黃保華，陳遠(yuǎn)明，周先明，黃民鋒

微創(chuàng)可視化下技術(shù)在經(jīng)皮胸腰椎椎體病變穿刺活檢中的臨床應(yīng)用

黃保華，陳遠(yuǎn)明，周先明，黃民鋒

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，廣西南寧530011）

目的探討椎間孔鏡工作通道可視下穿刺活檢在胸腰椎椎體病變的臨床應(yīng)用。方法對2012年12 月-2014年4月在該院行病變穿刺活檢病理檢查的28例胸腰椎椎體病變患者資料進(jìn)行分析。患者年齡19～78歲，平均56.4歲；男16例，女12例。術(shù)前均行脊柱X線片、CT和MRI檢查，為單椎體或者相鄰椎間盤病變，提示椎體骨質(zhì)不同程度破壞。其中，胸椎4例（T112例，L122例），腰椎24例（L13例，L24例，L35例，L45例，L57例），均在局麻下行C臂引導(dǎo)下輔助椎間孔鏡成像系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)，工作通道下穿刺取出病變組織并病理檢查。統(tǒng)計(jì)穿刺成功率，同時(shí)比較穿刺活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷的符合情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果穿刺活檢病理診斷惡性腫瘤13例，良性腫瘤3例，炎性病變11例，正常組織1例，穿刺活檢病理診斷陽性率為96.4%。26例患者行手術(shù)治療，穿刺活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷一致，診斷符合率為92.3%；1例穿刺活檢病理診斷為正常組織，術(shù)后病理診斷為非特異性炎癥1例。1例穿刺活檢病理診斷為炎性肉芽組織，術(shù)后病理診斷為骨的嗜酸性肉芽腫。胸11椎體活檢術(shù)后患者出現(xiàn)肋間神經(jīng)刺痛，隨訪未見腫瘤種植等并發(fā)癥。結(jié)論微創(chuàng)可視化下穿刺活檢術(shù)在胸腰椎椎體病變穿刺活檢中能夠在可視下取得較為充足的標(biāo)本量，活檢病理診斷陽性率及穿刺活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷符合率均較高，是一種診斷和治療為一體的微創(chuàng)技術(shù)。

椎體；穿刺；活檢；微創(chuàng)

對于一些診斷不明確的脊柱病變，往往需要行術(shù)前的病理活檢以明確診斷來指導(dǎo)下一步治療，由于脊柱解剖的特殊性，開放性活檢手術(shù)損傷大、出血多，臨床逐漸棄用，取而代之是微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)的CT穿刺活檢在脊柱疾患和腫瘤術(shù)前診斷定位精確，臨床有較高的應(yīng)用價(jià)值；但術(shù)中患者及醫(yī)師接觸較大劑量的輻射危害身體，不利于技術(shù)推廣；同時(shí)仍不能在可視下獲取病變組織，造成一些假陰性報(bào)道［1-3］。本科通過C臂X光機(jī)引導(dǎo)下穿刺定位，采用椎間孔鏡成像系統(tǒng)可視下選擇性地獲取病變組織，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

本組患者選自2012年12月-2014年4月，入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎椎體病變，臨床診斷欠明確；②患者同意術(shù)前穿刺活檢，并依據(jù)病理診斷進(jìn)行下一步治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎、骶椎椎體病變；②胸腰椎體多椎體病變，且考慮兩種疾病引起的不同病變疾病；③椎體病變伴有巨大血腫；④排除出血性疾病、內(nèi)科疾病手術(shù)禁忌及精神疾病不配合治療者。依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選28例胸腰椎椎體病變患者?；颊吣挲g19～78歲，平均56.4歲；男16例，女12例。病程5～76周，均有胸腰背部疼痛進(jìn)行性加重和不同程度脊髓受壓癥狀，術(shù)前均行脊柱X線片、CT和MRI檢查，均為椎體或者相鄰椎間盤病變，提示椎體骨質(zhì)不同程度破壞。其中，胸椎4例（T112例，L122例），腰椎24例（L13例，L24例，L35例，L45例，L57例），術(shù)前患者診斷不明確，通過臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)檢查得出可疑診斷，再行病理組織活檢術(shù)明確診斷，擬定下一步治療方案。

1.2材料和設(shè)備

德國JOIMAXGMBH椎間孔鏡系統(tǒng)（FS63421810），德國西門子移動(dòng)式三維C型臂（ARCADISORBIC3D）。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

禁食4～6 h，完善相關(guān)檢查，討論患者可疑診斷，同時(shí)制定手術(shù)方案。術(shù)前常規(guī)使用帕瑞昔布40 mg靜脈推注，阿普唑侖2 mg口服。與患者及家屬溝通病情，簽署手術(shù)同意書。

1.4手術(shù)方法

取俯臥位，墊空腹部。具體方法如下：①定位：“C”型臂X線機(jī)正位定位病椎體表投影，側(cè)位定位病變椎體關(guān)節(jié)突體表投影，作為穿刺安全線。自病變椎體體表投影中線旁開2.0～3.0 cm透視定位穿刺點(diǎn)；②麻醉：常規(guī)消毒鋪巾，以體積分?jǐn)?shù)1%利多卡因2 ml局麻行穿刺點(diǎn)局部皮膚和深筋膜麻醉；③穿刺：用22號穿刺針自穿刺點(diǎn)沿標(biāo)定線方向穿刺至病變椎體病變側(cè)，椎弓根基底部外側(cè)（即椎體后外側(cè)），并在周圍注射體積分?jǐn)?shù)1%的利多卡因2 ml。正側(cè)位監(jiān)測穿刺針的方向和位置，直到達(dá)到病灶組織或病灶組織旁；④安放工作套管：經(jīng)22號穿刺針針孔插入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲，取出22號穿刺針，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切一條約8.0 mm長的皮膚切口。沿導(dǎo)絲插入直徑2.0 mm的擴(kuò)張導(dǎo)棒，并沿導(dǎo)棒逐級插入3.5、4.5、5.5和6.5 mm擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)通道。每級均在“C”型臂X線機(jī)透視下將導(dǎo)棒緊貼病變側(cè)椎弓根基底部。置入7.5 mm直徑工作套管至病變椎弓根內(nèi)側(cè)緣，避免超過椎體前緣，固定工作通道，拔出導(dǎo)棒；⑤取出病灶組織：經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下經(jīng)7.5 mm內(nèi)鏡中央工作通道，使用鏡下環(huán)鋸鉆入病變椎體至可疑病灶處。觀察可疑病灶組織大體形態(tài)，使用各種型號和角度的髓核鉗和髓核剪直視下取出病灶組織，取4份可疑病灶組織約2.0 mm×2.0 mm～6.0 mm×6.0 mm，2份為做培養(yǎng)，2份為做病理檢查。通過工作通道塞入明膠海綿止血壓迫，骨隧道穿刺孔使用骨蠟封堵，拔除工作通道，壓迫止血，縫合深筋膜、皮膚，術(shù)畢。

1.5評價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)穿刺活檢病灶組織取出率；比較術(shù)前可疑診斷、穿刺活檢病理診斷和術(shù)后病理診斷符合率。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成穿刺活檢術(shù)，手術(shù)時(shí)間23～68 min，平均（36.0±3.2）min，平均失血30 ml，取出病灶組織符合病理科進(jìn)行組織學(xué)活檢大小要求，均得到病理回報(bào)。其中，3例穿刺成功后，插入可視系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)典型病灶組織，2例通過調(diào)整內(nèi)鏡角度，取得病灶組織；另1例則重新穿刺才取得病灶組織。1例穿刺活檢病理診斷為正常組織，穿刺活檢病理診斷陽性率為96.4%（27/28）。穿刺活檢病理診斷惡性腫瘤13例，良性腫瘤3例，炎性病變11例，正常組織1例，所有穿刺患者均由明確的病理診斷。其中，良性骨腫瘤3例（骨巨細(xì)胞瘤2例、骨的嗜酸性肉芽腫1例），原發(fā)惡性骨腫瘤3例（惡性淋巴瘤1例、骨髓瘤2例），轉(zhuǎn)移瘤10例（小細(xì)胞癌2例，腺癌5例，未分化癌1例，肉瘤2例），椎體結(jié)核9例，化膿性炎癥2例。比較與術(shù)前可疑診斷，術(shù)前診斷正確率僅為64.3%（18/28）。術(shù)后1例胸11椎體活檢術(shù)后患者出現(xiàn)肋間神經(jīng)刺激癥狀，經(jīng)消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)處理后癥狀緩解，未出現(xiàn)椎旁血腫、肢體麻痹、偏癱，氣胸和感染等并發(fā)癥。

28例患者中2例未行手術(shù)治療。1例患者穿刺活檢病理診斷為化膿性感染，術(shù)中病灶膿液在內(nèi)鏡下進(jìn)行抽吸減壓、沖洗、引流，同時(shí)病灶注入使用廣譜抗生素，根據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)+藥敏結(jié)果使用敏感抗生素治療后痊愈，術(shù)后患者疼痛癥狀緩解，未出現(xiàn)感染擴(kuò)散。另1例穿刺活檢病理診斷為腺癌，考慮肺癌轉(zhuǎn)移，家屬放棄治療未行手術(shù)治療，26例患者行手術(shù)治療，24例穿刺活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷一致，診斷符合率為92.3%（24/26）；2例穿刺活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷不一致。1例穿刺活檢病理診斷為炎性肉芽組織，術(shù)后病理診斷為骨的嗜酸性肉芽腫。1例穿刺活檢為正常組織，術(shù)后病理診斷非特異性感染。典型病例見附圖。

附圖典型病例

3　討論

隨著CT、MRI和ECT等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，一些椎體和椎間盤疾病得到了早期發(fā)現(xiàn)和治療，但影像學(xué)技術(shù)仍無法進(jìn)行100.0%定性診斷。臨床常常需要病理診斷以便確立治療方案和預(yù)后的判斷。CT引導(dǎo)下椎體穿刺活檢具有定位精確、安全可靠、微創(chuàng)和診斷率高等優(yōu)點(diǎn)［1］，已廣泛用于椎體病變的診斷。KAMEI等［2］報(bào)道128例經(jīng)椎弓根穿刺活檢術(shù)，其診斷率93.8%。LORENZO等［3］回顧性報(bào)道308例使用CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)可疑轉(zhuǎn)移瘤患者，94.1%患者獲得足夠量的樣本，診斷率為94.0%。即便如此，CT引導(dǎo)下穿刺活檢也存在自身一些不足：樣本量的不足或取材位置不準(zhǔn)導(dǎo)致誤診，對溶骨性病變及軟組織診斷率不高等。針對上述不足一些學(xué)者進(jìn)行不斷改進(jìn)，筆者通過椎間孔成像系統(tǒng)進(jìn)行組織活檢，即可對病灶組織大體病變進(jìn)行觀察，同時(shí)可視下取出病灶組織，理論上可提高診斷率。

傳統(tǒng)穿刺針由于口徑小，取出標(biāo)本量少，容易造成病檢標(biāo)本不合格，引起假陽性或假陰性。LORENZO等［3］研究顯示標(biāo)本量大于1.0 cm即對提高診斷率有重要意義。KATTAPURAM等［4］建議采用較粗的穿刺針獲取更多的組織，有助于提高診斷。李子龍等［5］采用粗導(dǎo)管穿刺活檢針4.3 mm進(jìn)行54例胸腰椎椎體病變患者活檢，穿刺活檢病理診斷陽性率為96.3%，穿刺活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷符合率為98.1%，認(rèn)為粗導(dǎo)管活檢能夠取得較為充足的標(biāo)本量，提高符合診斷陽性率。本組采用7.5 mm工作通道，取得足夠量的標(biāo)本。LI等［6］認(rèn)為對于病變類型和病變大小是決定診斷率的關(guān)鍵因素。病灶大于3.0 cm通過CT穿刺活檢可以獲得比較高的診斷率。對小于3.0 cm的病灶則需要精確定位。一些學(xué)者使用三維CT重建進(jìn)行精確定位，TSELIKAS等［7］使用三維CT重建與CT平掃進(jìn)穿刺針穿刺定位進(jìn)行比較，前者具有更精確的定位。本組雖使用傳統(tǒng)的C臂X定位，但可通過椎間孔鏡可視下可以直接和全面觀察病灶情況、骨質(zhì)破壞及軟組織病變情況等，如不能觀察病變組織，可重新調(diào)整穿刺角度和方向，直到取得有效的病變組織。從而彌補(bǔ)因C臂X定位欠準(zhǔn)確不足。同時(shí)也避免使用CT單次輻射量大缺點(diǎn)。本組均獲得有效病理組織，與術(shù)后病理診斷一致，診斷符合率為92.3%。1例穿刺取材為正常組織，1例穿刺活檢與術(shù)后診斷不符合，可能因?yàn)閮?nèi)鏡工作通道術(shù)中不容易調(diào)整方向，C臂X片定位欠精確有關(guān)，同時(shí)可視系統(tǒng)間接影像容易受術(shù)中出血、擠壓軟組織變形等因素干擾。

除了足夠量的標(biāo)本，取出來的標(biāo)本質(zhì)量也是影響診斷率的重要因素，標(biāo)本的質(zhì)量與擠壓程度、標(biāo)本碎裂程度及骨小梁含量多少有關(guān)［1］。常用的穿刺針和同軸套筒由于本身的不足，很難得到高質(zhì)量的標(biāo)本，穿刺針抽吸穿刺細(xì)針的標(biāo)本艙較小，穿刺物常為大量血液類物質(zhì)，有用的病理組織少，而軸穿刺針在操作時(shí)由于把大量的病理物質(zhì)擠壓到周邊，很難取得足夠大量的病灶組織，也導(dǎo)致了病灶組織是否來自于病變部位的不確定性。本方法是用7.5 mm大口徑，在可視下選擇性獲取有效的病理組織進(jìn)行定點(diǎn)活檢。同時(shí)是用鉗取將標(biāo)本完整取出，能得到高質(zhì)量標(biāo)本，提高診斷率。

文獻(xiàn)報(bào)道穿刺活檢準(zhǔn)確性與骨組織的病例類型有一定的關(guān)系，LIS等［8］報(bào)告410例脊柱骨病變的穿刺活檢結(jié)果的準(zhǔn)確率為89.0%，骨性成分多的病變診斷率要低于溶骨性病變，分別為78.0%和93.0%。同樣BRUGIERES等［9］報(bào)道CT穿刺活檢硬化骨診斷率為94.0%，溶骨病變診斷率為75.0%。穿刺活檢除了對溶骨病變診斷率低，對一些軟組織病變則更低，JELINEK等［10］報(bào)道以液體、出血和壞死為主的囊性病變常因取不到典型病變組織難以確診。這種對組織學(xué)類型敏感度不一樣的情況，閉合穿刺有可能造成病理診斷的偏倚誤差，尤其是骨組織病變復(fù)雜，多種組織學(xué)類型并存病變。本組3例患者穿刺定位滿意后，通過可視系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)穿刺部位無典型的病灶組織，通過調(diào)整工作通道的方向再次穿刺調(diào)整直到取得滿意病灶組織，避免診斷的假陰性發(fā)生。在取標(biāo)本時(shí)可視下初步判斷是否為可疑病灶組織，增加了取材準(zhǔn)確性，避免了閉合穿刺取出骨組織標(biāo)本敏感性不高的不足，提高了診斷率。

WARD等［11］認(rèn)為活檢針過粗易于導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷和腫瘤的播散。本組研究使用椎間孔鏡系統(tǒng)逐級擴(kuò)張，最后在7.5 mm工作通道下可視完成操作，從而避免反復(fù)穿刺損傷毗鄰組織，同時(shí)減少病灶組織與周圍組織的接觸，有助于減少局部種植發(fā)生，對于骨性隧道采用骨蠟進(jìn)行封堵，避免骨組織滲血和腫瘤的擴(kuò)散。活檢過程中軟組織出血，進(jìn)行可視下止血，避免術(shù)后出血、血腫形成。本組1例病例術(shù)中高度懷疑病灶為非特異性炎癥時(shí)，在通道下采用引流排膿、反復(fù)抽吸及沖洗，對椎體、椎間盤、椎管進(jìn)行減壓，緩解疼痛，為后期治療創(chuàng)造條件。

本組方法存在一些不足，7.5 mm內(nèi)鏡工作通道大于椎弓根直徑，故不推薦使用經(jīng)椎弓根入路。本組均采用椎弓根旁邊入路，避免穿破椎弓根，影響后期手術(shù)椎弓根的置釘穩(wěn)定性或椎弓根崩裂壓迫神經(jīng)。本組1例胸椎穿刺活檢術(shù)患者出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛，可能與大口徑椎旁入路損傷有關(guān)，故不推薦使用該方法。在穿刺過程中應(yīng)注意不宜太靠前，容易損傷椎體周圍重要組織。而一些小病灶，C臂透視敏感性差，相比CT定位欠準(zhǔn)確，容易出現(xiàn)假陰性。

綜上所述，C臂引導(dǎo)下穿刺輔助椎間孔鏡可視化活檢術(shù)，避免了傳統(tǒng)微創(chuàng)樣本量的不足或取材位置不準(zhǔn)，對溶骨性病變及軟組織診斷率不高等缺點(diǎn)，椎間孔鏡可視下可以直接、全面觀察病灶情況、骨質(zhì)破壞及軟組織病變情況，并可在可視下選擇性獲得有效病理組織。同時(shí)還可對椎體、椎間盤進(jìn)行引流和減壓等簡單治療，是一種融診斷和治療為一體的微創(chuàng)技術(shù)。

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（曾文軍編輯）

Clinical application of minimally invasive visualization percutaneous puncture biopsy for thoracic and lumbar vertebral lesion

Bao-hua HUANG，Yuan-ming CHEN，Xian-ming ZHOU，Ming-feng HUANG
（Department of Spine Minimally Invasive Surgery，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi 530011，P.R.China）

【Objectives】To evaluate the clinical application of working channels of percutaneous puncture transforaminal endoscopic biopsy in the thoracic and lumbar vertebral lesions.【Methods】28 cases（16 males and 12 females）with thoracic and lumbar vertebral lesions undergoing minimally invasive visualization percutaneous biopsy before operation between December 2012 and April 2014 were reviewed retrospectively.All cases had a mean age of 56.4 years（range，19 to 78 years），Each case underwent X-ray，CT scanning and MRI before operation，and all presented with single level lesion or adjacent intervertebral disc disease in thoracic or lumbar spine with different degrees of vertebral body defect.4 cases had defect in thorac（2 in T11，2 in T12），and 24 cases had defect in lumbar（3 in L1，4 in L2，5 in L3，5 in L4，7 in L5）.All cases underwent minimally invasive visualization percutaneous biopsy. And the pathological results after operation were compared with the preoperative biopsy.Data collection and statistical of the successful rate and complication of preoperative biopsy was analyzed.【Results】All cases were obtained confirmed pathologically，and 11 cases of malignancy，2 cases of benign tumors，8 cases of inflammatory lesion，1cases of normal tissue.Biopsy pathology diagnosis positive rate was 96.4%.26 cases was performed surgical treatment，biopsy pathological diagnosis is consistent with the postoperative pathological diagnosis，the diagnosis coincidence rate was 92.3%.1 normal tissue after biopsy was verified as non-specificity inflammation；1 Inflammatory granulation tissue was verified as eosinophilic granuloma of bone.They did not have been operation.All cases was no complication except for 1 case of T11 vertebral biopsy after operation appeared intercostals nerve tingling. 【Conclusions】Minimally invasive visualization of biopsy in the thoracolumbar vertebral body lesions biopsy can obtain more sufficient amount of specimen under visual，biopsy pathologic diagnosis positive rate and biopsy pathology diagnosis and postoperative pathological diagnosis coincidence rate is high，is a kind of diagnosis and treatment of minimally invasive techniques.

收稿日期：2015-02-27

［通信作者］陳遠(yuǎn)明，E-mail：rkyygk@163.com；Tel：0771-2188172

vertebral；puncture；biopsy；minimally invasive surgery

R681.5

B

1007-1989（2015）11-1215-05