□ 趙永忠 ZHAO Yong-zhong 林子江 LIN Zi-jiang 楊闖 YANG Chuang 王維千 WANG Wei-qian 林海西 LIN Hai-xi

廣泛性焦慮障礙（Generalized Anxiety Disorder，GAD）又稱慢性焦慮障礙，是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的常見精神障礙，患病率約為4.1%～6.6%[1]。患者常有不明原因的提心吊膽、緊張不安，又有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運動性不安等癥狀，嚴重影響其生活質量。研究發(fā)現(xiàn)GAD患者長期治療依從性較差[2]，而健康教育和團體輔導可有效改善焦慮癥狀和依從性[3,4]。但由于受到時間、場地、人力物力等制約，在臨床實踐中這些工作的開展明顯不足。

微信是目前國內最流行的移動即時通訊軟件，因其具有雙向互動、傳播快速、操作簡便、費用低廉等特點，在青中年人群中非常普及，并廣泛用于商業(yè)、政務等方面[5]。本研究擬以微信為平臺，對接受抗抑郁藥物鞏固治療的GAD患者進行健康教育、團體輔導等干預及隨訪，以期改善患者生活質量和治療依從性。

對象和方法

1.對象。2013年4月至2014年4月本院精神衛(wèi)生科門診患者。入組標準：（1）18-55周歲；（2）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中GAD的診斷標準，目前經(jīng)抗抑郁藥治療4-8周有效（漢密爾頓焦慮量表評分減分率≥50%）；（3）有微信使用習慣及較熟練的書寫和閱讀能力。排除患有嚴重或不穩(wěn)定的心、肝、腎、癲癇等軀體疾病，目前合并有明顯抑郁癥狀（漢密爾頓抑郁量表17項＞17分）或存在自殺傾向，以及既往曾診斷精神分裂癥或雙相情感障礙的患者。共入組85人，根據(jù)隨機數(shù)字表分為兩組。微信組42人，男性16人、女性26人，年齡24-52歲，平均年齡（37.7±6.6）歲。文化程度：小學2例、初中14例、高中18例、大學及以上8例。使用抗抑郁藥種類：草酸艾司西酞普蘭片18例、帕羅西汀片13例、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊11例。對照組43人，男性14人、女性29人，年齡26-55歲，平均年齡39.2±5.9歲。文化程度：小學3例、初中13例、高中21例、大學及以上6例。使用抗抑郁藥種類：草酸艾司西酞普蘭片23例、帕羅西汀片11例、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊9例。兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、以及抗抑郁藥種類差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.方法。建立微信組GAD患友微信群，為保證效果共分3期，每期群內患友12-16人以及健康教育人員3人。前4周每晚7-8點在微信組GAD患友群中解答他們的提問，對患友的討論進行點評和監(jiān)督。4周后，在每周的周六晚7-8點進行一次集體的輔導。對照組不建立微信群，僅通過醫(yī)院門診預約系統(tǒng)推送定期復診的提醒，以及接受門診常規(guī)的健康教育。隨訪24周。所有患者簽署知情同意書。微信心理干預主要包括：

2.1 健康教育：在微信群中定期推送相關的科普資料，包括GAD病因、典型表現(xiàn)、抗抑郁藥治療，以及日常生活中的注意事項等?；卮鸹颊叩奶釂?，對一些錯誤的或可能有誤導性的言論進行及時糾正和解釋。

2.2 團體互助：鼓勵大家在保護好個人隱私的前提下互動交流，相互支持。對正性的言語予以肯定，并進行點評和總結。

2.3 應對焦慮的行為練習：當患者意識到自己又在為將來不太可能發(fā)生的事情憂慮時，心中默數(shù)“3、2、1”，告訴自己要快樂的活在當下，積極轉移注意力到自己喜歡的事情上。

2.4 肌肉放松訓練：漸進性肌肉放松訓練可有效緩解焦慮的軀體癥狀，我們提供肌肉放松訓練的視頻和音樂，并對放松訓練的要點進行講解。

2.5 支持性心理治療：通過微信一對一私聊功能，與有需求的患者語音或視頻聊天。對患者的心情，予以理解和接納，給予積極的心理支持，也提供一些建議。

3.測評工具

3.1 健康調查簡表（SF-36）是國際上常用的一個生活質量調查表，主要包括11個條目、36個問題，可分為8個維度，得分越高提示生活質量越好[6]。

3.2 Morisky問卷是評定治療依從性最常用的量表之一，共包含四個問題：你是否有忘記服藥經(jīng)歷？你是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀改善時，是否停藥？當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？全答“否”判定為依從性好，有1個及以上答“是”判定為依從性差[7]。

3.3 漢密爾頓焦慮評定量表（HAMA）是精神科最為常用的醫(yī)生用評定焦慮的量表之一，具有較高的信度和效度[8]。一般來講，兩次HAMA得分相減，其減分≥50%認為有效，而評分≤7分認為痊愈。

4.質量控制。對所有參與研究的人員進行GAD診斷及他評量表評定的培訓。健康教育實施者包括精神科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及護士各1名，醫(yī)師均具有2年以上的團體輔導經(jīng)驗。

5.統(tǒng)計學方法。采用SPSS16.0軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。計量資料使用t檢驗，等級頻數(shù)資料使用χ2檢驗。當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.脫落情況。微信組有1例因多次違反微信輔導的規(guī)定而退出，脫落率2.4%（1/42）；對照組有5例脫落，3例因依從性差退出、1例主動要求退出、1例失訪，脫落率11.6%（5/43），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.539，P=0.215）。

2.SF-36評分的比較。入組時兩組SF-36各項評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療24周后兩組SF-36評分除生理機能外，各項評分均比入組時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。組間比較，生理職能、軀體疼痛、情感職能和精神健康4個維度的組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余維度差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

3.服藥依從性比較。根據(jù)Morisky問卷評分，微信組依從性好的比例為75.6%（31/41），對照組為50.0%（19/38），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.523，P=0.011）。

4.GAD痊愈率比較。隨訪24周后微信組的痊愈率為43.9%（18/41），對照組為34.2%（12/38），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.777，P=0.378）。

表1 兩組SF-36評分比較（X-±S）

討論

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術的飛速發(fā)展，手機應用軟件已經(jīng)深入到生活的方方面面。Watts[9]等人發(fā)現(xiàn)通過手機軟件對抑郁患者進行3個月的認知行為治療，與通過電腦網(wǎng)絡的認知行為治療同樣有效。還有運用手機軟件對戒煙和減肥進行有效干預的報道[10,11]。這些提示移動醫(yī)療服務有著廣闊的應用前景。微信是國內目前應用最廣泛的移動社交軟件，它很可能成為一個加強醫(yī)患互動，開展健康教育方面的很好的平臺。賈楠楠[12]等認為微信有簡便、廉價、即時的特征，可以根據(jù)病種建立微信群，對社區(qū)慢性病患者進行健康教育和隨訪，可節(jié)約大量人力物力，在慢性病管理中有廣闊的應用。

GAD是一種慢性、易復發(fā)的精神疾病?！吨袊箲]障礙防治指南》中指出，GAD急性期藥物治療有效，仍需要6個月鞏固治療和12個月的維持治療[13]。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者在半年到一年內自行減藥、停藥。Santana[14]等研究發(fā)現(xiàn)充分考慮焦慮障礙患者對疾病和治療策略的認識對提高依從性至關重要。為了彌補臨床工作中醫(yī)患互動時間少的不足，我們通過微信對門診GAD患者進行了健康教育。在這個過程中發(fā)現(xiàn)很多患者對所患疾病缺乏認識，擔心抗抑郁藥物的副作用，甚至認為有成癮性，會傷害大腦，或者認為自己的“心理障礙”已好轉就沒必要繼續(xù)服藥。這些錯誤的認識不但加重患者的焦慮，也會影響治療依從性。通過在微信群中針對性的普及相關疾病和治療的知識，回答患友提出的問題，逐步糾正這些錯誤觀念，患者對治療的接受度也明顯增加。我們在隨訪24周后發(fā)現(xiàn)，微信組服藥依從性好的比例明顯高于對照組。很多患者反映在微信群中可以快速、便利地獲得大量驚恐障礙方面的知識，加強了與醫(yī)生的溝通，增強了醫(yī)患信任。

雖然抗抑郁劑作為GAD治療的首選在臨床上廣泛應用，但存在脫落率較高、對部分患者治療效果不理想、不良反應明顯等局限性[15]，因此我們利用微信積極開展綜合性心理干預。經(jīng)過24周的鞏固期治療和隨訪，微信組在生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康方面的生活質量評分高于對照組，提示通過微信綜合性心理干預，微信組的生活質量改善更為明顯。與任瑞芳[16]等通過微信隨訪結腸造瘺術后的患者，有助于患者增強積極心理，提高生活質量的結果一致。

本次研究主要有以下體會：（1）絕大多數(shù)微信組患者反映，因為擔心別人不理解，甚至遭到歧視，平時很少向別人傾訴自己的問題，有時即使說出口，也很難得到周圍人的理解和幫助，而在這一群體中則找到歸屬感。在這里能被大家理解和接納，不再低人一等，大家相互鼓勵和支持，增強了康復的信心。特別是已經(jīng)好轉患者的現(xiàn)身說法，對其他患者有很大的鼓舞作用。（2）已有證據(jù)證實積極的應對練習可以改善抑郁、焦慮情緒[17]。一些患者以前常被緊張、擔心的情緒籠罩，提不起興趣做其他事，長時間陷入焦慮的“泥潭”不能自拔。通過學習對焦慮的積極應對練習，能及時發(fā)現(xiàn)不良情緒，盡量轉移注意力，焦慮的時間也明顯減少。（3）漸進性肌肉放松訓練也有助于他們放松肌肉，改善心慌、肌肉疼痛等軀體焦慮癥狀。（4）考慮到有些患者的焦慮存在明顯的心理社會因素，為了保護其隱私，我們對這些患者進行一對一的語音或視頻聊天，予以支持性心理治療。利用微信廉價、即時、便利的特性，對患者進行及時的干預，可有效減輕一些應激事件對患者情緒的影響。也明顯增強了醫(yī)患信任。（5）通過微信群發(fā)隨訪信息，免費又便捷，還可以及時得到反饋。比電話或群發(fā)短信具有明顯優(yōu)勢。（6）參加干預的醫(yī)護人員都認為，雖然多付出一些自己的業(yè)余時間，但增進了醫(yī)患信任，提高了服務質量，有很高的社會價值。

本研究也發(fā)現(xiàn)治療后兩組治愈率差異無明顯差別，可能與樣本量偏小，GAD藥物治療治愈率不高，不少患者有一定焦慮素質，易殘留一些焦慮癥狀有關。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)通過微信心理干預和隨訪，有助于提高GAD患者的治療依從性和生活質量。其方便、快捷，節(jié)約大量人力物力等優(yōu)勢，將使它在GAD患者的隨訪和健康管理方面具有廣闊的應用前景。

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5 王勇，李懷蒼.國內微信的本體功能及其應用研究綜述[J].昆明理工大學學報（社會科學版），2014,14(2):100-108

6 李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預防醫(yī)學雜志，2002,36(2):109-113

7 許衛(wèi)華，王奇，梁偉雄.問卷或量表在病人依從性測量中的應用[J].中國慢性病預防與控制，2007,15(4):403-405

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