李建玲 姚愛敏 司志梅 姚 亮 楊紅靜 王葉青

1.保定市婦幼保健院新生兒科，河北保定 071000；2.曲陽縣人民醫(yī)院兒科，河北保定 073100

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是一種腦損傷疾病，由圍產(chǎn)期窒息而導致，在新生兒中，該病的致死率、致殘率較高[1]。近年來亞低溫對窒息后的腦損傷有保護作用在動物模型中已得到證實[2]。隨著亞低溫療法的深入研究，促進了亞低溫治療在新生兒HIE的應用[3]。在亞低溫治療過程中，對新生兒的監(jiān)護非常重要，且護理要貫穿于全程治療中。選取2013年10月—2014年6月收治的重度窒息致HIE 足月生兒50例作為研究對象，分析亞低溫治療新生兒HIE的方法和護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護中心自收治的重度窒息致HIE 足月新生兒50例，均經(jīng)CT 或MRI 檢查確診的缺血缺氧性腦病。按選擇治療方式隨機將入選患兒分成兩組，亞低溫組和對照組，各25例。亞低溫組男性患兒15例，女性患10例；出生體重 2400～3850 g，平均體重（3100±253） g；身長 45.7～59.5 cm，平均身長（55.5±12.5）cm。對照組男性患兒13例，女性患12例；出生體重 2450～3860 g，平均體重（3125±238） g；身長 45.4～57.5 cm，平均身長（56.3±12.8） cm。

1.2 治療方法

亞低溫組接受亞低溫治療，對照組接受常規(guī)治療。亞低溫組患兒出生6h內(nèi)，CT 檢查無顱內(nèi)大量出血，給予選擇性頭部亞低溫治療，應用半導體循環(huán)水降溫儀將降溫帽包裹于患兒頭部，水溫控制在6～12℃，將皮膚溫度探頭固定在前額正中，以直腸溫度為溫控標準，使體表皮膚溫度維持在(33.5±0.5)℃，肛溫(34.0±0.5)℃，持續(xù)治療72 h，并監(jiān)測心率及呼吸，觀察是否有硬腫發(fā)生。待降溫持續(xù)滿72h即停止降溫，隨后等待自然復溫，如有必要，可借助遠紅外線輻射床或新生兒暖箱進行復溫。通過24h復溫，使患兒達到36.5℃左右。除不予局部亞低溫治療外，對照組其余治療與亞低溫治療組相同。亞低溫治療組患兒家屬在被告知患兒病情的前提下，在知情同意書上簽字后實施亞低溫治療。

2 護理方法

2.1 監(jiān)測體溫

降溫前，將降溫儀溫度調(diào)整為34.5℃，并將溫度感受器插入直腸5 cm，在大腿內(nèi)側(cè)處將其固定下來，持續(xù)監(jiān)測直腸溫度。病人直腸溫度在30～120 min 內(nèi)降至34.5℃，之后維持此溫度72 h，及時觀察并記錄直腸溫度。亞低溫治療72h后，撤除降溫帽或降溫毯，仍持續(xù)監(jiān)測直腸溫度，調(diào)節(jié)箱溫至室溫，每小時上調(diào)0.5℃，以每小時0.2～0.4℃的速度給予復溫，以避免因復溫過快而出現(xiàn)如凝血功能障礙、反跳性高血鉀和低血容量休克等并發(fā)癥，從而影響治療效果。24h復溫至36-36.5℃，以后維持這一溫度72 h，入選的25例患兒中24例（1例出現(xiàn)呼吸困難需呼吸機治療而被排除外）治療過程順利，成功復溫，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.2 硬腫癥的預防及護理

患兒處于低體溫狀態(tài)下時，皮膚血管會收縮，同時血液的粘稠度會相應提高，血流速度也會減緩。此時，患兒最易發(fā)生硬腫和水腫現(xiàn)象。目前亞低溫治療新生兒HIE 僅適用于足月兒，小于36周的早產(chǎn)兒為治療禁忌癥。在該科住院治療期間密切觀察患兒四肢末梢循環(huán)狀態(tài)，皮膚血運情況，定時翻身，進行皮膚按摩、拍背，通過這些方法，維持體溫穩(wěn)定，避免過低。同時，為保證熱量供給，預防硬腫癥發(fā)生，還需嚴格執(zhí)行無菌操作以防止繼發(fā)感染。除3例水腫外，入選患兒中無一例發(fā)生新生兒硬腫癥，且水腫患兒經(jīng)控制液體入量、改善循環(huán)、利尿脫水等治療后很快恢復。

表1 兩組患兒治療前后不同時間點心率、呼吸、SPO2、MAP 比較（±s）

表1 兩組患兒治療前后不同時間點心率、呼吸、SPO2、MAP 比較（±s）

注：*與對照組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

觀察指標 亞低溫組（n=25）治療前 24h72 h對照組（n=25）治療前 24h72 h心率(次/min)呼吸(次/min)SPO2(%)MAP(mmHg)127±12.60 48±4.23 94.8±2.6 42.0±6.7 103±7.12 45±2.14 95.2±3.1 38.0±6.9 101±8.30 44±2.45 96.1±3.6 36.7±7.2 132.4±11.6 50±8.42 95.2±3.6 42.6±7.2 135±9.60 50.2±4.61 95.7±2.72 41.0±6.2 137±9.26 48.4±5.21 95.6±2.9 39.4±6.4

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護

要對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進行嚴密觀察，因為這兩者是新生兒HIE 病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要指標，觀察內(nèi)容包括患兒意識、瞳孔改變、反應、自主活動、四肢肌張力情況及有無驚厥發(fā)作。期間要做好記錄并進行對癥處理。動態(tài)持續(xù)監(jiān)測腦功能幫助判斷預后。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

新生兒會由于低溫而出現(xiàn)心率減慢、血壓降低的情況。甚至當溫度降低過多時，還會出現(xiàn)心血管功能紊亂、心律失常，更甚者會因室顫而死亡。在治療中心電監(jiān)測儀心率維持在95～110次/min，自動測血壓1次/h，平均動脈壓維持在 35 mmHg 以上，如心率小于90次/min，平均動脈壓小于35 mmHg，給予多巴胺5 μg/(kg ·min)靜脈輸注改善循環(huán)，使平均動脈壓維持在35 mmHg以上，心率維持在100次/min 左右，如循環(huán)仍不能改善，要及時退出治療。此外，患兒需保持安靜，減少搬動。該次入選患兒未見心律不齊，血壓降低發(fā)生。

2.5 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

低溫容易導致患兒呼吸減慢以及咳嗽反射、吞咽反射減弱，因而，要密切監(jiān)測其呼吸頻率和節(jié)律，多翻身、拍背，由于患兒存在意識障礙、吞咽功能差等特點，常出現(xiàn)呼吸道分泌物黏稠排出困難的情況，結果會導致患者呼吸困難，這種情況要一定設法避免。如出現(xiàn)呼吸衰竭，SPO2小于90%，及時給予NCPAP 或呼吸機呼吸支持，維持SPO2在90%以上。入選病例中3例發(fā)生不同程度的呼吸困難，其中2例在護士及時清理呼吸道并經(jīng)鼻導管吸氧后，癥狀得到改善，患兒繼續(xù)進行亞低溫治療；另外1例經(jīng)上述處理后病情仍無好轉(zhuǎn)，患兒停止亞低溫治療，復溫后給予呼吸機機械通氣。

2.6 消化系統(tǒng)監(jiān)護

患兒窒息缺氧后，會出現(xiàn)體內(nèi)血流二次分布的情況，進而引起消化道缺血缺氧。因而亞低溫治療時，應對患兒延遲哺乳，并以24h均勻輸入的方式給予靜脈營養(yǎng)。觀察腹部體征和消化道癥狀變化，及時觀察有無嘔吐，腹脹，消化道出血，必要時給予胃腸減壓，認真觀察和記錄引流物的顏色、性質(zhì)、量。當患者在體溫處于較低狀態(tài)時，各器官功能和胃腸蠕動功能均會減弱，故此時應注意觀察患兒排便情況，如有胃潴留，要及時給予按摩排便。低溫治療結束后視腹部情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)，喂奶先從小量開始，逐漸增加至正常喂養(yǎng)，以預防壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。

2.7 泌尿系統(tǒng)監(jiān)護

新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害，常出現(xiàn)少尿，皮膚水腫等，可遵醫(yī)囑給予利尿劑改善癥狀。發(fā)現(xiàn)少尿時，患兒可能出現(xiàn)尿潴留，護士要認真觀察，采取膀胱按摩或留置尿管給予解決，該科都是采取膀胱按摩協(xié)助排尿的，一般低溫治療結束后自主排尿會恢復。

2.8 觀察指標

在治療前、治療后24h和72h監(jiān)測患兒心率、呼吸、血氧飽和度（SPO2）和平均動脈壓（MAP）。出院時由專業(yè)人員對患兒進行NBNA 評分。

2.9 統(tǒng)計方法

所有資料采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，并進行t檢驗。

3 結果

3.1 兩組心率、呼吸、SPO2、MAP 比較

治療前、治療24h和 72h后，兩組患兒心率、呼吸、SPO2、MAP 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3.2 兩組NBNA 評分及平均住院日的比較

亞低溫組出院時NBNA 評分顯著高于對照組，平均住院日均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 出院時兩組新生兒NBNA 評分及平均住院日的比較（±s）

表2 出院時兩組新生兒NBNA 評分及平均住院日的比較（±s）

分組 出院時NBNA 評分(分) 平均住院日對照組（n=25）亞低溫組（n=25）tP 30.4±2.6 33.4±2.3 3.285<0.05 19.2±3.4 15.4±2.7 4.302<0.05

4 討論

新生兒長時間處于窒息會導致腦部缺氧缺血，引發(fā)腦細胞衰竭和死亡。目前，因藥物穿越血腦屏障尚有難度，故神經(jīng)保護類藥物的療效不甚顯著。研究發(fā)現(xiàn)，動物體溫每降低1℃，腦部耗氧率就可減少5%～7%[4]。作為治療新生兒HIE的一種新方法，亞低溫治療中將直腸溫度維持在34.5℃左右，達到腦保護的作用，臨床醫(yī)護人員把握最佳治療時機在生后6h以內(nèi)開始治療[5,6]。

該研究中25例實施亞低溫治療的患兒中，僅1例因呼吸嚴重困難，在上呼吸機中途停止亞低溫治療，其余患兒均完成治療。治療前、治療24h和72h后，兩組患兒心率、呼吸、SPO2、MAP 均無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余患兒均經(jīng)亞低溫治療72h后，亞低溫組出院時NBNA 評分顯著高于對照組，平均住院日均顯著低于對照組，表明亞低溫對神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的保護作用，兩組病例中血壓、心率、平均動脈壓、SPO2比較無統(tǒng)計學差異，未見加重患兒心、肝、腎及代謝等功能損害?？梢?，將亞低溫用于窒息新生兒的治療是安全可行的。羅玲云[7]報道稱亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病是安全可行的，有效率89.2%，能夠取得較好的臨床治療效果。何國慶[8]等發(fā)現(xiàn)新生兒缺血缺氧性腦病采用頭部亞低溫治療后NBNA 評分顯著高于常規(guī)治療的患兒，采用亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病可對患兒的神經(jīng)功能起到保護的作用，安全可靠，遠期治療效果理想。

在亞低溫治療過程中護理工作至關重要，護士應熟悉亞低溫治療儀的結構和使用方法，熟練掌握治療中各種急救技術，備齊急救藥品和物品，了解國內(nèi)外先進的護理手段，提高護理水平，增強觀察病情能力，除了對體溫要進行嚴密監(jiān)測外，患兒的各項指標也要密切觀察，尤其是在初期降溫和后期復溫的過程中，更要做好護理，以保證患兒不出現(xiàn)或者少出現(xiàn)并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)綜合護理可以起到諸多好處：有助于促進智力發(fā)育及動作協(xié)調(diào)能力的發(fā)展；提高免疫力，促進食物的消化吸收；增強患兒呼吸及循環(huán)功能；有效促進患兒的生長發(fā)育，且對受損的大腦神經(jīng)細胞的修復有積極的促進作用[9-10]。

綜上所述，采用亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病可對患兒的神經(jīng)功能起到保護的作用，輔以全面的綜合護理，可顯著改善患兒預后，值得臨床推廣應用。

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[6]劉立曄.單唾液四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合頭部亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病臨床療效觀察[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（24）：42-43.

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