王東曉

河南焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454000

顱腦外傷可對大腦組織造成直接損傷并繼發(fā)顱內(nèi)高壓，需及時實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)等，以減少腦水腫。目前對顱腦創(chuàng)傷患者顱骨修補(bǔ)術(shù)最佳時機(jī)存在一定爭議［1］。本文通過比較分析應(yīng)用早期顱骨修補(bǔ)術(shù)與晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)(去骨瓣減壓術(shù)后3個月)對顱腦創(chuàng)傷患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響，以評價早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010 -01—2013 -10 間收治的80例顱腦創(chuàng)傷患者為研究對象。所有患者經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診:硬膜下血腫15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，腦挫裂傷12例，彌漫性軸索損傷5例，2 者或以上合并42例。排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、顱骨修補(bǔ)術(shù)禁忌證、精神異常等患者。均接受去骨瓣減壓術(shù)治療。隨機(jī)分為2 組，觀察組50例中男45例，女5例;年齡18～68 歲，平均40.52 歲。間隔去骨瓣減壓術(shù)時間(1.1 ±0.2)個月。對照組30例中男26例，女4例;年齡19～69 歲，平均41.02 歲。間隔去骨瓣減壓術(shù)時間(3.4 ±0.3)個月。2 組患者在年齡、受傷類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組患者去骨瓣減壓術(shù)后行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)，對照組患者則行晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)，2 組修補(bǔ)術(shù)操作方法一致，但手術(shù)時間不同。顱骨修補(bǔ)術(shù)操作:準(zhǔn)備好金屬鈦網(wǎng)及其配套螺釘系統(tǒng)。常規(guī)消毒鋪巾，順著原有手術(shù)切口切開，緊貼硬腦膜用電刀游離肌皮瓣，將骨窗邊緣完成顯露。游離中避免損傷硬膜，若不小心損傷，則嚴(yán)格縫合。于骨窗上覆蓋并固定鈦網(wǎng)，同時于鈦網(wǎng)上縫吊硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后行CT 掃描，觀察腦水腫情況，并給予抗感染、并發(fā)癥預(yù)防等對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察和記錄2 組患者手術(shù)時間、皮瓣游離時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)。(2)并發(fā)癥情況。包括切口感染、硬膜下積液、硬膜破裂等。(3)術(shù)后隨訪12個月，用GOS(格拉斯哥預(yù)后)評分、KPS(遠(yuǎn)期卡氏功能狀態(tài)評分)評分評價2 組患者生活質(zhì)量及功能恢復(fù)情況，其中GOS 評分分級:死亡、植物狀態(tài)、嚴(yán)重殘疾、中度殘疾及恢復(fù)良好，分別為1 分、2 分、3 分、4 分及5分。KPS 總分0～100 分，0 為死亡，100 為正常，分?jǐn)?shù)越高表明功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料率表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時間、皮瓣游離時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表1。

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2 組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組患者中，硬膜下積液3例(6.00%)，切口感染1例(2.00%)，硬膜破裂2例(4.00%)。對照組患者中，硬膜下積液9例(30.00%)，切口感染2例(6.67%)，硬膜破裂7例(23.33%)，2 組硬膜下積液、硬膜破裂發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 2 組患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量比較 2 組均獲隨訪12個月，觀察組患者GOS 評分、KPS 評分明顯高于對照組，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組患者GOS 評分、KPS 評分比較

3 討論

臨床上顱內(nèi)減壓的常見方法為去骨瓣減壓術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，降顱內(nèi)壓效果良好，且能有效預(yù)防腦水腫等并發(fā)癥。但其缺陷在于術(shù)后可能出現(xiàn)腦脊液流體力學(xué)、血管灌注紊亂現(xiàn)象，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)在去骨瓣減壓術(shù)后比較常用，主要在于恢復(fù)顱腔生理完整性，不僅可以改善神經(jīng)功能，而且可以改善顱骨缺損癥狀，預(yù)防腦萎縮等繼發(fā)性腦損傷［2］。

傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)術(shù)一般在去骨瓣減壓術(shù)后半年實(shí)施，部分認(rèn)為可提前到3～6個月。但對于存在感染患者，需延遲到1年后開展。我們認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)適應(yīng)證行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能有效促進(jìn)患者功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。因?yàn)樯窠?jīng)功能恢復(fù)與顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥及存在時間有關(guān)，時間越長，恢復(fù)越難［3］。同時去骨瓣減壓術(shù)后患者處于顱骨缺損狀態(tài)，若缺少顱骨的保護(hù)將會增加腦組織二次受傷概率，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。早期完成顱骨修補(bǔ)可防止此類情形的發(fā)生［4］。但實(shí)施中應(yīng)注意顱腦缺損早期處理不當(dāng)可能引發(fā)腦脊液循環(huán)動力學(xué)、皮層灌注紊亂等癥狀，術(shù)中可能出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥，手術(shù)難度大［5-6］。故需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對頭部外傷后有顱內(nèi)感染的病例，應(yīng)以控制感染為主，則不主張?jiān)缙谛酗B骨修補(bǔ)術(shù)。對于早期行顱骨修補(bǔ)的病例，在接受顱骨修補(bǔ)術(shù)前，應(yīng)排除顱內(nèi)高壓、腦腫脹、顱內(nèi)占位等。觀察組患者手術(shù)時間、皮瓣游離時間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對照組，與岑慶君［6］等人報告基本一致。觀察組患者硬膜下積液、硬膜破裂發(fā)生率明顯比對照組低，提示早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能減少并發(fā)癥。觀察組患者隨訪12個月GOS 評分、KPS 評分明顯比對照組高，提示早期顱骨修補(bǔ)術(shù)預(yù)后良好，能有效促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

［1］張仲，郭建雄，吳日樂，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(28):3 109 -3 110.

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［3］孫學(xué)東，李進(jìn)京，李建濤，等. 顱骨缺損早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)39例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(27):67 -68.

［4］楊建雄，葉志其.早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流治療腦外傷的療效分析［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(2):190 -191.

［5］王艷州，劉永昌，梁新，等. 顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨修補(bǔ)的臨床研究［J］. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34(5):570 -572.

［6］岑慶君，高忠恩，李莉霞，等.早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的效果及安全性研究［J］. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16(3):171 -173.