病例提供：王綿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

口服降糖藥物轉(zhuǎn)為門冬胰島素50注射液的治療體會

病例提供：王綿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者女性，62歲。

主訴

多尿、口干、多飲、多食10年，間斷呃逆1年，加重2個月。

現(xiàn)病史

患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)多尿、口干、多飲，查血糖升高，診斷為糖尿病，采取單純生活方式干預(yù)，空腹血糖波動在7～8mmol/L之間。2年前患者因血糖逐漸升高，開始口服二甲雙胍及伏格列波糖治療，后因胃腸道反應(yīng)改服格列美脲及伏格列波糖。近一年間斷呃逆，近2個月癥狀加重，無嘔吐、腹痛、反酸、燒心，曾經(jīng)口服中藥及針灸治療，效果不佳?；颊弋?dāng)前用藥為伏格列波糖0.3mg Tid，格列美脲早4mg Qd，空腹血糖控制在7～9mmol/L，餐后2小時血糖控制在11～15mmol/L。

既往史

高血壓病病史10年，高脂血癥病史1年。

家族史

無糖尿病家族史。

個人史

無不良嗜好。

體格檢查

體溫 36.2℃，脈博82次/分，血壓143/83mmHg，體重60kg，體重指數(shù)23.4kg/m2，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙側(cè)足背動脈搏動正常。

實驗室檢查

入院隨機血糖13.1mmol/L，HbA1c 7.8%，尿酮體（－），尿蛋白（－），尿糖（－），血酮0.1mmol/L，ALT 20.2U/L，AST 36U/L，ALB 44.3g/L，UREA 2.9mmol/L，CREA 75.3umol/L，TC 6.58mmol/L，TG 3.01mmol/L，LDL-C 4.52mmol/L，HDL-C 1.34mmol/L，血鈉142mmol/ L，血鉀3.98mmol/L，血氯101mmol/L，血鈣2.41mmol/L，二氧化碳結(jié)合力25.7mmol/L，尿白蛋白排泄率35.5μg/24h。頭顱MRI：右頂葉軟化灶伴膠質(zhì)增生；雙側(cè)額葉皮層下、右側(cè)尾狀核散在小缺血灶；腦白質(zhì)稀疏；顱內(nèi)動脈MRA未見明顯異常。上腹部CT平掃未見異常。肺CT：右肺上葉后段、左肺上葉舌段、左肺下葉基底段條索；左肺下部胸膜局限性肥厚。腹部超聲：肝膽胰脾左腎未見占位性病變。14C呼氣試驗：陽性；胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。

表1　血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

診斷

1.2型糖尿病 糖尿病腎病Ⅲ期，缺血性腦血管病

2.高血壓病3級（極高危）

3.慢性胃炎

病例特點

· 老年糖尿病患者，長期口服兩種降糖藥物聯(lián)合治療，目前胃腸道癥狀明顯。

· 已并發(fā)糖尿病大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥

· 目前血糖總體控制情況較差，空腹血糖、餐后血糖及HbA1c均不達(dá)標(biāo)

治療經(jīng)過

入院后患者不接受胰島素治療，暫時將格列美脲增至早4mg晚2mg，伏格列波糖劑量不變，觀察血糖變化，患者血糖仍不理想，消化道癥狀持續(xù)存在，此時消化科相關(guān)檢查結(jié)果回報，明確存在胃炎及幽門螺桿菌感染，再次說服患者，同意停用口服降糖藥物，改為門冬胰島素50注射液早10U午6U晚8U餐時皮下注射，同時給予降壓、抑酸、根除幽門螺桿菌、保護(hù)胃黏膜、改善腦部血供、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。期間監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，最終門冬胰島素50注射液為早12U午6U晚12U餐時皮下注射?？崭寡遣▌佑?～7mmol/L，餐后2小時血糖波動于7～10mmol/L。出院后調(diào)整為門冬胰島素50注射液早16U晚16U餐時皮下注射。血糖監(jiān)測結(jié)果及門冬胰島素50方案調(diào)整見表1。

治療心得

· 糖尿病病程長的患者，如果口服降糖藥物聯(lián)合治療，血糖控制不理想，應(yīng)及時改變降糖方案；

· 口服降糖藥物胃腸道反應(yīng)明顯者，應(yīng)換為胰島素治療；

· 同時合并有胃腸道疾病的患者，選擇胰島素治療，可以促進(jìn)胃腸道癥狀的改善；

· 口服降糖藥物改為門冬胰島素50注射液每日3次餐前皮下注射，可使全天血糖得到平穩(wěn)控制；

· 每日兩次門冬胰島素50注射液依從性好，與之前的口服藥物相比，治療費用下降，低血糖發(fā)生率低。