戴舜珍(指導(dǎo)) 黃 雄

(1福建省中醫(yī)藥大學(xué)漳州市中醫(yī)院363000 2香港黃雄香港注冊(cè)中醫(yī)師999077)

尿酸性關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎炎屬中醫(yī)“痹癥”“淋證”“腰痛”“水腫”“腎勞”等范疇。本病發(fā)生，主要是先天稟賦不足，過(guò)嗜醇酒之物，膏粱厚味，導(dǎo)致痰濕、濕熱內(nèi)生，痰濕、濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，或?yàn)橥达L(fēng)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)外合邪，壅遏經(jīng)絡(luò)，氣血被阻，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，濕性粘滯，留戀不去，所以痛風(fēng)為病，根治困難，易于復(fù)發(fā)。痛風(fēng)日久不愈，又可損傷肝腎，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，引起關(guān)節(jié)廢用。更因濕熱下注，煎熬尿液，影響腎與膀胱氣化功能，可發(fā)生石淋;濕熱下注，內(nèi)舍于腎，損傷腎元，導(dǎo)致腎元虛損之腎勞，最終發(fā)生關(guān)格之變。故本病的病理屬本虛標(biāo)實(shí)，病之初期關(guān)節(jié)紅腫熱痛，以濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，實(shí)邪為主;病之后期腎氣虛衰，濕濁壅盛，正虛邪實(shí)為主。

1 辨證論治

1.1 濕熱阻絡(luò) 主癥:關(guān)節(jié)紅腫熱痛，行走困難，疼痛劇烈，夜間為甚，頭暈頭重，口苦口干，腰腿酸痛，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。(1)治法:清熱利濕;方藥:痛風(fēng)宣痹湯(自擬):土茯苓30g萆薢15g威靈仙15g木瓜15g忍冬藤30g薏苡仁30g晚蠶沙10g丹參20g澤蘭10g黃柏10g牛膝15g。加減:大便不通者加大黃通腑泄熱，紅腫熱痛甚者加虎杖、蒲公英，紫花地丁，連翹清熱解毒。(2)外敷:退黃散(大黃、白芷、黃柏、黃芩)調(diào)茶葉水或蜂蜜敷患處;或新癀片研末調(diào)茶葉水敷患處取消炎止痛消腫之功效。

1.2 痰濕阻滯，氣滯血瘀主癥:形體肥胖，關(guān)節(jié)腫痛，夜間為甚，顏色晦暗，頭暈頭重，胸腹痞悶，肢體沉重，小便清長(zhǎng)，大便溏，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，邊有齒印，苔白膩，脈弦細(xì)而滑。(1)治法:健脾化濕，活血化瘀;(2)方藥:健脾化瘀湯(自擬):桃仁10g當(dāng)歸10g澤蘭10g土茯苓30g牛膝15g蒼術(shù)10g薏苡仁30g赤芍10g王不留行15g木瓜15g萆薢15g澤瀉15g。加減:痰濕重者加二陳湯健脾化痰;累及肝腎、腰膝酸痛、肢體麻木者加杜仲、桑寄生、補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝腎、壯筋骨;疼痛甚者加穿三甲、地龍、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。

1.3 濕熱下注，尿石阻結(jié)主癥:下肢關(guān)節(jié)腫痛，尿頻尿急，尿時(shí)中斷，腰痛，牽及少腹疼痛，向會(huì)陰部放射，尿血、尿痛，小便短赤，舌質(zhì)暗紅，苔膩且黃，脈弦。(1)治法:清熱利濕，通淋化石;(2)方藥:通淋化石湯(自擬):金錢草30g石葦30g雞內(nèi)金15g土茯苓30g海金沙15g滑石16g萆薢15g牛膝15g赤芍10g甘草稍5g。加減:腰腹痛甚者加白芍、甘草、元胡緩急止痛;淤血甚者加三菱、莪術(shù)活血化瘀;疲乏無(wú)力，納少便溏，脾氣虛者加薏苡仁、黃芪、白術(shù)益氣健脾化濕。

1.4 濕熱傷腎，腎元虧損 主癥:關(guān)節(jié)時(shí)有腫痛，或顏面紫暗，或頭暈疲乏，腰膝酸軟，或浮腫，尿少，大便不爽，舌質(zhì)淡暗，舌苔膩，脈沉細(xì)或滑。(1)治法:滲化水濕，培補(bǔ)脾腎;(2)方藥:健脾滲濕湯(自擬):土茯苓30g薏苡仁30g澤瀉15g漢防己10g蒼術(shù)10g益母草15g玉米須15g黃芪30g石蓮子15g車前子10g。加減:夜尿頻多者加益智仁、桑螵蛸固腎澀尿;腰膝酸軟者加續(xù)斷、桑寄生、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰;并惡心嘔吐者加半夏、竹茹降逆止嘔;面色蒼白，貧血者加當(dāng)歸、黨參補(bǔ)氣生血;“關(guān)格”者急投黃連瀉心湯加牡蠣，大黃瀉濁排毒。

2 注意事項(xiàng)

(1)控制高嘌呤飲食，少食富含果糖的食物，動(dòng)物內(nèi)臟(心、肝、腎、腦)及蛤蜊、蟹、蠔、沙丁魚(yú)、酵母等均為高嘌呤食物，應(yīng)限制食用。肉類、魚(yú)蝦類、豌豆、菠菜、菇類、豆類等含一定量的嘌呤，不可多食。(2)避免過(guò)量嗜酒、戒煙。(3)避免勞累、受涼創(chuàng)傷。(4)鼓勵(lì)多飲水，有利于尿酸的排泄，可預(yù)防尿路結(jié)石形成，蔬菜、水果、牛奶不含嘌呤可多食用。(5)限制高蛋白、高脂肪、高糖飲食，飲食宜清淡。

3 病案分析

患者陳XX，男性，45歲于2012年6月來(lái)診。主訴:反復(fù)發(fā)作右下肢大姆趾跖關(guān)節(jié)紅腫4年，下肢浮腫10天?；纪达L(fēng)4年，每于飲啤酒，海鮮后發(fā)作，血尿酸于500～650μmol/L之間，10天來(lái)雙下肢浮腫，右足跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間尤甚，伴口苦咽干，神疲體倦，腹脹納少，腰膝酸軟，小便短赤，舌質(zhì)暗紅苔黃，脈弦滑。檢查腎功:血肌酐126μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，血尿酸680μmol/L，尿常規(guī):蛋白++，隱血+，紅細(xì)胞0～12個(gè)/高倍鏡，白細(xì)胞0～3個(gè)/高倍鏡。診斷:中醫(yī):“痛風(fēng)”“水腫”。西醫(yī):尿酸性關(guān)節(jié)炎，尿酸性腎炎。證屬濕熱下注，瘀阻經(jīng)絡(luò)，內(nèi)舍于腎所致。急則治標(biāo)先以清熱利濕，活血通絡(luò)，選通風(fēng)宣痹湯化裁。處方:土茯苓 30g、川萆薢15g、威靈仙 15g、丹參 15g、蒼術(shù) 10g、黃柏10g、忍冬藤30g、晚蠶沙10g、益母草15g、玉米須15g、蒲公英15g，每日一劑，連服7劑。

二診:服藥后下肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯好轉(zhuǎn)，小便較清，效不更法，同上方去威靈仙、忍冬藤加桑寄生、澤瀉、白術(shù)各10g，加強(qiáng)健脾利水之功，再進(jìn)7劑。

三診:關(guān)節(jié)疼痛消失，下肢水腫消退，但仍感腰酸，晨起床時(shí)手脹、腿沉重感，大便溏。復(fù)查血尿酸降至470μmol/L，尿常規(guī):尿蛋白(+)，隱血(±)，紅細(xì)胞0 ～6個(gè)/HP，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)，系濕熱余邪未盡，脾腎氣陰不足顯露，夾有淤血，改用健脾固腎兼清余邪，土茯苓30g薏苡仁30g白術(shù)10g澤瀉15g黃芪30g益母草15g石蓮子15g車前子10g玉米須15g桑寄生15g丹參10g上方進(jìn)退再服2周。

四診:諸癥皆平，患者無(wú)不適，復(fù)查血尿酸398umol/L，，尿檢:蛋白(－)，隱血(－)，紅細(xì)胞 0～1個(gè)/HP，改用玉米須15g，土茯苓15g，黃芪15g，白茅根15g，代茶飲，鞏固療效，囑避風(fēng)寒，防感冒，清淡飲食，預(yù)防復(fù)發(fā)。