司江濤 王兵 崔文軍 丁語 安乾 王穎 王洛波

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州450052

主動脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)在先天性心血管病的比例為5%～8%，在未經(jīng)治療情況下，CoA 患者通常死于腦出血、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈破裂等，其中90%死亡年齡 ＜50 歲［1］。近年來，隨著介入材料及技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是NuMED 支架和雙球囊(bal-loon-in-balloon，BIB)導(dǎo)管的應(yīng)用，腔內(nèi)血管治療術(shù)獲得廣泛的好評。本研究回顧性分析使用CP 支架治療的11例主動脈縮窄病例臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010 -05—2014 -07 間11例經(jīng)覆膜(cheatham-platinum，CP)支架治療的CoA 病例。其中男7例，女4例;年齡11～41 歲，平均29.10 歲。11例患者均有不同程度頭暈，易倦，活動后心悸、氣急、頭頸部血管搏動強烈，下肢無力，股動脈搏動延遲減弱，上下肢收縮壓＞ 20 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。所有患者均具有高血壓病史。

1.2 影像學(xué)及實驗室檢查 11例患者術(shù)前均胸腹主動脈CTA確診為主動脈縮窄，(見圖1)，測量主動脈縮窄程度，病變兩側(cè)主動脈正常管徑;術(shù)前常規(guī)測定腎素水平，血壓水平及ABI。并完善心臟彩超、腎動脈彩超，評估心臟情況及腎動脈血流情況。

圖1 術(shù)前CTA

1.3 手術(shù)方法 局麻(4例)、全麻(7例)后取仰臥位;股動脈逆行穿刺，置入5F 動脈鞘，其中6例采用經(jīng)皮穿刺，5例采用切開穿刺;應(yīng)用帶標(biāo)記的豬尾造影導(dǎo)管行主動脈弓、降主動脈造影包括前后位、側(cè)位、左前斜位等不同投射角度;行CoA 段及近遠(yuǎn)端多段收縮壓測定;確定CoA 部位、縮窄程度、病變遠(yuǎn)近端主動脈內(nèi)徑，與左鎖骨下動脈的關(guān)系以及是否合并其他血管畸形。根據(jù)病變長度及直徑選擇合適的覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊(NuMed 公司，美國)，支架長度應(yīng)保證縮窄兩端分別有10 mm 以上的支架錨定在正常主動脈上。將支架預(yù)置在BIB 球囊上，同時徹底排除BIB 球囊中氣體;經(jīng)導(dǎo)管交換成超硬導(dǎo)絲(COOK 公司，美國)，將短鞘交換成14F 90 cm 長鞘(COOK公司，美國)跨過主動脈縮窄部位，撤出長鞘擴張器;放入攜帶支架的BIB 球囊，(見圖2)回撤長鞘，準(zhǔn)確定位后依次擴張內(nèi)、外球囊，直至支架達預(yù)期直徑且支架近遠(yuǎn)端與縮窄病變近遠(yuǎn)端主動脈緊密貼合后，釋放并撤出球囊;造影確認(rèn)主動脈支架形態(tài)，測量支架近遠(yuǎn)端主動脈內(nèi)壓力以及縮窄程度改變情況;治療即時成功標(biāo)準(zhǔn)為:跨縮窄段收縮壓壓差 ＜20 mm Hg。之后撤出長鞘、導(dǎo)絲，穿刺點局部加壓包扎;切開穿刺的患者縫合動脈壁后逐層縫合切口。

圖2 術(shù)中BIB 球囊擴張CP 支架

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后口服阿司匹林(100 mg/d)及硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d)，連續(xù)服用3個月。出院后1、3、6、12個月隨訪，1年后每年隨訪1 次。通過超聲心動圖、腎動脈彩超、上下肢動脈收縮壓測量并測定ABI、復(fù)查胸腹主動脈CTA、主動脈造影測定跨縮窄段收縮壓壓差、縮窄段直徑、支架位置及形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對t 檢驗;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組11 處縮窄病變中均成功植入11 枚覆膜CP 支架，支架長度為22～45 mm，平均38.5 mm?？缈s窄段收縮壓壓差由術(shù)前(59.27 ± 11.27)mm Hg 下 降 為 術(shù) 后 即 刻(5.09 ±3.41)mm Hg，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t =27.16，P ＜0.001);病變部位狹窄程度由術(shù)前(74% ±11%)下降為術(shù)后即刻(12% ±4%)，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t =16.08，P ＜0.001);腎素水平由術(shù)前(83.67 ± 10.19)pg/mL 下降為術(shù)后2 周(14.60 ±6.02)pg/mL，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t =19.43，P ＜0.001);腎動脈血流由術(shù)前(0.42 ±0.07)m/s 上升為術(shù)后2 周(5.09 ±3.41)mm Hg，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.49，P ＜0.001);ABI由術(shù)前(0.59 ±0.14)上升為術(shù)后2 周(1.04 ±0.08)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.96，P ＜0.001)。所有穿刺點及切口愈合良好，無穿刺點動脈夾層、假性動脈瘤及明顯皮下血腫發(fā)生，患者術(shù)后48 h 內(nèi)均可下床適度行走。11例均獲隨訪，隨訪時間6～57個月，平均26.7個月?；颊哳^暈癥狀均明顯減輕，運動耐量明顯改善，活動距離增加;上下肢動脈收縮壓壓差均＜20 mm Hg。胸主動脈CTA 顯示支架位置正常，形態(tài)良好，無夾層及動脈瘤形成，無再縮窄或再狹窄發(fā)生，見圖3。

圖3 術(shù)后復(fù)查

3 討論

主動脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)主要病變是主動脈局限性短段管腔狹窄或閉塞，常位于降主動脈近端、鄰近動脈導(dǎo)管或動脈韌帶部位［2-3］。病變可引起主動脈血流障礙，血流再紛紛被，導(dǎo)致病變上段血壓過高，而病變下段血壓通常過低，從而導(dǎo)致腎動脈血流降低，灌注不足，從而引起水鈉潴留和RAS 系統(tǒng)激活，進一步導(dǎo)致血壓升高，加重病情;同時也導(dǎo)致下肢動脈供血相對不足，出現(xiàn)下肢無力等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。近年來，隨著腔內(nèi)材料和技術(shù)的飛速發(fā)展，國內(nèi)外一些醫(yī)院已開展覆膜Cheatham- platinum(CP)支架治療該疾病，并取得較好的療效［4-5］。但其有效性、安全性及手術(shù)要點仍值得進一步探討。

腔內(nèi)治療通過覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊能有效擴大縮窄段主動脈直徑，并保持主動脈管腔的通暢，縮小收縮壓差，并改善患者高血壓情況［6-9］。本觀察顯示，支架植入后病變部位狹窄程度明顯改善，跨縮窄段收縮壓壓差隨之降低;同時術(shù)后患者腎血流速度得到明顯改善，腎素分泌水平明顯下降，進而糾正高血壓，大部分病例口服降壓藥物藥量減少;同時患者ABI 得到明顯改善，下肢供血不足癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組病例圍手術(shù)期及隨訪期間未發(fā)現(xiàn)夾層、動脈瘤及再縮窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗是:(1)重視術(shù)前對主動脈縮窄的評估，通過影像學(xué)檢查，了解主動脈縮窄段長度及狹窄程度、正常主動脈管徑，是否合并動脈導(dǎo)管未必，病變段是否累及鎖骨下動脈，周圍側(cè)支循環(huán)情況。有助于判定CP 支架尺寸，手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后。(2)合理選擇動脈鞘，通常我們選擇大于球囊所需鞘2～3F 的鞘。操作要輕柔，防止鞘管對動脈血管造成損傷。(3)BIB 球囊擴張時，盡可能將CP 支架擴張成中間略細(xì)于兩端的腰鼓形，防止支架移位的發(fā)生。(4)對于合并動脈導(dǎo)管未閉的CoA 患者，覆膜CP 支架即可解決縮窄病變，也能夠封閉動脈導(dǎo)管開口，達到了“一站式”治療效果。(5)當(dāng)縮窄病變累及左側(cè)鎖骨下動脈起始部，術(shù)前應(yīng)行全腦造影，評估雙側(cè)椎動脈供血情況，若左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈，則同時須考慮行左鎖骨下動脈重建。因脊髓動脈通常起始于T9水平，尤其是脊髓根大動脈，一旦封堵可造成患者截癱封神，所以應(yīng)用覆膜CP 支架治療CoA 時，也應(yīng)評估脊髓動脈，尤其是病變部位靠下病例。

總之，覆膜CP 支架血管腔內(nèi)治療對于主動脈縮窄患者具有良好的近中期療效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。由于本研究亦存樣本較少、非前瞻性研究等局限性，遠(yuǎn)期療效尚需進一步研究。

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