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        主動脈縮窄覆膜Cheatham-platinum支架治療的臨床研究

        2015-08-19 06:23:08司江濤王兵崔文軍丁語安乾王穎王洛波
        河南外科學雜志 2015年3期
        關(guān)鍵詞:腎動脈壓差覆膜

        司江濤 王兵 崔文軍 丁語 安乾 王穎 王洛波

        鄭州大學第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州450052

        主動脈縮窄(coarctation of aorta,CoA)在先天性心血管病的比例為5%~8%,在未經(jīng)治療情況下,CoA 患者通常死于腦出血、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈破裂等,其中90%死亡年齡 <50 歲[1]。近年來,隨著介入材料及技術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是NuMED 支架和雙球囊(bal-loon-in-balloon,BIB)導管的應用,腔內(nèi)血管治療術(shù)獲得廣泛的好評。本研究回顧性分析使用CP 支架治療的11例主動脈縮窄病例臨床資料,報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料 2010 -05—2014 -07 間11例經(jīng)覆膜(cheatham-platinum,CP)支架治療的CoA 病例。其中男7例,女4例;年齡11~41 歲,平均29.10 歲。11例患者均有不同程度頭暈,易倦,活動后心悸、氣急、頭頸部血管搏動強烈,下肢無力,股動脈搏動延遲減弱,上下肢收縮壓> 20 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。所有患者均具有高血壓病史。

        1.2 影像學及實驗室檢查 11例患者術(shù)前均胸腹主動脈CTA確診為主動脈縮窄,(見圖1),測量主動脈縮窄程度,病變兩側(cè)主動脈正常管徑;術(shù)前常規(guī)測定腎素水平,血壓水平及ABI。并完善心臟彩超、腎動脈彩超,評估心臟情況及腎動脈血流情況。

        圖1 術(shù)前CTA

        1.3 手術(shù)方法 局麻(4例)、全麻(7例)后取仰臥位;股動脈逆行穿刺,置入5F 動脈鞘,其中6例采用經(jīng)皮穿刺,5例采用切開穿刺;應用帶標記的豬尾造影導管行主動脈弓、降主動脈造影包括前后位、側(cè)位、左前斜位等不同投射角度;行CoA 段及近遠端多段收縮壓測定;確定CoA 部位、縮窄程度、病變遠近端主動脈內(nèi)徑,與左鎖骨下動脈的關(guān)系以及是否合并其他血管畸形。根據(jù)病變長度及直徑選擇合適的覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊(NuMed 公司,美國),支架長度應保證縮窄兩端分別有10 mm 以上的支架錨定在正常主動脈上。將支架預置在BIB 球囊上,同時徹底排除BIB 球囊中氣體;經(jīng)導管交換成超硬導絲(COOK 公司,美國),將短鞘交換成14F 90 cm 長鞘(COOK公司,美國)跨過主動脈縮窄部位,撤出長鞘擴張器;放入攜帶支架的BIB 球囊,(見圖2)回撤長鞘,準確定位后依次擴張內(nèi)、外球囊,直至支架達預期直徑且支架近遠端與縮窄病變近遠端主動脈緊密貼合后,釋放并撤出球囊;造影確認主動脈支架形態(tài),測量支架近遠端主動脈內(nèi)壓力以及縮窄程度改變情況;治療即時成功標準為:跨縮窄段收縮壓壓差 <20 mm Hg。之后撤出長鞘、導絲,穿刺點局部加壓包扎;切開穿刺的患者縫合動脈壁后逐層縫合切口。

        圖2 術(shù)中BIB 球囊擴張CP 支架

        1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后口服阿司匹林(100 mg/d)及硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d),連續(xù)服用3個月。出院后1、3、6、12個月隨訪,1年后每年隨訪1 次。通過超聲心動圖、腎動脈彩超、上下肢動脈收縮壓測量并測定ABI、復查胸腹主動脈CTA、主動脈造影測定跨縮窄段收縮壓壓差、縮窄段直徑、支架位置及形態(tài)。

        1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,手術(shù)前后比較采用配對t 檢驗;檢驗水準α=0.05。

        2 結(jié)果

        本組11 處縮窄病變中均成功植入11 枚覆膜CP 支架,支架長度為22~45 mm,平均38.5 mm。跨縮窄段收縮壓壓差由術(shù)前(59.27 ± 11.27)mm Hg 下 降 為 術(shù) 后 即 刻(5.09 ±3.41)mm Hg,比較差異有統(tǒng)計學意義(t =27.16,P <0.001);病變部位狹窄程度由術(shù)前(74% ±11%)下降為術(shù)后即刻(12% ±4%),比較差異均有統(tǒng)計學意義(t =16.08,P <0.001);腎素水平由術(shù)前(83.67 ± 10.19)pg/mL 下降為術(shù)后2 周(14.60 ±6.02)pg/mL,比較差異有統(tǒng)計學意義(t =19.43,P <0.001);腎動脈血流由術(shù)前(0.42 ±0.07)m/s 上升為術(shù)后2 周(5.09 ±3.41)mm Hg,比較差異有統(tǒng)計學意義(t=13.49,P <0.001);ABI由術(shù)前(0.59 ±0.14)上升為術(shù)后2 周(1.04 ±0.08),比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.96,P <0.001)。所有穿刺點及切口愈合良好,無穿刺點動脈夾層、假性動脈瘤及明顯皮下血腫發(fā)生,患者術(shù)后48 h 內(nèi)均可下床適度行走。11例均獲隨訪,隨訪時間6~57個月,平均26.7個月。患者頭暈癥狀均明顯減輕,運動耐量明顯改善,活動距離增加;上下肢動脈收縮壓壓差均<20 mm Hg。胸主動脈CTA 顯示支架位置正常,形態(tài)良好,無夾層及動脈瘤形成,無再縮窄或再狹窄發(fā)生,見圖3。

        圖3 術(shù)后復查

        3 討論

        主動脈縮窄(coarctation of aorta,CoA)主要病變是主動脈局限性短段管腔狹窄或閉塞,常位于降主動脈近端、鄰近動脈導管或動脈韌帶部位[2-3]。病變可引起主動脈血流障礙,血流再紛紛被,導致病變上段血壓過高,而病變下段血壓通常過低,從而導致腎動脈血流降低,灌注不足,從而引起水鈉潴留和RAS 系統(tǒng)激活,進一步導致血壓升高,加重病情;同時也導致下肢動脈供血相對不足,出現(xiàn)下肢無力等癥狀,影響患者生活質(zhì)量。近年來,隨著腔內(nèi)材料和技術(shù)的飛速發(fā)展,國內(nèi)外一些醫(yī)院已開展覆膜Cheatham- platinum(CP)支架治療該疾病,并取得較好的療效[4-5]。但其有效性、安全性及手術(shù)要點仍值得進一步探討。

        腔內(nèi)治療通過覆膜CP 支架和BIB(balloon in balloon)球囊能有效擴大縮窄段主動脈直徑,并保持主動脈管腔的通暢,縮小收縮壓差,并改善患者高血壓情況[6-9]。本觀察顯示,支架植入后病變部位狹窄程度明顯改善,跨縮窄段收縮壓壓差隨之降低;同時術(shù)后患者腎血流速度得到明顯改善,腎素分泌水平明顯下降,進而糾正高血壓,大部分病例口服降壓藥物藥量減少;同時患者ABI 得到明顯改善,下肢供血不足癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組病例圍手術(shù)期及隨訪期間未發(fā)現(xiàn)夾層、動脈瘤及再縮窄等嚴重并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗是:(1)重視術(shù)前對主動脈縮窄的評估,通過影像學檢查,了解主動脈縮窄段長度及狹窄程度、正常主動脈管徑,是否合并動脈導管未必,病變段是否累及鎖骨下動脈,周圍側(cè)支循環(huán)情況。有助于判定CP 支架尺寸,手術(shù)風險及預后。(2)合理選擇動脈鞘,通常我們選擇大于球囊所需鞘2~3F 的鞘。操作要輕柔,防止鞘管對動脈血管造成損傷。(3)BIB 球囊擴張時,盡可能將CP 支架擴張成中間略細于兩端的腰鼓形,防止支架移位的發(fā)生。(4)對于合并動脈導管未閉的CoA 患者,覆膜CP 支架即可解決縮窄病變,也能夠封閉動脈導管開口,達到了“一站式”治療效果。(5)當縮窄病變累及左側(cè)鎖骨下動脈起始部,術(shù)前應行全腦造影,評估雙側(cè)椎動脈供血情況,若左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈,則同時須考慮行左鎖骨下動脈重建。因脊髓動脈通常起始于T9水平,尤其是脊髓根大動脈,一旦封堵可造成患者截癱封神,所以應用覆膜CP 支架治療CoA 時,也應評估脊髓動脈,尤其是病變部位靠下病例。

        總之,覆膜CP 支架血管腔內(nèi)治療對于主動脈縮窄患者具有良好的近中期療效,并發(fā)癥發(fā)生率較低。由于本研究亦存樣本較少、非前瞻性研究等局限性,遠期療效尚需進一步研究。

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