楊中傳，熊志舉，王　濤

·病例報告·

經(jīng)電子支氣管鏡二氧化碳冷凍法氣管內(nèi)水蛭取出1例

楊中傳1，熊志舉1，王濤2

（1.解放軍第六十中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南大理671003；2.77228部隊75分隊，云南大理671003）

二氧化碳冷凍法；氣管內(nèi)異物；水蛭

近年來，由于冷凍技術(shù)的臨床應(yīng)用，使用冷凍粘結(jié)的方法則很容易將形態(tài)不規(guī)則或較柔軟的異物取出［1-2］。目前氣管和支氣管內(nèi)硬質(zhì)異物經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)冷凍治療報道較多，但氣道活體異物經(jīng)二氧化碳CO2冷凍法尚未見報道，并且經(jīng)CO2冷凍法異物摘除的并發(fā)癥很少，文獻報道的病例均無出血、穿孔、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生［3］?，F(xiàn)將本院經(jīng)電子支氣管鏡CO2冷凍法氣管內(nèi)取出異物1例報道如下：

1　病例

患者女，49歲，因“咳嗽、痰中帶血、聲音嘶啞6周”于2013年12月5日入院?；颊叽饲霸谕庠盒泻礴R、胃鏡檢查均未見異常，經(jīng)抗炎治療癥狀無緩解。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞5.28×109/L、淋巴細(xì)胞百分比43.90%、中性粒細(xì)胞百分比36.40%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比11.40%。腫瘤相關(guān)抗原：細(xì)胞角蛋白19片段4.5200 ng。血生化：鉀3.3 mmol/L，三酰甘油1.77 mmol/L，C-反應(yīng)蛋白11.30 mg/L，血沉9.4 mm/h。B超：輕度脂肪肝聲像；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)稍大聲像；膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱和雙側(cè)甲狀腺未見異常聲像。行CT檢查示：右下肺見一團塊狀陰影，邊界不清楚（圖1）。查體患者右頸部淋巴結(jié)腫大，懷疑肺部腫瘤。于12月7日行經(jīng)鼻電子支氣管鏡檢查。

操作方法：采用治療儀器為奧林巴斯BF-1T150型電子鏡及德國愛爾博冷凍治療儀?？蓮澢鋬鎏筋^溫度為-56～-79℃。術(shù)前行心電圖、血常規(guī)、凝血5項感染性疾病等檢查。并給予利多卡因霧化吸入麻醉后操作。囑患者平穩(wěn)呼吸，取仰臥位，開通靜脈通路，并行心電及血氧飽和度監(jiān)測。支氣管鏡經(jīng)鼻腔達(dá)到聲門下約3 cm處見一褐色活體異物（圖2和3），一端以吸盤附著于氣管壁，支氣管鏡到達(dá)異物后，吸凈異物表面分泌物，冷凍探針伸出2～3 cm，將探頭與異物表面中央緊密接觸（圖4），避免觸及到正常組織，腳踩冷凍開關(guān)，啟動制冷5 s左右見探頭與異物接觸。瞬間降溫后，蟲體蠕動收縮，吸盤從氣管壁松脫，而蟲體已貼附于探頭端未脫落。繼續(xù)制冷的同時立即將冷凍探針連同氣管鏡經(jīng)鼻取出。再次行氣管鏡檢查，氣管內(nèi)無出血，各級支氣管內(nèi)未見異常。觀察蟲體長約6 cm，呈褐色，一端有吸盤。送檢驗科確認(rèn)為水蛭。追問患者病史，患者既往有飲生水習(xí)慣。當(dāng)日復(fù)查胸部CT見肺部陰影面積明顯縮小（見圖5），患者咳嗽癥狀已明顯減輕，兩日后咳嗽、聲音嘶啞癥狀已消失，達(dá)到臨床治愈出院。

圖1　治療前肺部影像

圖2　氣管內(nèi)蟲體

收稿日期：2015-02-27

圖3　氣管內(nèi)蟲體

圖4　氣管內(nèi)蟲體CO2冷凍治療

圖5　治療后肺部影像

2　討論

水蛭，俗名螞蝗，是一種棲身于淡水，強烈嗜血性的環(huán)節(jié)軟體動物。全國均有分布，但以云南、貴州、湖南、湖北、四川和廣東等省多見。推測此病原體在患者飲生水時經(jīng)口腔進入食道，貼附于食道壁。因食道在未進食時處于閉鎖狀態(tài)，水蛭沿食道向上經(jīng)會厭進入氣管，并寄生于氣管壁上吸血而長大。由于水蛭在氣管內(nèi)活動或靜止，癥狀可表現(xiàn)為陣發(fā)性、移動性和多樣性。當(dāng)其移動至喉部可表現(xiàn)為聲音嘶啞、喉鳴、吸入性呼吸困難而誤診。傳統(tǒng)治療方法主要有：①支撐喉鏡下直接鉗出；②氣管切開取出。這兩種方法均需在全身麻醉下進行，對蟲體進行丁卡因噴灑麻醉后用異物鉗取出。上述方式對病患損傷較多，并且比較耗時，而采取支氣管鏡下CO2冷凍法取物只需在局麻下即可進行，可對支氣管深部的異物進行操作。操作時間短，2～3 min即完成。冷凍法摘除異物的機制是利用焦耳-湯姆遜原理，即高壓氣體通過小孔后膨脹，大量吸收其周圍熱量，使探頭及其周圍組織急劇降溫，探頭局部產(chǎn)生-79℃左右的超低溫，通過接觸后探頭使異物內(nèi)的水分凝固成冰態(tài)，探頭與異物粘連在一起成一整體，從而一起取出，冷凍時，要求異物應(yīng)有一定的含水量，異物的水分經(jīng)低溫后才能與探頭一起形成冰球并連成一體。此種方法在有條件的醫(yī)院值得推廣。

［1］李時悅，何穎，遲峰，等.經(jīng)可彎曲支氣管鏡應(yīng)用冷凍方法摘除難取性氣道異物［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（9）：641-642.

［2］張杰，黨斌溫，郭偉，等.應(yīng)用冷凍方法取出右中間段支氣管巨大異物一例［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，5（5）：348.

［3］王洪武.電子支氣管鏡的臨床運用［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：179.

（曾文軍編輯）

R454.5；R562

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1007-1989（2015）11-1229-02