梁　軍，邢慧敏，張　君，史建萍，潘志剛，楊　波

不同功率雙極電凝對(duì)山羊腸系膜血管熱損傷及止血效果的研究*

梁軍1，邢慧敏2，張君3，史建萍1，潘志剛1，楊波1

（1.解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院婦科，河北石家莊050082；2.河北省石家莊市第六醫(yī)院產(chǎn)六科，河北石家莊050000；3.河北省贊皇縣醫(yī)院婦科，河北贊皇051230）

目的研究雙極電凝不同功率對(duì)山羊腸系膜血管組織的熱損傷程度及對(duì)血管的止血效果的影響，指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)中雙極電凝功率的選擇。方法截取173段山羊腸系膜血管組織，以不同功率行腸系膜血管凝斷術(shù)測(cè)量熱損傷寬度；特定功率下電凝腸系膜血管組織記錄單次電凝血管閉合成功率。結(jié)果55～80 W之間，功率越小，熱傳導(dǎo)損傷寬度越小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。60 W功率雙極單次電凝血管閉合成功率較高，熱損傷寬度最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論雙極電凝在60 W左右為較適合工作功率，熱損傷范圍小，血管止血效果好。

熱損傷；雙極；腹腔鏡；功率

腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。腹腔鏡手術(shù)基本電外科器械包括單極（monopoly）和雙極（bipolar）。隨著電外科器械不斷更新，目前已有結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）、等離子電切刀（PK刀）等新型電凝止血系統(tǒng)，與雙極相比，其熱損傷更小，止血效果更佳［1-3］。但因經(jīng)濟(jì)等原因，這些智能電凝器械難以普及，基層醫(yī)院更加遙不可及。而雙極成本低廉，操作方法簡(jiǎn)便，仍是婦科臨床廣泛應(yīng)用的電外科器械。但是，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中由于操作不當(dāng)，雙極電凝產(chǎn)生的熱損傷可致輸尿管、腸管和膀胱損傷等［4-5］，其中輸尿管損傷發(fā)生率約在0.30%～3.80%［6］。因此，對(duì)雙極電凝使用功率的研究進(jìn)而對(duì)熱損傷及止血效果進(jìn)行基礎(chǔ)研究和總結(jié)有非常重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

收稿日期：2015-04-14

*基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳指定課題（No：20120618）

［通信作者］楊波，E-mail：13582026972@163.com

1　材料與方法

1.1材料

1.3段腸系膜血管組織來自5只成年山羊，血管直徑為3.03～5.44 mm。分別以雙極不同功率電凝，其中80 W 21段，75 W 20段，70 W 23段，65 W 26段，60 W 26段，55 W 32段，50 W 25段。自雙極鉗葉鉗夾部位連同電凝周圍正常組織切下，面積約20.00 mm×20.00 mm，組織厚5.00 mm。包埋、切片和HE染色后顯微鏡下觀測(cè)。

1.2儀器和設(shè)備

德國(guó)ERBE VIO300S高頻電外科系統(tǒng)；康基5×330 mm直頭螺口雙極電凝鉗，鉗葉15×4 mm。

1.3方法

山羊以仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)，氯胺酮按35 mg/kg劑量靜脈注射麻醉，術(shù)中依情況持續(xù)給藥。取下腹部正中切口，選取直徑在3.03～5.44 mm腸系膜血管組織為取材對(duì)象。ERBE VIO300S高頻電外科系統(tǒng)調(diào)至電凝模式，分別以不同功率（80、75、70、65、60、55和50 W）電凝，如止血效果不滿意可反復(fù)電凝。操作均由同一人完成，操作習(xí)慣保持一致。

1.4衡量雙極電凝效果滿意標(biāo)準(zhǔn)

雙極鉗夾電凝至無熱凝氣泡產(chǎn)生，剪開后無出血視為單次電凝成功，效果滿意。如仍有出血，需再次電凝者視為單次電凝失敗，效果不滿意。

1.5觀察和測(cè)量

在配有標(biāo)準(zhǔn)微測(cè)儀的光學(xué)顯微鏡下，以美蘭預(yù)標(biāo)記的電凝器械鉗葉外側(cè)緣為起始點(diǎn)由同一病理科醫(yī)生測(cè)量熱損傷距離。記錄單位為mm，測(cè)量精確到0.01 mm。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，對(duì)不同功率腸系膜血管組織熱損傷寬度的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，P＜0.0024（校正后）認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特定功率（50、55、60和65 W）電凝腸系膜血管組織單次電凝止血效果的比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1熱損傷組織的病理學(xué)改變

熱損傷外層表現(xiàn)為碳化或凝固，碳化區(qū)較薄，失去組織正常細(xì)胞形態(tài)；凝固區(qū)位于碳化區(qū)內(nèi)，表現(xiàn)為數(shù)層組織細(xì)胞排列緊密，呈單向性傾斜，細(xì)胞拉長(zhǎng)，細(xì)胞膜破壞，胞漿呈片狀，形成空泡，嗜酸性增強(qiáng)；胞核溢出，出現(xiàn)核固縮，核溶解，核碎裂等情況。染色質(zhì)模糊不清似煙霧狀，或者與胞漿融合，無上皮剝脫，上皮組織結(jié)構(gòu)保持完好。見附圖。

2.2雙極不同功率電凝的山羊腸系膜血管組織一般情況

選取與人宮旁血管直徑［7］相近的山羊腸系膜血管組織，直徑在3.03～5.44 mm之間。其中，80 W 21段，75 W 20段，70 W 23段，65W 26段，60 W 26段，55 W 32段，50 W 25段，共計(jì)173段。各組血管直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3雙極不同電凝功率腸系膜血管組織熱損傷寬度的比較

不同功率（80、75、70、65、60、55和50 W）熱損傷寬度不同。兩兩比較，75和80W組與其他各組比較熱損傷寬度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0024，校正后），熱損傷寬度最大，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0024，校正后）；55和60 W組與其他各組比較熱損傷寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0024，校正后），雖然55 W組熱損傷寬度最小，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0024，校正后）；50 W組與65 和70 W組比較熱損傷寬度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0024，校正后）。見表1。

附圖山羊腸系膜血管組織的鏡下熱損傷圖像（×100）

2.4特定功率（65、60、55和50 W）電凝腸系膜血管組織單次電凝止血效果的比較

各功率組電凝腸系膜血管組織單次電凝止血效果見表2。70、75和80 W單次電凝閉合成功率為100.00%，但熱傳導(dǎo)損傷寬度較大。故選定較小功率（50、55、60 W和65 W）電凝腸系膜血管組織后對(duì)單次電凝止血效果進(jìn)行比較，4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，60 W組和55 W、50 W組比較均有差異，60 W組單次電凝成功率更高。65 W組和60 W比較單次電凝成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由表1可知65 W組較60 W熱損傷寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0024）。故60 W為雙極電凝時(shí)的較適合功率，既有很低的熱損傷范圍，又對(duì)血管有良好止血效果。

表1　不同功率組腸系膜血管組織熱損傷寬度比較

表2　特定功率電凝腸系膜血管組織單次電凝止血的效果

3　討論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)是婦科子宮切除術(shù)的常見手術(shù)方式。單雙極設(shè)備因其具有操作簡(jiǎn)便［7-8］、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)仍被廣泛應(yīng)用。但因部分手術(shù)醫(yī)師對(duì)雙極電凝產(chǎn)生的熱損傷不甚了解，會(huì)出現(xiàn)諸如止血效果不佳，反復(fù)電凝致臨近臟器如輸尿管、腸管和膀胱損傷的發(fā)生。輸尿管熱傳導(dǎo)損傷仍是腹腔鏡子宮切除術(shù)中主要并發(fā)癥，發(fā)生率為0.30%～3.80%［6］。其發(fā)生部位大多在處理骨盆漏斗韌帶處及處理宮旁血管處。因此，臨床亟需初步規(guī)范雙極電凝在腹腔鏡全子宮切除中的使用功率與操作方法。

周影等用彩色多普勒測(cè)量了200例健康育齡婦女雙側(cè)子宮血管直徑為（4.731±0.658）mm，左右側(cè)比較無明顯差異［9］。骨盆漏斗韌帶直徑亦與此相近。據(jù)此，本實(shí)驗(yàn)選取直徑與人宮旁血管組織及骨盆漏斗韌帶相近的山羊腸系膜血管組織作為研究對(duì)象。設(shè)定功率范圍在50～80 W之間，基本涵蓋了雙極電凝在腹腔鏡全子宮切除中的電凝功率使用范圍。在55～80 W之間功率越小，熱損傷寬度越小。而50W組與65 W、70 W組熱損傷寬度相當(dāng)，原因是功率減小后，單次電凝閉合成功率明顯降低（52.00%），反復(fù)電凝導(dǎo)致熱量在局部積聚，熱損傷范圍勢(shì)必會(huì)增大。有報(bào)道認(rèn)為雙極電凝時(shí)為避免副損傷，器械與輸尿管之間的距離不得小于10.00 mm［10］。本實(shí)驗(yàn)熱傳導(dǎo)損傷寬度在4.26～8.68 mm之間，均小于10.00 mm，表明雙極電凝在50～80 W之間合理使用，在腹腔鏡子宮切除術(shù)中應(yīng)用是比較安全的。但是由于子宮動(dòng)脈、骨盆漏斗韌帶因粘連等情況的存在與輸尿管的解剖關(guān)系并非一成不變，雙極的功率選擇應(yīng)視具體情況而定。處理子宮動(dòng)脈、骨盆漏斗韌帶過程中，應(yīng)該充分暴露、游離，使其遠(yuǎn)離輸尿管，在盡量減少多次電凝止血的前提下，使用較小功率電凝，以期減小熱損傷范圍。如有條件可選用超聲刀、Ligasure或縫扎等更為安全的方式進(jìn)行處理。

雙極電凝功率在70～80 W之間，所有血管均能單次電凝閉合（閉合率為100.00%），提示如果術(shù)中血管暴露充分，宮旁血管或卵巢懸韌帶遠(yuǎn)離輸尿管，選用大功率凝斷未嘗不可。但功率增大會(huì)因熱損傷增加致副損傷發(fā)生幾率增加。因此，本研究了雙極特定功率（65、60、55和50 W）電凝山羊腸系膜血管組織的止血效果。發(fā)現(xiàn)雙極電凝在60 W左右為比較適合的安全工作功率，既有較低的熱損傷范圍，又對(duì)血管有良好的閉合性（單次閉合成功率為88.46%）。在腹腔鏡子宮切除術(shù)中，可在60 W基準(zhǔn)上做相應(yīng)的調(diào)整，以期能夠達(dá)到較為理想的止血效果。因60 W左右并不能保證所有血管成功閉合，建議在電凝切斷宮旁血管后對(duì)血管斷端縫扎更為安全、可靠。

本實(shí)驗(yàn)針對(duì)目前婦科臨床雙極電凝的不足，從熱損傷和止血效果兩個(gè)方面進(jìn)行研究，希望通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)臨床腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)中雙極電凝的合理應(yīng)用，以期減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為其安全可靠的推廣普及提供理論依據(jù)。

［1］HENIFORD BT，MATTHEWS BD，SING RF，et al.Initial results with an electrothermal bipolar vessel sealer［J］.Surg Endosc，2001，15（8）：799-801.

［2］LANDMAN J，KERBL K，REHMAN J，et al.Evaluation of a vessel sealing system，bipolar electrosurgery，harmonic scalpel，titanium clips，endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model［J］.J Urol，2003，169（2）：697-700.

［3］HAROLD KL，POLLINGER H，MATTHEWS BD，et al.Comparison of ultrasonic energy，bipolar thermal energy，and vascular clips for the hemostasis of small-，medium-，and large-sized arteries［J］.Surg Endosc，2003，17（8）：1228-1230.

［4］BATEMAN BT，MHYRE JM，CALLAGHAN WM，et al.Peripartum hysterectomy in the United States：nationwide 14 year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，206（1）：63.e1-8.

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［6］冷金花，郎景和，李志剛，等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2002，11（6）：430-433.

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（吳靜編輯）

Thermal damage of mesenteric vascular tissues and hemostatic effect in adult goats with bipolar electrocoagulation under different powers*

Jun LIANG1，Hui-min XING2，Jun ZHANG3，Jian-ping SHI1，Zhi-gang PAN1，Bo YANG1
（1.Department of Gynecology，Bethune International Peace Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050082，P.R.China；2.Department of Obstetrics，the Sixth Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050000，P.R.China；3.Department of Gynecology，Zanhuang County Hospital，Zanhuang，Heibei 051230，P.R.China）

【Objective】To study the thermal damage of mesenteric vascular tissues and hemostatic effects on goats with bipolar electrocoagulation under different powers.【Methods】173 case of mesenteric vessels of goats were performed bipolar electrocoagulations under different powers，and the thermal damage width and the success rates of electric coagulation of vascular occlusion for a single time were detected.【Results】From 55W to 80W，the power was lower，the thermal damage width was smaller（P＜0.05）.The success rate was the highest and thermal damage width was the smallest under the 60W（P＜0.05）.【Conclusion】The 60W may decrease thermal damage and has better vascular closure.

thermal damage；bipolar；laparoscope；power

R713

A

1007-1989（2015）11-1130-04