吳國輝，梁朝朝，周　駿，郝宗耀，張　力，楊　誠，施浩強，葉元平，樊　松

機器人輔助、3D及傳統(tǒng)腹腔鏡在保留腎單位手術(shù)中的對比研究*

吳國輝，梁朝朝，周駿，郝宗耀，張力，楊誠，施浩強，葉元平，樊松

［安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所），安徽合肥230022］

目的比較機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RAPN）、3D腹腔鏡（3D）及傳統(tǒng)腹腔鏡（LPN）在腎腫瘤保留腎單位手術(shù)的療效和臨床使用價值。方法回顧性分析該院2012年8月—2015年4月收治的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)90例腎腫瘤患者的臨床資料，其中RAPN組21例、3D組30例和LPN組39例。比較3組手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量、引流管引流量、術(shù)后住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥情況的差異。結(jié)果3組手術(shù)時間分別為（129.0±13.9）、（123.9±18.7）和（137.0±22.1）min，3D組與LPN組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），RAPN組和3D組、LPN組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；熱缺血時間分別為（18.1±5.1）、（22.2±6.5）和（25.7±5.4）min，3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院費用分別為（46 858.3±3 057.2）、（21 904.8±2 404.3）和（21 019.7±1 478.9）元，RAPN組與3D組、LPN組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3D組和LPN組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量、引流管引流量、術(shù)后住院時間各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3D組1例切口延遲愈合，LPN組1例切口延遲愈合和2例腎周血腫，保守治療后均治愈，3組手術(shù)切緣均陰性；隨訪1～32個月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能正常。結(jié)論傳統(tǒng)腹腔鏡推廣簡單且費用少；3D腹腔鏡的三維視野和經(jīng)濟性的優(yōu)勢有著廣闊的應(yīng)用前景；機器人輔助腹腔鏡手術(shù)操作最靈活，將成為未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流術(shù)式。

腎腫瘤；保留腎單位手術(shù)；機器人輔助腹腔鏡；3D腹腔鏡；傳統(tǒng)腹腔鏡

目前腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）的方法主要有機器人輔助腹腔鏡（robotic assistant partial nephrectomy，RAPN）、3D腹腔鏡（3D）及傳統(tǒng)腹腔鏡（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）。本文收集了機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術(shù)21例，3D腹腔鏡30例以及傳統(tǒng)腹腔鏡39例，對三者手術(shù)特點及臨床療效進行對照研究?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前至少兩項影像學(xué)檢查（彩超、CT或MRI）診斷為腎腫瘤；術(shù)前對側(cè)腎功能正常；腫瘤呈外向型生長；TNM分期為局限性腎癌（T1a期）和部分進展性腎癌（T1b期）及良性腎腫瘤；排除孤立性、多發(fā)性、復(fù)發(fā)性腫瘤以及同時施行其他手術(shù)者。

1.2病例資料

收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2012年8月-2015年4月收治的90例腎腫瘤患者。其中，RAPN組21例、3D組30例和LPN組39例，3組手術(shù)均由豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的同一術(shù)者完成，T1a期腎癌65例，T1b期腎癌8例，良性腎腫瘤17例。各組患者在年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置及腫瘤側(cè)別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　3組腎腫瘤患者的基本資料

1.3手術(shù)設(shè)備及方法

1.3.1RAPN組采用Intuitive Surgical公司的DaVinci系統(tǒng)，采取經(jīng)腹腔途徑。氣管插管全身麻醉后健側(cè)45°斜臥位，DaVinci手術(shù)系統(tǒng)采用3臂技術(shù)。于患側(cè)臍水平腹直肌旁切口為鏡頭孔，建立氣腹，置入12 mm Trocar并置入鏡頭，取肋緣下5.0 cm與腹直肌旁交點為1號機械臂穿刺點，髂前上棘與臍連線距髂前上棘5.0 cm為2號機械臂穿刺點，分別置入8 mm Trocar。在距1號臂穿刺點內(nèi)側(cè)5.0 cm 為1號輔助穿刺點置入12 mm Trocar，取距2號臂穿刺點斜外側(cè)5.0 cm為2號輔助穿刺點置入5 mm Trocar。將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，將鏡頭臂、1號臂、2號臂分別與鏡頭穿刺孔Trocar、1號機械臂穿刺點、2號機械臂穿刺點Trocar連接，輔助穿刺孔置入輔助器械后開始手術(shù)。沿結(jié)腸旁溝切開患側(cè)后腹膜，游離左（右）半橫結(jié)腸及上段降（升）結(jié)腸后推向內(nèi)下，切開Gerota筋膜，游離腎動脈后游離腎臟找到腫瘤，由助手自輔助孔置入“哈巴狗鉗”，阻斷腎動脈主干，距腫瘤邊緣約0.5～1.0 cm處完整切除瘤體，以3-0倒刺線縫合創(chuàng)面內(nèi)層后再連續(xù)縫合腎實質(zhì)。修復(fù)腎臟后開放腎動脈。取出標(biāo)本送病理，留置腎周引流管。撤除床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)和Trocar。

1.3.23D組采用Viking公司的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)，采用3孔法，術(shù)者及助手均佩戴偏光3D眼鏡。采用后腹膜途徑。氣管插管全身麻醉后取健側(cè)臥位，于腋后線與12肋緣下1.0 cm交點切開10 mm切口并建立腹膜后腔隙，分別在髂嵴上方2.0 cm、腋前線與12肋緣交界處、腋后線切口處分別置入5、10和10 mm Trocar。沿腰大肌打開Gerota筋膜，游離腎動脈，置入“哈巴狗鉗”阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切除腫瘤，以3-0倒刺線縫合內(nèi)層后再連續(xù)縫合腎實質(zhì)，然后松開動脈夾。標(biāo)本袋取出腫瘤。

1.3.3LPN組采用Storz公司的高清腹腔鏡系統(tǒng)，采用后腹膜途徑。手術(shù)步驟同3D腹腔鏡組。

1.4觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

觀察3組手術(shù)時間、熱缺血時間（warm ischemic time，WIT）、術(shù)中出血量、引流管引流量、術(shù)后住院時間、住院費用以及術(shù)后并發(fā)癥情況等指標(biāo)。RAPN組手術(shù)時間不包括術(shù)前機器人準(zhǔn)備時間。腎臟熱缺血時間為以無損傷血管阻斷夾“哈巴狗鉗”阻斷腎動脈至腎臟縫合完畢去除阻斷夾的時間，術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)畢吸引器中出血量評估。術(shù)后隨訪包括血尿常規(guī)、腎功能及胸片、彩超及CT等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0版軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用方差分析，取α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，取α=0.05/3=0.017，P＜ 0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

3組均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時間上3D組與LPN組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），RAPN組和3D組、LPN組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。RAPN組WIT方面優(yōu)于3D組和LPN組，3D組在WIT優(yōu)于LPN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。住院費用上RAPN組與3D組和LPN組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3D組和LPN組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組在術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、引流管引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3D組1例切口延遲愈合，LPN組1例切口延遲愈合和2例腎周血腫，保守治療后均治愈，3組并發(fā)癥發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。病理示透明細胞癌63例，血管平滑肌脂肪瘤16例，囊性腎細胞癌4例，嫌色細胞癌2例，嗜酸細胞瘤1例，乳頭狀腺癌4例，手術(shù)切緣均為陰性。隨訪1～32個月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能亦正常。3組手術(shù)情況對照見表2。

表2　3組腎腫瘤手術(shù)情況對照

3　討論

腹腔鏡手術(shù)的開展使得泌尿外科進入了微創(chuàng)手術(shù)時代。臨床上越來越多的腎腫瘤被影像學(xué)檢查早期發(fā)現(xiàn)，為了保留更多的腎功能，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)是一種安全可行的可替代開放手術(shù)的治療手段［1］。

與開放手術(shù)相比，傳統(tǒng)NSS手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快［2］，同時能在一定程度上提高患者的生存質(zhì)量。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，操作難度較大，且傳統(tǒng)腹腔鏡只能顯示二維平面圖像，對組織位置及器械深度較難辨別；術(shù)中縫合和打結(jié)等操作難度較大；長時間的站立操作易疲勞，都導(dǎo)致了LPN組的WIT延長?？s短WIT保護腎功能是NSS的根本目標(biāo)［3］。一般認(rèn)為WIT小于30 min的NSS較安全。THOMPSON等［4］研究認(rèn)為，腎臟缺血1 min也可導(dǎo)致腎組織損害，所以施行NSS術(shù)時應(yīng)盡可能縮短WIT。傳統(tǒng)NSS手術(shù)精細、微創(chuàng)，且住院費用便宜，設(shè)備價格最低，在我國應(yīng)用廣泛。

3D腹腔鏡還原了結(jié)構(gòu)層次及深度方面的真實解剖視野，是傳統(tǒng)腹腔鏡無法比擬的，既有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)精細和微創(chuàng)的特點，又兼具高清立體視野的優(yōu)點，從而縮短了手術(shù)及縫合的時間并提高了手術(shù)的精確性［5-6］。3D腹腔鏡提供放大4倍的三維高清圖像，能感覺手術(shù)視野深度和空間結(jié)構(gòu)［7-8］，能更清楚地辨認(rèn)組織和腎蒂血管及腫瘤切除范圍，還能更快地縫合打結(jié)。本研究3D組手術(shù)時間和WIT明顯低于LPN組歸結(jié)于上述原因。3D組住院費用明顯低于RAPN組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），和LPN組費用接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。使用3D腹腔鏡也存在一些問題：長時間使用3D眼鏡易出現(xiàn)視覺疲勞，3D圖像視野較深易誤判術(shù)野操作的深度，從而影響手術(shù)的安全和時間。所以說3D腹腔鏡需要一個短暫的適應(yīng)過程，短時間的調(diào)整大多術(shù)者能適應(yīng)。3D腹腔鏡價格只有DaVinci機器人的1/10～1/5，且無額外的手術(shù)耗材費用，可呈現(xiàn)三維高清視野和完整的觸覺反饋，目前更適合我國國情。

近年發(fā)展的機器人手術(shù)系統(tǒng)提供的精確三維解剖空間和精細操作技術(shù)已成為未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向［9］。2004年，美國Mayo醫(yī)院GETTMAN等首先報道了RAPN成功治療早期腎腫瘤（外生型）［10］。近年文獻都認(rèn)為RAPN已被廣泛接納且安全可替代LPN［11-13］。DaVinci機器人系統(tǒng)擁有放大10倍以上的高清晰三維視野；全自由度關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置和濾顫功能使手術(shù)更精確靈活，保證了腎創(chuàng)面的嚴(yán)密縫合，減少手術(shù)者學(xué)習(xí)的曲線［14］；術(shù)者坐位不易疲勞，從而降低了NSS手術(shù)難度。WANG等［15］報道RAPN和LPN間的失血量、集合系統(tǒng)修復(fù)及切緣陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但RAPN組手術(shù)時間和WIT顯著降低。BENWAY等［16］和FARIA等［17］結(jié)果均表明RAPN在WIT優(yōu)于LPN。WU等［18］比較146例LPN和91例RAPN時認(rèn)為RAPN在術(shù)中出血量、熱缺血時間、術(shù)后并發(fā)癥和早期腎功能保護方面優(yōu)于LPN。本研究同樣提示了RAPN組比3D組、LPN組在腎腫瘤切除、創(chuàng)面的縫合和WIT上具有優(yōu)勢，RAPN組的WIT縮短主要在于機械臂的操作精確靈活性和高穩(wěn)定性。至于RAPN組和3D組、LPN組手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)意義可能是本研究初期操作尚不十分熟練，缺乏豐富的手術(shù)經(jīng)驗和與助手配合的默契感，術(shù)式入路不同等因素有關(guān)。完整切除腫瘤及切緣陰性是評價NSS手術(shù)前途的重要條件，3組手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)意義，具有相似的安全性。BARBIER等［19］總結(jié)了8年的經(jīng)驗證實了機器人的靈巧和精度使得NSS手術(shù)更安全有效。目前機器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣有著明顯的局限性：DaVinci機器人價格昂貴，且每次手術(shù)產(chǎn)生2～5萬元的一次性耗材，購買設(shè)備費、器械損耗費和手術(shù)室成本是手術(shù)費用高的主要原因［20-22］。本文中RAPN組在住院費用上明顯高于3D組和LPN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)前準(zhǔn)備時間長；使用機械臂喪失了直接的觸覺反饋；整個系統(tǒng)龐大占用空間。但由于機器人手術(shù)系統(tǒng)的高清三維圖像和精細操作技術(shù)，機器人腹腔鏡在今后的優(yōu)勢將會更加明顯。

綜上所述，3種手術(shù)均是安全有效的微創(chuàng)術(shù)式。傳統(tǒng)腹腔鏡推廣簡單且費用少；3D腹腔鏡的三維視野和經(jīng)濟性的優(yōu)勢有著廣闊的應(yīng)用前景；機器人輔助腹腔鏡手術(shù)操作靈活和效率更高，隨著手術(shù)操作經(jīng)驗的積累和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，將成為未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流術(shù)式。

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（吳靜編輯）

Comparison of robot-assisted，3D and traditional laparoscopic nephron sparing surgery*

Guo-hui WU，Chao-zhao LIANG，Jun ZHOU，Zong-yao HAO，Li ZHANG，Cheng YANG，Hao-qiang SHI，Yuan-ping YE，Song FAN
（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University and Institute of Urology，Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，P.R.China）

【Objective】To compare clinical outcomes of robot-assisted laparoscopic，3D laparoscopic and traditional laparoscopic nephron sparing surgery（NSS）.【Methods】From March 2012 to April 2015，90 patients underwent laparoscopic nephron sparing surgery in our hospital due to renal carcinoma，including robot-assisted laparoscopic NSS in 21 patients，3D laparoscopic NSS in 30 patients and traditional laparoscopic NSS in 39 patients.Their data were retrospectively reviewed.【Results】The operative time were（129.0±13.9）min，（123.9±18.7）min and （137.0±22.1）min，respectively.There was significant difference between 3D group and LPN group，while no significant difference was found between RAPN group，3D group and LPN group（P＞0.05）.The renal warm ischemia time was（18.1±5.1）min，（22.2±6.5）min and（25.7±5.4）min，respectively.There was significant difference between each group（P＜0.05）.The total hospitalization charge was（46 858.3±3 057.2），（21 904.8±2 404.3）and（21 019.7± 1 478.9），respectively.There was significant difference between RARP group，3D group and LPN group，while no significant difference was found between 3D group and LPN group（P＞0.05）.However，the estimated blood loss，volume of drainage and postoperative hospital stay were similar between the 3 groups（P＞0.05）.Each 1 case of 3D and LPN group was found delayed wound healing，and another 2 cases of peri-renal hematoma were also noticed in LPN group.All complications were cured；Follow-up ranged from 1 to 32 months，no tumor recurred and/or metastasis developed.All resection margins were negative.【Conclusions】Traditional laparoscopy was easy to apply and economic；3D three-dimensional vision and low price has broad application prospects in 3D laparoscopy；the flexible surgical action of robot-assisted laparoscopic NSS make it the main method in the future of medical development.

收稿日期：2015-04-30

*基金項目：2012年國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（No：2100299）；國家自然科學(xué)基金（No：81370856；No：81170698）

［通信作者］梁朝朝，E-mail：liang_chaozhao@163.com

renal tumor；nephron sparing surgery；robot-assisted laparoscopic；3D laparoscopy；traditional laparoscopy

R737.11

A

1007-1989（2015）11-1121-05