楊　濡　張培莉　Mikko Saarikoski

中文版臨床學(xué)習(xí)環(huán)境量表的信效度評(píng)定

楊濡①?gòu)埮嗬颌費(fèi)ikko Saarikoski②

目的：翻譯、修訂中文版護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)估量表，初步評(píng)價(jià)其效度及信度，為評(píng)估我國(guó)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境質(zhì)量，進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量提供一種科學(xué)、有效的工具。方法：通過(guò)直譯、回譯、專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)對(duì)CLES+T進(jìn)行翻譯和文化調(diào)試，形成中文版CLES+T。采取方便抽樣對(duì)太原市內(nèi)4所三級(jí)甲等醫(yī)院抽取的220名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，分析評(píng)價(jià)量表的信、效度。通過(guò)項(xiàng)目分析、驗(yàn)證性因素分析檢驗(yàn)量表的項(xiàng)目鑒別力和結(jié)構(gòu)效度，對(duì)40名護(hù)生間隔兩周重測(cè)，評(píng)定重測(cè)信度；Cronbach's α系數(shù)計(jì)算內(nèi)部一致性信度。結(jié)果：（1）中文版量表各條目與總得分的相關(guān)系數(shù)r=0.31～0.70，P＜0.01；（2）量表總Cronbach's α系數(shù)為0.942，各因子的Cronbach's α系數(shù)為0.689～0.872，重測(cè)信度和分半信度分別為0.922和0.883；（3）量表的內(nèi)容效度比為0.96；經(jīng)過(guò)驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，各擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)。結(jié)論：調(diào)試后的CLES+T具有良好的信效度，適合中國(guó)文化背景下護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的評(píng)估與測(cè)量。但今后還需要進(jìn)一步的研究對(duì)量表進(jìn)行評(píng)估。

臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)估量表； 跨文化調(diào)適； 臨床學(xué)習(xí)環(huán)境； 信度； 效度

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.023

護(hù)理是以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)從業(yè)人員的臨床工作能力。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專業(yè)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)護(hù)生臨床能力的必然過(guò)程。在這個(gè)重要的學(xué)習(xí)階段，臨床學(xué)習(xí)環(huán)境是學(xué)生能否順利達(dá)到實(shí)習(xí)目標(biāo)的重要影響因素［1］。源量表中的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境是指醫(yī)院環(huán)境中的各臨床科室。Edwards等［2］認(rèn)為一個(gè)支持性的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)于護(hù)理知識(shí)、技能的培養(yǎng)、專業(yè)社會(huì)化、學(xué)生信心的建立以及實(shí)踐的準(zhǔn)備非常重要。Sedgwick等［3］也認(rèn)為，積極的、支持性的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境能夠增強(qiáng)護(hù)生的歸屬感，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)生向臨床護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變。國(guó)外的相關(guān)研究開(kāi)展較早，20世紀(jì)80年代初期，就有學(xué)者對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)行早期的研究，到目前已有了很多有價(jià)值的研究成果［4-6］。2007年芬蘭學(xué)者Saarikoski等［7］在2002年研究的基礎(chǔ)上編制了臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)估量表（CLES+T），且已被英國(guó)、意大利、瑞典等多個(gè)國(guó)家使用，具有良好的信、效度［8］。Saarikoski等［9］應(yīng)用該量表對(duì)英國(guó)、芬蘭等9個(gè)歐洲國(guó)家的1903名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示量表各維度Cronbach's α系數(shù)為0.83～0.96。因此本研究擬引進(jìn)CLES+T量表，對(duì)其進(jìn)行翻譯、文化調(diào)試并初步檢驗(yàn)中文版量表的信效度，為我國(guó)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的評(píng)估提供一個(gè)科學(xué)的、有價(jià)值的工具。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1調(diào)查對(duì)象 2014年11-12月，按照預(yù)調(diào)查對(duì)象性質(zhì)與將來(lái)量表要測(cè)量對(duì)象性質(zhì)相同的原則，方便抽樣選取3所醫(yī)學(xué)院校的200名臨床實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，其中男10名，女190名；年齡20～25歲；實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)均為三級(jí)甲等，實(shí)習(xí)期為5個(gè)月；本科護(hù)生150名，大專護(hù)生50名。

1.1.2文化調(diào)試專家 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一、二醫(yī)院的10名專家，工作年限10～48年，本科2人，碩士8人；教授2人，主任護(hù)師4人，副主任護(hù)師4人；博士生導(dǎo)師1人，碩士生導(dǎo)師6人。研究方向：護(hù)理管理及護(hù)理教育6人，臨床護(hù)理2人，心理學(xué)1人，統(tǒng)計(jì)學(xué)1人。

1.2 方法

1.2.1研究工具 英文版的CLES+T包括5個(gè)維度共34個(gè)條目，具有較好的信度和效度，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.77～0.96。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”，分別計(jì)1～5分。

1.2.2量表獲取和翻譯 筆者通過(guò)E-mail與原作者Saarikoski博士取得聯(lián)系，向其解釋索取量表的原因，獲得作者授權(quán)開(kāi)展量表的翻譯及修訂工作，同時(shí)作者予以源量表和與該量表開(kāi)發(fā)背景相關(guān)的文章，并提供跨文化調(diào)試技術(shù)的支持。本研究采用Brislin翻譯模型，選擇5名英語(yǔ)專業(yè)的學(xué)者和1名護(hù)理學(xué)碩士分別進(jìn)行翻譯及回譯：先由2名英語(yǔ)專業(yè)學(xué)者分別將源量表全部條目譯成中文，由1名護(hù)理學(xué)碩士比較兩份譯稿，并整理成中文初稿；然后其他2名英語(yǔ)專業(yè)學(xué)者將問(wèn)卷各條目由中文回譯成英文，由第5名英語(yǔ)專業(yè)學(xué)者E比較兩份回譯稿，并整理成回譯初稿；最后由筆者和1名英語(yǔ)專業(yè)教授在對(duì)翻譯稿與原稿進(jìn)行比較與校對(duì)的基礎(chǔ)上，反復(fù)修正譯文，確保翻譯量表與源量表之間的等價(jià)性。

1.2.3專家咨詢 此階段要求專家審核量表的指導(dǎo)語(yǔ)是否明了，翻譯的量表?xiàng)l目是否反映了所測(cè)概念，中文表達(dá)意思是否明確、是否符合中國(guó)國(guó)情，條目所涵蓋的內(nèi)容是否全面等內(nèi)容。最后根據(jù)專家意見(jiàn)，將“病房”改為“科室”，“病房管理者”改為“科室護(hù)士長(zhǎng)”，“換班”改為“交班”，“督導(dǎo)員”改為“帶教老師”，將“普遍對(duì)學(xué)生的督導(dǎo)感興趣”改為“普遍愿意參與對(duì)學(xué)生的督導(dǎo)”，這樣更符合中文的表達(dá)方式。根據(jù)條目表述內(nèi)容，結(jié)合本省護(hù)生實(shí)習(xí)教學(xué)、管理情況，將維度“Role of the nurse teacher”定義為科室總帶教的角色，另外，增加了條目10、27、28、29、39、40。最終確立的中文版量表包括5個(gè)維度共40個(gè)條目，分別是維度A：科室的教學(xué)氛圍（10個(gè)條目）；維度B：科室護(hù)士長(zhǎng)的角色（4個(gè)條目）；維度C：科室的護(hù)理工作（4個(gè)條目）；維度D：督導(dǎo)關(guān)系（11個(gè)條目）；維度E：科室總帶教的角色（11個(gè)條目）。

1.2.4初試 用經(jīng)專家咨詢后形成的問(wèn)卷對(duì)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生40人進(jìn)行測(cè)試，被試對(duì)象按照指導(dǎo)語(yǔ)認(rèn)真填寫(xiě)，將條目中語(yǔ)義含糊、回答困難和其他有疑問(wèn)的條目用筆直接勾出，并寫(xiě)出修改意見(jiàn)，并記錄答卷時(shí)間為5～10 min，筆者根據(jù)意見(jiàn)進(jìn)行適量修改，形成預(yù)調(diào)查量表。

1.2.5預(yù)調(diào)查 對(duì)200名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷采用無(wú)記名形式，由筆者統(tǒng)一發(fā)放。共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷200份，回收有效率為91%。兩周后選取其中40名護(hù)生進(jìn)行重測(cè)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）量表項(xiàng)目分析采用相關(guān)系數(shù)法和決斷值進(jìn)行判斷。項(xiàng)目分析主要是分析量表中每一個(gè)條目的質(zhì)量，本研究中的項(xiàng)目分析主要采用相關(guān)系數(shù)法和極端組法。（2）量表的信度采用Cronbach'α系數(shù)、分半信度和重測(cè)信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）量表的效度由內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度共同評(píng)價(jià)，分別通過(guò)計(jì)算量表的內(nèi)容效度比、驗(yàn)證性因子分析來(lái)判斷。內(nèi)容效度由專家組對(duì)量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容用4分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照“非常相關(guān)=4，相關(guān)=3，有點(diǎn)相關(guān)=2，不相關(guān)=1”對(duì)每一條目進(jìn)行打分，后計(jì)算內(nèi)容效度比；由于源量表已有明確的因子結(jié)構(gòu)，因此，本研究首先利用驗(yàn)證因子分析，探討本研究數(shù)據(jù)是否與原量表因子結(jié)構(gòu)一致。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將有效問(wèn)卷用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析 量表各條目與總分的相關(guān)系數(shù)r為0.31～0.70（P＜0.01）；各條目決斷值CR在3.45～11.25 （P＜0.001）之間。

2.2信度 “校正的項(xiàng)總計(jì)相關(guān)性”除條目28、29小于0.4外，其余條目在0.409～0.700，“項(xiàng)已刪除的Cronbach's α值”除條目28、29增加外，其余條目均減小，故考慮刪除條目28、29。中文版量表的Cronbach's α系數(shù)為0.942、分半信度為0.883、重測(cè)信度為0.922，見(jiàn)表1。

表1　CLES+T及各分量表的內(nèi)部一致性信度、分半信度及重測(cè)信度

2.3效度 內(nèi)容效度比（CVR）為0.96。結(jié)構(gòu)效度：條目28、29上的因子載荷低于0.3，在刪除上述兩題后，重新驗(yàn)證性因子分析，各擬合指數(shù)良好：χ2檢驗(yàn)與自由度的比值（χ2/df）為1.56，近似誤差均方根RMSEA=0.062，規(guī)范擬合指數(shù)NFI=0.90，不規(guī)范擬合指數(shù)NNFI=0.95，比較擬合指數(shù)CFI=0.96，增值適配指數(shù)IFI=0.96。

3　討論

3.1項(xiàng)目分析 相關(guān)分析是項(xiàng)目分析最常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般條目與總分的相關(guān)系數(shù)大于0.3則說(shuō)明條目的區(qū)分度良好［10］。CR值大于3.0時(shí)較為理想，表明條目的鑒別力好［11］。本研究中各條目與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.3，決斷值均大于3.0且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明中文版量表?xiàng)l目區(qū)分度高，鑒別力好。

3.2信度分析 信度通常分為內(nèi)在信度和外在信度，是評(píng)價(jià)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性的重要指標(biāo)［12］。評(píng)價(jià)信度常用的方法有：內(nèi)部一致性系數(shù)、重測(cè)信度和分半信度［13］。Cronbach's α系數(shù)大于0.8表明量表的內(nèi)部一致性很好，0.6～0.8為較好，低于0.6則較差［14］。分半信度一般要求大于0.700［15］。中文版量表總Cronbach's α系數(shù)為0.942，分半信度為0.883，故量表具有良好的內(nèi)在信度。本研究中量表在2周后進(jìn)行重測(cè)，兩次測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.922，各分量表的重測(cè)信度均大于0.7，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中文版量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性，量表外在信度較好。

3.3效度分析 內(nèi)容效度用于描述量表內(nèi)容能在多大程度上達(dá)到所要測(cè)量的特征范疇［13］。常用指標(biāo)為內(nèi)容效度比（CVR），一般量表的CVR值大于0.8時(shí)，表示具有良好的內(nèi)容效度，中文版量表的內(nèi)容效度比為0.96，表明量表具有較好的內(nèi)容效度。本研究通過(guò)驗(yàn)證性因子分析法來(lái)檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。χ2與自由度之比小于3，RMSEA小于0.08表示擬合較好，除此之外，其他指數(shù)NFI、NNFI、CFI、IFI取值在0～1之間，大于0.90擬合好［16］。本研究在刪除條目28、29后進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，各擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)而且在較高水平，說(shuō)明整體量表具有很好的結(jié)構(gòu)效度。將預(yù)調(diào)查的全部結(jié)果咨詢專家組后，確定刪除條目28、29，最終形成的量表分5個(gè)維度，共38個(gè)條目。

3.4研究結(jié)論及不足 本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的翻譯、文化調(diào)試引進(jìn)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)估量表（CLES+T）并對(duì)其進(jìn)行初步的信、效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其信、效度指標(biāo)均達(dá)到心理測(cè)量學(xué)可接受的范圍，可作為我國(guó)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的測(cè)評(píng)工具。同時(shí)本研究也存在不足之處，一般情況下，對(duì)量表的信度和效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，所選取的樣本數(shù)應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍［14］。本研究樣本量剛滿足下限本，今后還需要更大范圍、更多不同樣本的研究，對(duì)量表進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)、修改，形成更加符合中國(guó)文化背景的科學(xué)、有效的量表，進(jìn)而有助于護(hù)理教育者和護(hù)理管理者創(chuàng)建良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境、提高護(hù)生的實(shí)習(xí)效果。

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Reliability and Validity Evaluation of Chinese Version of the Clinical Learning Environment，Supervision and Nurse Teacher Evaluation Scale

/Y ANG Ru，ZHANG Pei-li，Mikko Saarikoski.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：066-068

Objective：To translate and develop the Chinese version of clinical learning environment，supervision and nurse teacher evaluation scale（CLES+T） and to test its reliability and validity in order to provide a scientific and effective tool for assessing the quality of nursing students'clinical learning environment and improving the quality of clinical teaching further.Method：The original version of the CLES+T was translated into Chinese，back translated and culturally modified.Data were collected among nursing students from 4 grade A class Ⅲ-hospital in Taiyuan City，with 200 students completing the questionnaire.The item analysis and confirmatory factor analysis were performed to test the discrimination of items and structure validity.40 nursing students were retested 2 weeks later for the test-retest reliability. Internal consistency reliability was tested using Cronbach's alpha.Result：（1）The correlation coefficient of item and total ranged from 0.31 to 0.70.（2）The total Cronbach's alpha of the scale was 0.942 and the Cronbach's alpha of the factors ranged from 0.689 to 0.872.The test-retest correlation and split-half reliability were 0.922 and 0.883.（3）The content validity ratio （CVR） of the overall scale was 0.96.Confirmatory factor analysis indicated that the fitting indexes were all in acceptable level.Conclusion： The CLES+T has good validity and reliability.It can be used as a valid tool for the measurement and assessment of nursing students'clinical learning environment in Chinese cultural background.However，further investigation is required to develop and evaluate the questionnaire.

Clinical learning environment，supervision and nurse teacher evaluation scale； Cross-culture adaptation； Clinical learning environment； Reliability； Validity

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②圖爾庫(kù)大學(xué)

張培莉

（2015-01-28） （本文編輯：王利）