病例提供：王中京（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科）

老年2型糖尿病患者口服降糖藥失效轉(zhuǎn)胰島素類似物方案的探討

病例提供：王中京（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者男性，63歲。

主訴

反復(fù)口干、多飲、多尿8年，視物模糊3月。

現(xiàn)病史

患者于8年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，遂到我院就診，查隨機(jī)血糖13.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”；在給予生活方式干預(yù)的同時，加用了達(dá)美康80mg Bid，血糖控制不理想，波動于10～15mmol/L；此后加用了二甲雙胍0.5 Tid，近3年病情時好時壞，夜尿明顯增多，糖化血紅蛋白波動于8%～9%，加用阿卡波糖片50mg Tid，并同時將達(dá)美康增至120mg Qd，血糖有下降趨勢，餐前血糖波動于7～8mmol/L，餐后2小時血糖波動于10mmol/L左右，糖化血紅蛋白控制在7%～8%。患者近3月出現(xiàn)視物模糊，血糖波動較大，來院就診。

既往史

高血壓病病史4年，目前口服氨氯地平片，血壓控制在140～150/80～90mmHg；有冠心病病史，長期服用阿司匹林片及辛伐他汀片，目前病情穩(wěn)定。

體格檢查

體溫36.4℃，脈搏80次/分，血壓145/90mmhg，身高172cm，體重75kg，BMI 25.31kg/m2，腰圍92cm；心、肺、腹部及四肢檢查未見明顯異常體征，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙足背搏動減弱，10g尼龍絲實(shí)驗(yàn)陽性。

輔助檢查

入院時空腹血糖8.0mmol/L，早餐后2小時血糖12.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，空腹C肽1.6ng/ ml，甘油三酯2.13mmol/L，總膽固醇5.8mmol/ L，低密度酯蛋白膽固醇3.1mmol/L，尿蛋白定量0.85g/24h，血肌酐正常。心電圖檢查提示：V1-V3 ST段壓低0.5mv。眼底檢查示：黃斑水腫，中度NPDR。

入院診斷

1.2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變3期

2.高血壓病3級（極高危）

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能Ⅰ級

病例特點(diǎn)

· 老年男性，糖尿病病程較長，經(jīng)生活方式干預(yù)和多種口服降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍不達(dá)標(biāo)。

· 已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥，且合并有高血壓病、冠心病等其他疾病。

診療經(jīng)過

首先，入院后對患者進(jìn)行了糖尿病宣教，加強(qiáng)了生活方式的干預(yù)，停用了達(dá)美康及阿卡波糖片，繼續(xù)使用二甲雙胍，啟用胰島素泵治療，從基礎(chǔ)用量8單位，3餐追加量8單位開始調(diào)整，5天后血糖穩(wěn)定，后調(diào)整為門冬胰島素50，其調(diào)整方案具體情況見表1。患者出院時空腹血糖和餐后血糖達(dá)標(biāo)，囑2周后復(fù)診，未出現(xiàn)低血糖，4周后到眼科行激光手術(shù)，術(shù)后效果良好，患者對降糖方案滿意，愿意長期使用胰島素治療。

治療心得

目前2型糖尿病的治療和控制情況令人擔(dān)憂。在全球范圍內(nèi)，66.9%的2型糖尿病患者單純接受口服降糖藥物治療，而僅有33.7%的2型糖尿病患者HbA1c≤7%。在中國，絕大多數(shù)2型糖尿病患者以口服降糖藥治療為主，其中磺脲類藥物應(yīng)用最廣泛，用藥5年以上的2型糖尿病患者中，半數(shù)發(fā)生磺脲類藥物繼發(fā)失效，其主要原因：（1）胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能的進(jìn)一步衰竭；（2）外周組織胰島素抵抗進(jìn)一步加重；（3）磺脲類藥物失敏感。也就是說，2型糖尿病的自然進(jìn)程是磺脲類藥物繼發(fā)失效的主要因素，如果繼續(xù)使用足量的磺脲類藥物反而加重了β細(xì)胞疲勞，使其分泌機(jī)能衰竭。

表1　血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

研究表明，早期使用胰島素可以保護(hù)和延長β細(xì)胞的功能，逆轉(zhuǎn)糖尿病的進(jìn)展，成為2型糖尿病血糖控制的合理策略。2010版的《中國2型糖尿病防治指南》指出2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，或經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7%，就可考慮啟動胰島素治療。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理胰島素分泌模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。預(yù)混胰島素是由人胰島素和中效胰島素以不同比例預(yù)先混和的胰島素，例如，門冬胰島素50是將50%速效胰島素類似物和50%精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物預(yù)混而成，其中的速效胰島素通過改變?nèi)艘葝u素氨基酸鏈，減少了注射時胰島素分子在皮下的聚集，能快速吸收達(dá)到峰值，更符合生理性餐時胰島素分泌特點(diǎn)。在臨床中選用門冬胰島素50有以下3點(diǎn)優(yōu)勢：（1）門冬胰島素50可以兼顧空腹和餐后血糖控制，尤其以三餐后血糖升高的患者，其優(yōu)勢更明顯，且低血糖風(fēng)險低；（2）門冬胰島素50注射方式靈活，可以餐前即刻或進(jìn)餐開始后15分鐘內(nèi)注射，更適合記憶力減退的老年患者；（3）門冬胰島素50中的速效胰島素占50%，其代解速度快，作用回落快，與中效部分疊加少，可靈活采用每日一針、二針或三針方案，覆蓋各餐的血糖，使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、能夠滿足大多數(shù)患者的需求。此外，相比于人胰島素50R，門冬胰島素50的夜間低血糖風(fēng)險可下降73%，其靈活的注射方式則保證了患者治療的依從性，因此更適宜于老年糖尿病患者應(yīng)用。

因此，對于2型糖尿病患者在出現(xiàn)口服降糖藥失效時，應(yīng)盡早啟用預(yù)混胰島素治療控制血糖水平，減輕葡萄糖毒性作用，延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，尤其對于老年糖尿病患者，在兼顧降糖效力的同時更要強(qiáng)調(diào)用藥的安全性和個體化，更需要重視多重心血管危險因素的綜合管理和調(diào)控。作為新一代的預(yù)混胰島素類似物，門冬胰島素50具有起效快，靈活、便捷，依從性好等臨床優(yōu)勢；患者長期使用，更能達(dá)到提高生活質(zhì)量和靶器官保護(hù)的目的，使其獲得更大的益處。