98:598 -603.

［2］趙東，李志華，王金城，等. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者瑞芬太尼復(fù)合異丙酚控制性降壓對腦氧代謝的影響［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(3):278 -279.

［3］劉沁爽，李淮安，孫海軍，等. 瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(16):2 421 -2 422.

［4］葛云芬，鐘泰迪，倪衛(wèi)國.瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中 的控制性降壓［J］. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2006，4(2):118 -120.