王永新

西雙版納州人民醫(yī)院影像一科，云南西雙版納 666100

小兒腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種腸梗阻，是嬰幼兒時期常見的急腹癥之一，也是3個月～6歲期間引起腸梗阻的最常見原因[1]。有關(guān)資料顯示，新生兒發(fā)生腸套疊的現(xiàn)象十分罕見，大部分患兒發(fā)病年齡集中在1～2歲期間，有研究認為其發(fā)病率有性別之差，一般男孩多于女孩,肥胖者多見，發(fā)病季節(jié)主要集中在春季，且常伴發(fā)于上呼吸道感染和胃腸炎[2]。腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以原發(fā)性較為常見，依其套入部位的不同又可以分為回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型和多發(fā)型[3]。該研究主要通過對2010年1月—2013年2月期間125例腸套疊患兒行空氣灌腸整復術(shù)治療，觀察其成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況，進一步探究討論空氣灌腸術(shù)在腸套疊治療中的臨床效價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院兒科收治的小兒急性腸套疊患兒125例，男79例，女 46 例，平均年齡（2.17±0.54）歲，病程均≤48 h，平均病程（16.32±4.95）h。其中表現(xiàn)為腹痛的患兒97例，嘔吐87例，血便76例，腹部包塊54例，哭鬧109例，發(fā)熱31例。X 線透視下空氣灌腸檢查顯示不同套疊部位例數(shù)分別為：盲腸84例、肝曲結(jié)腸21例、橫結(jié)腸8例、脾曲結(jié)腸6例、降結(jié)腸4例、乙狀結(jié)腸2例。所有患兒診斷均符合WHO 最新制定的小兒腸套疊診斷標準，且不合并其他任何急慢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 操作前準備 治療前行常規(guī)胸腹部透視/攝片，以排除肺疾及膈下游離氣體，觀察患兒有否腸梗阻征象，排除穿孔以及腸梗阻，結(jié)腸內(nèi)軟組織包塊等腸套疊特有影像,再次確診腸套疊[4]。

1.2.2 操作儀器 JS—818 電腦遙控灌腸整復儀，意大利VDR—2 000型數(shù)字化X 線機。

1.2.3 操作方法 腸套疊診斷成立后，將患兒取側(cè)臥位，家長或工作人員固定其肩部和大腿根部，F(xiàn)OIey 氏雙腔氣囊管，末端涂抹石蠟油，經(jīng)肛門插入，深度為4～6 cm，用50 mL 注射后，將其與灌腸機連接。作為小兒腸套疊整復術(shù)來講，注氣得壓力大小及是否恒壓較為關(guān)鍵，使用壓力一般為7～15 kPa，從低到高，持續(xù)向結(jié)腸內(nèi)注入空氣，同時在X 線透視下觀察氣柱前端運動情況和氣柱前端突向充氣結(jié)腸的軟組織塊影特征（圖），以防止急性腸套疊復位中出現(xiàn)穿孔整復。逐漸提高灌腸壓力并穩(wěn)定在9.3～13.3 kPa（70～100 mmHg）。在X 線機透視下觀察上述腫塊由遠端向近端的移動情況，腫塊是否消失，大量空氣是否經(jīng)回盲瓣進入回腸，以判斷腸套疊整復與否[5]。

1.3 觀察及評價

行空氣灌腸整復術(shù)后，觀察手術(shù)一次性成功率、二次手術(shù)成功率、三次手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥（包括嵌頓腸管壞死、穿孔、急性彌漫性腹膜炎，脫水、電解質(zhì)失衡和中毒性休克）發(fā)生率。同時觀察不同套疊部位的失敗率。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS18.0 軟件包對所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率表示，行 χ2檢驗，檢驗標準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后成功率評價

術(shù)后一次成功率、二次成功率、三次成功率、總成功率分別為：80.80%、7.20%、5.60%、93.60%，見表1。

表1 術(shù)后成功率情況[n（%）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥評價

術(shù)后穿孔、腸管壞死、脫水、休克并發(fā)癥發(fā)生率和總發(fā)生率分別為：2.40%、1.60%、0.80%、0.00%、4.80%，見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 不同套疊部位失敗率評價

橫結(jié)腸、脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸部位失敗率與盲腸及肝區(qū)結(jié)腸失敗率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸部位失敗率與橫結(jié)腸失敗率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸部位失敗率均較高，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同套疊部位失敗率[n（%）]

3 討論

3.1 病因及機制討論

對于腸套疊的病因和發(fā)病機制目前尚未明確，腸息肉、腸腫瘤、腸畸形、腹型紫癜致腸壁水腫增厚均能有法腸套疊。但有研究表明，某些觸發(fā)因素可導致腸蠕動的節(jié)律發(fā)生紊亂，如飲食改變、病毒感染和腹瀉等，除此之外，梅毒的感染也可引起末段回腸集合淋巴增生，局部腸壁增厚，甚至凸進腸腔，構(gòu)成腸套疊的特點，加之腸道受梅毒高然后蠕動增強而導致腸套疊[6]。在腸套疊中，回盲型最為常見約占50%～60%，回結(jié)型約占30%，回回結(jié)型約占10%，小腸型和結(jié)腸型較為少見，而回結(jié)腸套疊和小腸型腸套疊同時存在稱之為多發(fā)型腸套疊[7]。

3.2 治療方法討論

急性腸套疊是一種危機生命的急腹癥，手術(shù)治療應應用于病程較長，癥狀較重的患者，而非手術(shù)治療主要包括X 線透視輔助下進行空氣、水壓、鋇劑灌腸整復法相關(guān)研究顯示，空氣灌腸法在腸套疊的治療成功率高于90%，該技術(shù)與開腹手術(shù)整復相比較具有明顯的優(yōu)越性，其方法簡便、快捷，可避免因手術(shù)造成的創(chuàng)傷及麻醉并發(fā)癥，避免了患者發(fā)生腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥，家長較容易接受，且患兒恢復快，醫(yī)療費用低，治療期間還可以進一步明確診斷，確定腸套疊的部委級套入的大小，復位發(fā)生穿孔時,空氣對腹膜刺激小,對腹膜腔造成的感染可能性比液體灌腸小臨床實用價值較高。該術(shù)式適應癥包括：（1）病程≤48 h。（2）全身狀況良好，腹部不脹，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂。（3）無腹膜刺激征，X 線腹部平片未見多數(shù)液平面。（4）套疊頭部未達脾曲，腫物硬而張力較小。（5）排除器質(zhì)性病變和小腸型套疊[8]。其復位成功的表現(xiàn)為：拔管后肛門排除大量帶臭味的黏液樣血便和黃色糞水，患兒通知哭鬧及嘔吐，腹部平軟包快消失，給予0.5～1 g 活性炭口服，6～8h候有碳末排除。該研究對125例急性腸套疊患兒實行空氣灌腸法治療，其結(jié)果顯示，術(shù)后一次成功率、二次成功率、三次成功率、總成功率分別為：80.80%、7.20%、5.60%、93.60%；術(shù)后穿孔、腸管壞死、脫水、休克并發(fā)癥發(fā)生率和總發(fā)生率分別為：2.40%、1.60%、0.80%、0.00%、4.80%； 橫結(jié)腸、 脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸部位失敗率與盲腸及肝區(qū)結(jié)腸失敗率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸部位失敗率與橫結(jié)腸失敗率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸部位失敗率均較高，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果顯示，使用空氣灌注法進行腸套疊整復成功率較高，且并發(fā)癥較少。而對于不同部位的腸套疊，該技術(shù)的有效率差異有統(tǒng)計學意義，研究認為盲腸、肝曲結(jié)腸及橫結(jié)腸部位的套疊成功率較高，而脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的腸套疊整復較為困難，失敗率高達50%左右，王俊、胡漢金等人[9]對139例急性腸套疊患兒空氣灌腸整復進行了相同研究，其結(jié)果顯示套頭位于肝曲近側(cè)者、橫結(jié)腸中段至脾曲者和降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸者的整復率分別 97.56%、87.50%和70.59%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，與該研究基本一致，進一步說明了腸套疊的整復成功率與腸套疊部位存在較密切的關(guān)系，而越是靠近腸道下端的腸套疊，其整復失敗率越高，操作應更加慎重，或選擇其他更為直接有效的整復方法。

在以往研究的基礎(chǔ)[10]上結(jié)合該試驗不難看出，雖然空氣灌腸整復法在治療盲腸和肝曲回腸套疊效果較好，成功率極高，但目前對于橫結(jié)腸、脾曲結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，成功率較低，相信在未來的醫(yī)學發(fā)展中，該技術(shù)將更為成熟，適應范圍更為廣泛。

[1]賴明哲,黃圣余,陳群林,等.空氣灌腸整復小兒急性腸套疊臨床體會[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(30):33-35.

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[3]胡賓,曾秀瓊,王平,等.空氣灌腸整復治療小兒腸套疊54例體會[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(11):261-262.

[4]劉玉獻,徐步存.小兒腸套疊47例臨床治療分析[J].河南外科學雜志,2013,19(5):90-91.

[5]李齊云.200例小兒腸套疊空氣灌腸療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2011,13(8):944-945.

[6]盧賢映,黃河,高群,等.腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性腸套疊36例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(10):771-773.

[7]龍雪峰,李強輝,陳小勛,等.小兒腸套疊364例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學院學報,2013,35(3):331-332.

[8]燕丁丁,李錢程.空氣灌腸提高嬰幼兒急性原發(fā)性腸套疊整復率[J].醫(yī)學信息,2013,26(10 下旬刊):193.

[9]王俊,胡漢金,戴家應.空氣灌腸整復小兒急性腸套疊139例分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2012,37(1):82-84.

[10]鄭穩(wěn),韓英.水壓灌腸復位治療嬰幼兒急性腸套疊的臨床體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2013(2):139.