吳文迅 謝亞爭鄭州大學第一附屬醫(yī)院

糖尿病神經(jīng)病變對心血管系統(tǒng)的影響與應對

吳文迅 謝亞爭
鄭州大學第一附屬醫(yī)院

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.024

吳文迅 教授，博士（留法），碩士生導師；鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌科副主任，病區(qū)主任；中華醫(yī)學會糖尿病學分會神經(jīng)并發(fā)癥學組委員，河南省內分泌 糖尿病分會副主任委員；主持衛(wèi)生部重大科技攻關項目、中華醫(yī)學會、省科技廳、省教育廳、鄭州市科技局等多項科研項目，獲中華醫(yī)學科技獎一等獎、河南省教育廳科技成果一等獎，發(fā)表論文近20篇，SCI 3篇。

神經(jīng)病變是糖尿病常見和嚴重的并發(fā)癥，其臨床形式多種多樣，加速了糖尿病的慢性進程。近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變對心血管系統(tǒng)影響復雜，如，靜息時竇性心動過速、運動耐量減退，直立性低血壓，Q-T間期延長，心臟功能受損，無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗塞等。

靜息時竇性心動過速、運動耐量減退

自主神經(jīng)功能障礙早期僅出現(xiàn)無癥狀的心率變化，如日間竇性心率輕度增快、夜間心率減慢不明顯、晝夜心率變異程度減小，并且可能出現(xiàn)休息時竇性心動過速。糖尿病患者的靜息心率比正常人平均增加約10 次/分。個別心率高達120次/分，但相對來說，超過100次/分的靜息心率并不常見，大多數(shù)患者靜息心率在80～95次/分［1］。隨著自主神經(jīng)病變的加重，正常24小時的心率變化規(guī)律消失，心率變異性減小，每小時平均心率增快，睡眠狀態(tài)下平均心率顯著增快。其原因為迷走神經(jīng)受損和/或交感神經(jīng)受損，以迷走神經(jīng)受損為主。迷走神經(jīng)張力減低，則調節(jié)心率的能力下降，當此種能力明顯低下時，則調節(jié)心率的植物神經(jīng)功能完全喪失。另外，研究發(fā)現(xiàn)無神經(jīng)病變的糖尿病患者及正常對照人群于18:00-24:00時心率較慢，連續(xù)的心率曲線形成“低谷”，而糖尿病自主神經(jīng)病變患者則無此“低谷”［2］。

盡管多數(shù)患者在靜息時無不適的臨床表現(xiàn)，但運動時可因心率和氧流量貯備降低，在較正常人運動量小和運動時間短的情況下就出現(xiàn)胸悶、心悸等運動不耐受的表現(xiàn)。

直立性低血壓

直立性低血壓的定義為從臥位到立位的體位改變引起血壓下降的反應，收縮壓下降＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓下降＞10mmHg，典型的臨床表現(xiàn)是頭暈，也可有頭昏眼花、疲勞乏力、視物模糊、頸部疼痛等癥狀［3］。1945年Rundle首先提出糖尿病自主神經(jīng)病變與直立性低血壓的聯(lián)系。糖尿病患者直立性低血壓癥狀可時輕時重，輕者可無癥狀，即使是同一患者，不同時期甚至一天中不同時間其癥狀及血壓變化也可不一致。從臥位到立位時，正常人血漿中的去甲腎上腺素水平會升高，但自主神經(jīng)病變的患者中血漿去甲腎上腺素對體位變化的反應性會降低，糖尿病患者發(fā)生直立性低血壓通常是由于控制血管舒張的自主神經(jīng)傳出纖維受損，特別是支配內臟血管的自主神經(jīng)纖維受損，使患者從臥位到立位過程中的血管收縮反應減弱，不能維持血壓的穩(wěn)定［4］。也有研究者認為出現(xiàn)直立性血壓的原因有：（1）糖尿病植物神經(jīng)病變患者伴有下肢血管及內臟血管收縮功能不良，導致血管阻力減少，站立時不能有效地增加總循環(huán)外周抵抗；（2）糖尿病患者由于血管張力及毛細血管內皮通透性改變，滯留在組織間隙的液體增多，有效血容量減少，促發(fā)直立性低血壓；（3）糖尿病植物神經(jīng)病變患者站立時，血漿去甲腎上腺素增值降低［5］。

Q-T間期延長

糖尿病自主神經(jīng)病變患者常有Q-T間期延長，并發(fā)現(xiàn)此與惡性心律失常有密切聯(lián)系，因而推測Q-T間期延長是糖尿病患者突然死亡的原因之一。Q-T間期延長的原因可能是心交感神經(jīng)非均質性損害，心交感神經(jīng)支配失衡，心交感纖維右傳出支活動性減弱，左傳出支活動性相對加強，導致Q-T間期延長。結果心臟易損期延長，持久的室性心律失常及過早去極化的可能性增加，病變加重，最終發(fā)生嚴重心律紊亂及猝死［6］。

心臟功能受損

Zofa等用靜息和運動心室核素造影研究一組胰島素依賴型糖尿病患者，結果顯示糖尿病自主神經(jīng)病變組的靜息和運動后的左室射血分數(shù)均顯著低于不伴自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，且心臟收縮功能與反映迷走神經(jīng)功能異常改變的心率差顯著相關，而與反映交感神經(jīng)功能改變的血漿兒茶酚胺水平和直立性低血壓無關。糖尿病自主神經(jīng)病變交感神經(jīng)受損，血漿及心肌兒茶酚胺缺乏，使其促進心室舒張的作用消失，導致心室舒張功能異常［7］。而在此之前，Shapiro最先用超聲心動圖研究報道，糖尿病患者心臟收縮功能下降與反映迷走神經(jīng)功能受損的指標心率差減小密切相關［8］。這兩者研究結果一致。

無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗死

糖尿病自主神經(jīng)病變患者心臟傳入神經(jīng)受損，因而當發(fā)生心肌缺血甚至心肌梗死時可無胸痛癥狀。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變患者無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率為64.7%，無自主神經(jīng)病變的糖尿病患者僅為4.1%［2］。還有研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，糖尿病患者ST段壓低出現(xiàn)時間早，但心絞痛感覺閾值平均延遲86s［2］。Ambepitiga等對糖尿病患者心絞痛的知覺閾值進行定量分析發(fā)現(xiàn)，心絞痛知覺閾值增高與自主神經(jīng)功能異常和感覺神經(jīng)功能異常均密切相關［9］。心肌缺血的知覺改變實際上是心臟的感覺神經(jīng)支配受損，這才是糖尿病患者無痛性心肌梗死及無癥狀性心肌缺血增加的真正原因。

由于糖尿病自主神經(jīng)病變與心梗、心力衰竭、室性心動過速、心絞痛、冠脈重建等心血管事件密切相關，而且自主神經(jīng)病變可能在糖尿病確診時已經(jīng)存在，自主神經(jīng)病變的發(fā)病及進展與糖尿病類型和是否急性起病無關，高血糖則在心臟自主神經(jīng)病變發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，加強治療可以延緩自主神經(jīng)病變的進展。肥胖、高血壓、糖尿病其它并發(fā)癥、血管硬化、體內胰島素含量等也是導致心血管事件的危險因子，其中可以進行臨床控制的主要是血糖水平、血壓和體內胰島素含量［10］。由此可見，與糖尿病其它并發(fā)癥基本類似，預防糖尿病自主神經(jīng)病變主要在于控制血糖，并及時應用胰島素治療。

1 Kahn JK， Sisson JC， Vinik AI. Prediction of sudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy. J Nucl Med，1988，29（9）:1605-1606.

2 許樟榮. 糖尿病心血管自主神經(jīng)病變. 國外醫(yī)學內分泌學冊，2004，24（2）:84-86.

3 Vinik AI， Maser RE， Mitchell BD， et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care，2003，26（5）:1553-1579.

4 Low PA， Walsh JC， Huang CY， et al. The sympathetic nervous system in diabetic neuropathy. A clinical and pathological study. Brain，1975， 98（3）:341-356.

5 朱 星. 內科學新理論與新技術.上海：科技教育出版杜，1995.

6 強. 糖尿病自主神經(jīng)病變對心血管系統(tǒng)的影響. 國外醫(yī)學心血管疾病分冊，1995，22（9）:262-264.

7 Zola B， Kahn JK， Juni JE，et al. Abnormal Cardiac Function in Diabetic Patients with Autonomic Neuropathy in the Absence of Ischemic Heart Disease. J Clin Endocrinol Metab，1986，（63）:208-214.

8 Shapiro LM. Echocardiographic features of impaired ventricular function in diabetes mellitus. Br Heart J，1982，（47）:439-444.

9 Ambepityia G， Kopelman PG， Ingram D，et al. Exertional myocardial ischemia in diabetes:a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of autonomic function. J Am Coll Cardiol，1990，15（1）:72-77.

10 湯正義，李向利，張 ，等. 2型糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病情況與有關因素相關性分析. 中華內科雜志，2003，42（12）:868-869.

Ef ects and Coping Strategies of Diabetic Neuropathy on Cardiovascular System