陳紅艷，黃柏勇

120例維持性血液透析患者維生素D水平及相關(guān)因素分析

陳紅艷，黃柏勇

［作者單位］467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院（陳紅艷，黃柏勇）

血液透析；維生素D；礦物質(zhì)和骨代謝紊亂；影響因素

終末期腎病已成為威脅全球人類健康的重大疾病之一，如何改善此類患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生命，系多年來(lái)醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。其中礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（mineral and bone disorder，MBD）系該病較為常見的臨床表現(xiàn)，它不僅可導(dǎo)致骨營(yíng)養(yǎng)不良，而且可促進(jìn)心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，維生素D代謝紊亂是MBD的重要發(fā)病機(jī)制之一，其不僅具有維持鈣磷代謝、調(diào)節(jié)骨代謝和重塑、抑制甲狀旁腺激素分泌等經(jīng)典作用，還具有調(diào)節(jié)免疫功能、改善糖代謝、抑制局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)等多種非經(jīng)典作用［1］。但在基層血液凈化中心，醫(yī)務(wù)人員及患者普遍存在對(duì)維生素D認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，相關(guān)治療欠規(guī)范。本研究旨在通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者維生素D水平的測(cè)定，來(lái)進(jìn)一步評(píng)估尿毒癥患者的礦物質(zhì)和骨代謝情況，同時(shí)分析相關(guān)影響因素，為臨床合理治療提供更充分的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料及選取標(biāo)準(zhǔn)以2012年2月—2013年2月筆者所在醫(yī)院血液凈化中心的120例維持性血液透析患者為研究對(duì)象。其中男72例，女48例；年齡20～77歲，平均（62.2±17.1）歲。原發(fā)病中，原發(fā)性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病23例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例，肝炎相關(guān)性腎炎2例，藥物性腎損害2例，原因不明者6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析3個(gè)月以上，每周透析時(shí)間12 h以上；②近2個(gè)月來(lái)病情相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、肝硬化、慢性腹瀉、結(jié)核病、大量尿蛋白丟失者；②長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。

1.2方法所有患者停服鈣劑及活性維生素D制劑后2周，清晨空腹抽取血標(biāo)本，采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定患者空腹血清25（OH）D，同時(shí)測(cè)定血鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、血漿白蛋白、肌酐、尿素等指標(biāo)。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)VitD缺乏：＜20 ng/ml；VitD不足：20～30 ng/ml；VitD正常：30～100 ng/ml；VitD過(guò)量：＞100 ng/ml。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，并采用t以及χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料以及計(jì)數(shù)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1血清25（OH）D水平及其分布情況120例患者血清25（OH）D水平為（42.58±18.53）ng/ml，其中維生素D缺乏者占17.5%（21/120），不足者占27.5%（33/120），維生素D正常者占55.0%（66/120）。

2.2血清25（OH）D水平與性別的相關(guān)性72例男性患者中維生素D缺乏者占8.3%（6/72），不足者占26.3%（19/72），維生素D正常者占65.3%（47/72）；48例女性患者中維生素D缺乏者占33.3%（16/48），不足者占31.3%（15/48），維生素D正常者占35.4%（17/48）。男性患者維生素D缺乏和不足的患病率低于女性患者，差異相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3血清25（OH）D水平低下者與年齡的相關(guān)性120例患者中50歲以下患者34例，維生素D缺乏及不足者占23.5% （8/34）；50～60歲患者33例，維生素D缺乏及不足者占36.4%（12/33）；60～70歲患者30例，維生素D缺乏及不足者占56.7%（17/30）；70歲以上患者23例，維生素D缺乏及不足者占73.9%（17/23）。上述結(jié)果顯示年齡與血清維生素D水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

2.4血清25（OH）D水平與檢驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性依據(jù)25 （OH）D水平將120例患者分為25（OH）D不足及缺乏組、25 （OH）D正常組，2組患者血鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、人血白蛋白、肌酐等指標(biāo)見表1。結(jié)果顯示：血清25（OH）D水平與人血白蛋白呈正相關(guān)，與血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、血肌酐水平無(wú)顯著相關(guān)性。

表1　兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

表1　兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

組別血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）血清iPTH（pg/ml）人血白蛋白（g/L）堿性磷酸酶（IU/L）血清肌酐（μmol/L）25（OH）D低下組1.92±0.152.2±0.73420±10729.2±2.7152±23703±124 25（OH）D正常組2.05±0.171.9±1.04354±13238.2±3.6132±48659±163

3　討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)展，終末期腎病患者的壽命逐漸得到延長(zhǎng)。但在基層醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對(duì)腎性貧血、腎性高血壓、尿毒癥性心肌病等并發(fā)癥處理日益規(guī)范，但MBD的防治由于重視程度不夠或?qū)I(yè)知識(shí)欠缺，管理較為混亂，導(dǎo)致維生素D缺乏的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。相關(guān)研究報(bào)道，CKD患者維生素D缺乏和不足的發(fā)生率超過(guò)70%，甚至有報(bào)道達(dá)到97%［2］。導(dǎo)致維持性血液透析患者維生素D水平低下的原因主要有：①維持性血液透析患者由于體能下降、行動(dòng)不便，戶外活動(dòng)較少，紫外線照射不足導(dǎo)致皮膚合成減少；②厭食、過(guò)于嚴(yán)格控制飲食、胃腸道疾病等因素導(dǎo)致富含維生素D的食物攝入不足或吸收減少；③大量尿蛋白丟失的患者25 （OH）D結(jié)合蛋白從尿中丟失［3］。維生素D的合理補(bǔ)充應(yīng)建立在準(zhǔn)確測(cè)定機(jī)體維生素D水平的基礎(chǔ)上，故2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南指出：所有CKD的患者均應(yīng)檢測(cè)血25（OH）D，并應(yīng)根據(jù)血鈣、磷、甲狀旁腺激素的動(dòng)態(tài)變化來(lái)調(diào)整維生素D的應(yīng)用劑量。

該研究中120例維持性血液透析患者維生素D缺乏和不足的發(fā)生率為45%，低于既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］，考慮可能與以下因素有關(guān)：①血液凈化?？漆t(yī)師對(duì)MBD的防治意識(shí)較前加強(qiáng)，大多數(shù)CKD患者長(zhǎng)期規(guī)律服用鈣劑及維生素D；②患者透析充分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較前改善；③鈣劑及活性維生素D制劑停用2周即采集標(biāo)本監(jiān)測(cè)血清維生素D，而既往相關(guān)研究停藥時(shí)間一般為3～12個(gè)月。

該研究中男性患者維生素D缺乏和不足的患病率低于女性患者，考慮主要系女性體內(nèi)脂肪量相對(duì)高于男性，而脂肪可影響維生素D的體內(nèi)分布，從而導(dǎo)致體內(nèi)25（OH）D濃度下降。皮膚合成與飲食攝入系機(jī)體維生素D的主要來(lái)源，其中皮膚合成占機(jī)體所需總量的90%［6］，隨著年齡增加，皮膚合成維生素D的能力逐漸下降，故年齡與血清維生素D水平呈負(fù)相關(guān)。

該研究發(fā)現(xiàn)血清25（OH）D水平與人血白蛋白呈正相關(guān)，人血白蛋白低下的患者，維生素D水平明顯降低，因人血白蛋白系反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，上述結(jié)果提示營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致血液透析患者維生素D水平不足的原因之一。維生素D水平與血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、血肌酐水平無(wú)顯著相關(guān)性，考慮主要與納入研究的患者大多接受長(zhǎng)期規(guī)律的血液透析治療及活性維生素D制劑有關(guān)。

綜合以上結(jié)果，維生素D不足在維持性血液透析患者中仍普遍存在，女性患者中維生素D水平低下的發(fā)生率較高，血清25（OH）D水平與年齡、人血白蛋白呈正相關(guān)。在今后的臨床工作中，對(duì)維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行定期的維生素D水平的監(jiān)測(cè)，其中重點(diǎn)關(guān)注高齡、女性患者，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可適當(dāng)提高維生素D水平，對(duì)于維生素D低下的患者，應(yīng)綜合維生素D水平、血鈣、血磷甲狀旁腺激素等指標(biāo)制定合理的應(yīng)用劑量。

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［本文編輯：董冰媛］

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