孟芳 史惠蓉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450052

局部晚期宮頸癌從狹義上講僅針對(duì)宮頸局部腫瘤直徑≥4 cm 的早期宮頸癌患者而言。該期腫瘤雖可手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%［1］。而直接放療，對(duì)年輕患者面臨著卵巢功能喪失，放射性膀胱、直腸炎等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量問(wèn)題。因此對(duì)于該期別的規(guī)范治療爭(zhēng)議較大。新輔助化療(Neoadjuvant Chemotherapy，NACT)概念［2］提出，改變“宮頸癌對(duì)化療不敏感，化療僅用于晚期或者是復(fù)發(fā)的宮頸癌”的觀點(diǎn)。臨床試驗(yàn)證明 術(shù)前通過(guò)一定療程化療，可縮小腫瘤體積，改善宮旁浸潤(rùn)情況，降低臨床分期和手術(shù)難度，減少放射治療等。現(xiàn)對(duì)我院應(yīng)用新輔助化療在局部晚期宮頸癌的近期療效進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 -08—2013 -08 間于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院并要求手術(shù)治療的宮頸Ib2、IIa2 的鱗癌患者共116例，均為初始治療。治療前血尿常規(guī)，肝腎功能、凝血功能，心電圖檢查等均無(wú)手術(shù)和化療禁忌。年齡32～58 歲，平均46.36 歲。其中Ib2 期70例，IIa2 期46例。病理類(lèi)型:宮頸鱗癌93例，非鱗癌23例(腺癌22例，小細(xì)胞癌1例)，分化程度:高分化14例，中分化78例，低分化25例。根據(jù)術(shù)前是否行新輔助化療將之分為新輔助化療組(62例)和直接手術(shù)組(54例)。2 組患者年齡、臨床分期、腫瘤直徑、病理類(lèi)型、分化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 直接手術(shù)組患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，征得本人及家屬同意并簽署手術(shù)同意書(shū)后行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中髂總淋巴結(jié)行快速冰凍檢查，若發(fā)現(xiàn)宮頸癌浸潤(rùn)，則行腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)。絕經(jīng)及腺癌患者同時(shí)切除雙附件，年輕要求保留卵巢的患者術(shù)中至少一側(cè)卵巢移位于同側(cè)結(jié)腸旁溝上3 cm 腹膜處并固定。術(shù)后病理有放療指征(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)、陰道切緣陽(yáng)性)的予以放射治療。新輔助化療組行PVB 方案(博萊霉素+長(zhǎng)春新堿+順鉑)靜脈化療。化療后每隔3 d 檢查血象至化療后2 周。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0 ×109/L，或中性粒細(xì)胞＜2.0 ×109/L 時(shí)，應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子150 μg 皮下注射?；熀? 周返院，行婦科檢查。彩超測(cè)定腫瘤最大直徑縮小的情況。同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)治療，手術(shù)方式同直接手術(shù)組。

1.3 化療效果判定 根據(jù)婦科檢查以及陰道彩超檢查測(cè)得化療前后最大腫瘤長(zhǎng)度的變化來(lái)判定。完全緩解(CR):所有病變完全消失。部分緩解(PR):腫瘤病灶最大垂直兩徑乘積縮小≥50%。疾病穩(wěn)定(SD):腫瘤體積有縮＜25%或增大＜25%。疾病進(jìn)展(PD):腫瘤病灶最大垂直兩徑乘積縮小≥25%，或出現(xiàn)新病灶。有效率= CR+ PR，化療無(wú)效= SD+ PD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)情況比較 新輔助化療后手術(shù)組:術(shù)中出血量(605.25 ±120.65)mL，手術(shù)時(shí)間(233.54 ±85.23)min。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生共5例(術(shù)后尿潴留3例，輸尿管損傷1例，膀胱損傷1例)，發(fā)生率為8.07%(5/62)。住院天數(shù)(13.52 ±2.23)d。直接手術(shù)組:術(shù)中出血量(648.33 ±142.36)mL，手術(shù)時(shí)間(248.32 ±62.85)min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生共3例(術(shù)后尿潴留2例、膀胱損傷1例，)發(fā)生率5.6%(3/54)。住院天數(shù)(12.89 ±3.36)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 新輔助化療組的化療有效率比較 新輔助化療組的化療總有效率為85.48%，與年齡，期別、分化程度無(wú)關(guān)，與腫瘤直徑大小以及腫瘤的病理類(lèi)型有關(guān)，見(jiàn)表1。(1)腫瘤直徑＜6 cm 的患者共42例，化療有效39例。其中達(dá)到完全緩解(CR)的3例，有1例達(dá)到病理完全緩解(肉眼看不到宮頸腫瘤，術(shù)后病理標(biāo)本提示未見(jiàn)腫瘤組織)。達(dá)到部分緩解(PR)的36例，有效率達(dá)96%(39/42)。腫瘤直徑＞6 cm 的患者共20例，化療有效的14例，達(dá)到完全緩解(CR)的0例，部分緩解(PR)的14例，有效率達(dá)70%(14/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。(2)與腫瘤的病理類(lèi)型有關(guān)。參加入組鱗癌患者共50例，其中46例有效，達(dá)到完全緩解(CR)3例，其中臨床完全緩解2例，病理完全緩解1例，部分緩解(PR)43例，化療有效率92%(46/50)。非鱗癌患者入組共12例，7例化療有效，達(dá)到完全緩解(CR)0例，部分緩解(PR)7例，化療有效率達(dá)58.33%(7/12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 新輔助化療組的化療有效率與臨床特征關(guān)系

2.3 2 組對(duì)術(shù)后放療高危因素影響的比較 新輔助化療組術(shù)后高危因素發(fā)生率如脈管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)方面分別為19.36%、16.12%、4.84%，與 直 接 手 術(shù) 組 患 者(40.74%、33.33%、18.52%)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。新輔助化療組的深肌層浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性的發(fā)生率分別53.23%、64.81%，直接手術(shù)組(64.81%、16.67%)，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

1997年Sardi［3］的一項(xiàng)前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑越大，對(duì)化學(xué)藥物治療的敏感性就越低，腫瘤直徑4 cm 的化療有效率94%，而腫瘤直徑6 cm 的化療有效率僅為50%。2003年Napolitano 等［4］報(bào)道化療有效率與腫瘤的期別有關(guān)，期別越高，效果就越差。LiL J 等［5］認(rèn)為化療療效與患者年齡、腫瘤期別及分化程度無(wú)關(guān)，與腫瘤的病理類(lèi)型和腫塊大小有關(guān)。鱗癌明顯高于腺癌的有效率，腫塊≥6 cm 的化療效果明顯低于腫瘤直徑＜6 cm的患者。而Rebecca 等［6］則認(rèn)為NACT 有效率與病理類(lèi)型無(wú)關(guān)。本組結(jié)果表明，化療的有效率與腫瘤大小及腫瘤的病理類(lèi)型相關(guān)。鱗癌且腫瘤直徑越小，對(duì)化療藥物越敏感，療效越好。但我們認(rèn)為并不能完全確認(rèn)腺癌患者對(duì)化療不敏感，一方面因?yàn)橄侔┍旧韺?duì)放療不敏感，臨床治療除了手術(shù)之外，缺乏高效的補(bǔ)充治療手段，而組化療方案僅為PVB 方案，不排除腺癌僅僅對(duì)這種化療方案不敏感可能，且不斷有新的抗癌藥物研制成功，可積極探索適宜化療方案。另一方面在化療藥物給藥方式上，也可采用動(dòng)脈化療或者選擇性動(dòng)脈介入化療，對(duì)宮頸腺癌治療，動(dòng)脈介入化療的效果要好于全身靜脈化療［7］。

宮頸癌根治術(shù)是婦科的IV 類(lèi)手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，尤其宮頸局部腫瘤增大的患者，因腫瘤生長(zhǎng)迅速的同時(shí)，大量組織壞死，宮頸附近組織處于炎癥充血狀態(tài)，若合并陰道前壁浸潤(rùn)，可造成膀胱周?chē)M織解剖層次不清，手術(shù)操作時(shí)容易出現(xiàn)膀胱損傷。同時(shí)宮旁若有微浸潤(rùn)存在，手術(shù)不僅出血多，而且宮旁腫瘤不易切除干凈。田衛(wèi)紅［8］認(rèn)為，術(shù)前通過(guò)新輔助化療，可以縮小宮頸局部腫瘤，使膀胱周?chē)鷮哟吻逦瑫r(shí)限制宮旁微浸潤(rùn)的腫瘤的生長(zhǎng)，增大宮旁操作空間，利于手術(shù)操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間的選擇多數(shù)為化療后2～3 周，若少于2周，則化療引起的骨髓抑制還沒(méi)完全恢復(fù)，且腫瘤抑制未達(dá)到最佳水平。超過(guò)這個(gè)時(shí)期，化療抑制作用減弱，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，甚至很快恢復(fù)到原有大?。?］。

宮頸癌術(shù)后放療的高危因素有宮旁浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切緣陽(yáng)性，深肌層浸潤(rùn)，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓。通過(guò)化療可以縮小腫瘤，利于對(duì)腫瘤的完整切除，減少切緣陽(yáng)性發(fā)生的幾率，同時(shí)抑制腫瘤的生長(zhǎng)，降低腫瘤細(xì)胞的活性，抑制腫瘤細(xì)胞的微小轉(zhuǎn)移或亞臨床轉(zhuǎn)移灶，降低放療高危因素發(fā)生率。鄭珊［10］認(rèn)為術(shù)前新輔助化療，無(wú)論是靜脈化療，還是介入化療都可明顯降低術(shù)后病理高危因素發(fā)生率。本組中新輔助化療術(shù)后高危因素發(fā)生率如脈管內(nèi)癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)方面與直接手術(shù)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在深肌層浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性的發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Sardi［3］報(bào)道結(jié)果吻合。

總之，通過(guò)新輔助化療，可縮小腫瘤直徑，降低術(shù)后放療高危因素，提高患者生活質(zhì)量。但是新輔助化療也有一定局限性，如腫瘤組織對(duì)化療不敏感，則1～3個(gè)化療療程反而延誤宮頸癌的治療時(shí)機(jī)，不僅造成患者的經(jīng)濟(jì)損失，而且化療毒副反應(yīng)也嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量。因此尋求適宜治療方法，規(guī)范統(tǒng)一治療方案，在保證生存率的前提下，提高宮頸癌患者的生活質(zhì)量仍是我們今后研究的重點(diǎn)。

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