曾 玲

湖南省第四工程有限公司職工醫(yī)院B超室，湖南邵陽 422001

原發(fā)性肝淋巴瘤是指病變局限于肝內(nèi)，早期淋巴結(jié)及肝外擴(kuò)散的惡性腫瘤[1]，疾病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，術(shù)前誤診率較高[2]。超聲是臨床疾病診斷中較為常見的影像學(xué)手段，為探討其在原發(fā)性肝淋巴瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價值，提高對肝淋巴瘤的認(rèn)識，特對該院2005年1月—2013年12月間收治的原發(fā)性肝淋巴瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的原發(fā)性肝淋巴瘤患者96例，所有患者經(jīng)手術(shù)或病理檢查后均確診。其中男性68例，女性28例，年齡12～78歲，平均年齡在 （40.3±1.8）歲，28例患者臨床表現(xiàn)為消瘦，28例發(fā)熱，8例患者發(fā)生盜汗，32例患者出現(xiàn)肝區(qū)、上腹部疼痛或不適；40例患者合并肝硬化、慢性乙型肝炎。96例患者中80例在外院行實驗室檢查，其中74例患者血清乳酸脫氫酶表達(dá)水平升高，6例患者CA19-9 表達(dá)水平升高。

1.2 方法

所有患者均行實驗室檢查，術(shù)后行病理組織學(xué)檢查，均行超聲檢查，由超聲影像學(xué)高年資醫(yī)師完成對患者的診斷工作，采用麥迪遜SA-8000Live,邁瑞dc-7 彩色多普勒超聲診斷儀,對患者進(jìn)行超聲診斷，設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz，行常規(guī)肝、膽、胰、脾超聲檢查；首先使患者保持仰臥位，必要時可以使患者采取俯臥位,并詳細(xì)記錄腫塊大小、腫塊占位、腫塊回聲、腫塊邊界，并通過超聲檢查患者門靜脈主干與肝內(nèi)分支管腔，觀察其是否清晰,是否存在實體回聲，并使用超聲探測門靜脈血流情況，若是門靜脈腫瘤則血管顯像不清，則沿血管走向探測血流情況。測定動脈血流曲線的阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用率%表示，行 χ2檢驗，腫塊大小與RI的相關(guān)性采用spearman 秩相關(guān)分析，采用r 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

該組96例經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診的原發(fā)性肝淋巴瘤，超聲診斷惡性腫瘤36例，其中原發(fā)性肝癌24例，膽管細(xì)胞癌12例。淋巴瘤4例，轉(zhuǎn)移性腫瘤4例，其余均診斷為良性病變，具體結(jié)果可見下表1。從超聲診斷結(jié)果來看，超聲對54.17%（52/96）的原發(fā)性肝淋巴瘤不能判斷其良惡性。

表1 96例患者超聲診斷結(jié)果[n（%）]

2.2 腫塊大小與RI的相關(guān)性分析

該組患者腫塊大小與阻力指數(shù)之間呈輕度相關(guān)性（r=0.426，P=0.11），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 腫塊大小與RI的相關(guān)性

2.3 超聲圖像表現(xiàn)

96例患者超聲檢查聲像圖表現(xiàn)主要有以下三類：（1）單發(fā)型：96例原發(fā)性肝淋巴瘤患者56例為單發(fā)型，52例超聲表現(xiàn)多為低回聲病灶，腫瘤較小者成圓形或欠規(guī)則形，回聲均勻，超聲造影顯示后方增強(qiáng)，腫瘤較大者呈不規(guī)則形，回聲均勻或欠均勻，4例呈弱回聲，表現(xiàn)為圓形病灶；（2）多發(fā)型：該組32例患者超聲表現(xiàn)為多發(fā)型，24例呈低回聲，超聲表現(xiàn)與單發(fā)型類似，4例呈弱回聲，4例呈高低混合回聲；（3）彌漫型：8例患者超聲均未見明確占位病灶，僅表現(xiàn)為肝腫大、回聲不均勻，超聲造影有散在大小不等增強(qiáng)區(qū)。

3 討論

原發(fā)性肝淋巴瘤臨床十分少見，其病因病機(jī)目前尚未完全明確，現(xiàn)階段研究認(rèn)為，疾病的發(fā)生發(fā)展可能與免疫系統(tǒng)異常或乙肝/丙肝病毒誘發(fā)的慢性活動性肝炎有關(guān)[3]。國外有研究發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性肝淋巴瘤患者中，乙肝病毒的陽性檢出率可到達(dá)20%，原發(fā)性肝淋巴瘤發(fā)病前的約有9.6%～44%的患者存在慢性肝病[4-5]，該院該次研究中，96例患者40例合并有肝硬化、慢性乙型肝炎，占41.67%，進(jìn)一步證實了以往的結(jié)論。

原發(fā)性肝淋巴瘤臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、食欲不振、嘔吐等消化道癥狀，患者可伴有消瘦、發(fā)熱等癥狀，由于臨床較為少見，目前原發(fā)性肝淋巴瘤尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是依據(jù)世界衛(wèi)生組織《造血與淋巴組織腫瘤疾病》中結(jié)外淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，包括臨床癥狀主要由肝浸潤引起、無其他組織、器官侵犯及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大、骨髓像正常且無外周白細(xì)胞浸潤[5-6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)原發(fā)性肝淋巴瘤患者血清乳酸脫氫酶表達(dá)水平升高，因此認(rèn)為其可作為原發(fā)性肝淋巴瘤診斷的敏感指標(biāo)，而甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物對原發(fā)性肝淋巴瘤則無診斷意義[7-8]。從該院患者資料來看，80例在外院行實驗室檢查的患者74例患者血清乳酸脫氫酶表達(dá)水平升高，僅6例患者CA19-9 表達(dá)水平升高，其余患者腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平均正常。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)在臨床疾病診斷中得到了廣泛的應(yīng)用，利用超聲診斷原發(fā)性肝淋巴瘤的報道也逐漸增加[9-10]。超聲在肝臟腫瘤的臨床診斷中有著較為明顯的優(yōu)勢，不僅具有高度的敏感性，還可以在診斷疾病時，有效顯示出患者病灶程度，顯示患者肝部病灶病變范圍，減低超聲鑒別診斷的誤診情況。超聲鑒別診斷在檢測陽性率上較高,肝小葉中央靜脈因受纖維化與肝癌結(jié)節(jié)的壓迫，從而引起腫瘤組織灌注血，當(dāng)腫瘤侵犯人體肝內(nèi)血管，超聲診斷中，可以更加清晰地顯示出肝細(xì)胞豐富的門靜脈瘤栓,對于少血供的門靜脈，其管壁則顯示不清，在臨床鑒別診斷原發(fā)性肝癌有一定的價值，但對于原發(fā)性肝淋巴瘤仍缺特異性。

從該院該次研究結(jié)果來看，原發(fā)性肝淋巴瘤的超聲表現(xiàn)主要有單發(fā)型、多發(fā)型和彌漫型三種，其中以單發(fā)型最為常見，該院該次研究中96例原發(fā)性肝淋巴瘤患者56例為單發(fā)型，以彌漫型較為少見，該研究中8例患者為彌漫性肝浸潤。其中單發(fā)型超聲表現(xiàn)多為低回聲病灶，腫瘤較小者成圓形或欠規(guī)則形，回聲均勻，超聲造影顯示后方增強(qiáng)，腫瘤較大者呈不規(guī)則形，回聲均勻或欠均勻，該次研究中56例單發(fā)型超聲表現(xiàn)52例符合上述描述，4例呈弱回聲；多發(fā)型超聲表現(xiàn)與單發(fā)型類似，該組32例多發(fā)型患者中24例呈低回聲，其余8例患者4例呈弱回聲，4例呈高低混合回聲。原發(fā)性肝淋巴瘤彌漫型病變較為少見，超聲往往難以顯示病灶，該次研究中8例患者超聲均未見明確占位病灶，僅表現(xiàn)為肝腫大、回聲不均勻，超聲造影有散在大小不等增強(qiáng)區(qū)。從以上分析可知，超聲可顯示大多數(shù)原發(fā)性肝淋巴瘤病灶，但由于原發(fā)性肝淋巴瘤臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，仍存在著較高的誤診率。該次研究中，經(jīng)超聲檢查后36例患者診斷為惡性腫瘤，4例診斷為淋巴瘤，4例診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤，超聲對原發(fā)性肝淋巴瘤良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率為45.83%。從腫塊大小與RI的相關(guān)性來看，二者并無明顯關(guān)聯(lián)。

在病理類型鑒別診斷中，56例單發(fā)型中32例判斷為惡性，其中4例診斷為淋巴瘤，28例診斷為惡性腫瘤，其中16例誤診為原發(fā)性肝癌，12例誤診為膽管細(xì)胞癌；其余24例患者4例診斷為血管瘤，12例為良性病變，8例診斷為炎癥，其中單發(fā)型4例為弱回聲者，超聲造影自周邊向中央增強(qiáng)，與血管瘤超聲增強(qiáng)聲像圖特征相似，誤診為血管瘤。32例原發(fā)性肝細(xì)胞瘤多發(fā)型8例診斷為惡性腫瘤(均誤診為原發(fā)性肝癌），4例診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其余8例診斷為良性病變，4例診斷為肝腫大脂肪肝，8例診斷為實質(zhì)占位；8例原發(fā)性肝淋巴瘤均誤診，4例誤診為肝腫大脂肪肝，4例誤診為慢性肝病。從上可知，超聲對原發(fā)性肝肝淋巴瘤的鑒別診斷有一定的困難，易與原發(fā)性肝癌、膽管細(xì)胞癌等惡性腫瘤混淆，臨床中對于超聲圖像表現(xiàn)為非常見的原發(fā)性肝癌特征的需注意考慮為原發(fā)性肝淋巴瘤，必要時行穿刺活檢。

綜上所述，原發(fā)性肝淋巴瘤十分少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，超聲圖像表現(xiàn)多樣，臨床診斷和鑒別診斷有一定的難度，僅依靠超聲難以確診。臨床診斷中應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史及實驗室檢查結(jié)果，必要時行超聲下穿刺活檢，以最大限度提高診斷準(zhǔn)確率，降低臨床疾病的誤診現(xiàn)象，為患者在臨床治療以及合理用藥上提供重要佐證，推進(jìn)患者病情的治療，提高治療效果。

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