洪芳芳

(福建農(nóng)林大學(xué)文法學(xué)院，福建 福州 350002)

2010年7月1日，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)正式施行。《侵權(quán)責(zé)任法》第七章就“醫(yī)療損害責(zé)任”進(jìn)行了專門規(guī)定。該章的出現(xiàn)解決了以前醫(yī)療糾紛案件審理中很多疑難問題，但該章的規(guī)定仍存在不足，理論界對(duì)該章進(jìn)行了熱烈的討論和研究。有學(xué)者提出，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條確定了醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責(zé)原則是過錯(cuò)責(zé)任原則，那么，醫(yī)療損害賠償糾紛中“過錯(cuò)”的舉證責(zé)任就應(yīng)由原告完成;也有學(xué)者提出《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有明確醫(yī)療損害賠償糾紛中的舉證責(zé)任分配原則，那么，《證據(jù)規(guī)則》中所確定的“舉證責(zé)任倒置原則”仍然適用。筆者認(rèn)為，不論是“誰主張誰舉證”，還是“舉證責(zé)任倒置”，都不完全適合醫(yī)療糾紛。筆者建議采用“舉證責(zé)任緩和”的舉證責(zé)任分配制度。

一、現(xiàn)行醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任分配制度及原因

根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定:“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”，以及《證據(jù)規(guī)則》第四條第一款第八項(xiàng)的規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)案件中的舉證責(zé)任分配原則為“舉證責(zé)任倒置”原則。

(一)患方要證明

1.醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的發(fā)生

患方向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利并要求其承擔(dān)責(zé)任的前提條件是，患者曾經(jīng)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系。在一般情況下，患方只要提供他在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的證明，如病歷、疾病證明書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等，就可以證明醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的存在。

2.損害后果的存在

醫(yī)療損害賠償系基于患者生命健康權(quán)受到侵犯?；挤綄?duì)此負(fù)有當(dāng)然的舉證責(zé)任。所謂的“損害后果”應(yīng)包括兩部分:其一是生命健康權(quán)受到損害的事實(shí);其二是患方主張的賠償數(shù)額的依據(jù)。通常，患者可通過“死亡證明書”、“診斷證明書”及“出院小結(jié)”等證明患者有死亡、殘疾或者其他損害的后果;通過“醫(yī)療費(fèi)發(fā)票”、“誤工證明”、“護(hù)理費(fèi)支出證明”、“藥品購買發(fā)票”等證明患方主張的賠償款項(xiàng)。

(二)醫(yī)方要證明

1.醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)

“無過錯(cuò)無賠償”是確定民法侵權(quán)責(zé)任的基本原則。醫(yī)方可通過提交病歷材料并申請(qǐng)鑒定的方式來證明醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)。

2.醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系

即便患者有損害后果，這種后果也可能不是醫(yī)方的醫(yī)療行為造成的，比如，由患方自身特殊體質(zhì)造成的不良后果;由于現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平所限而無法防范的不良后果等。對(duì)于這些情況醫(yī)方無須承擔(dān)責(zé)任。因此，是否有“因果關(guān)系”也是判斷醫(yī)方是否需要承擔(dān)責(zé)任的重要因素。根據(jù)法律規(guī)定，這一項(xiàng)由醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任。

法律之所以設(shè)置這種舉證責(zé)任分配制度是基于對(duì)患方的保護(hù)。首先，患方不可能具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識(shí)，或者說患方的醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)有限，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)等不了解，因此，要求患方判斷專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的醫(yī)療行為存在何種過失不公平;其次，患方在治療過程中是處于被動(dòng)服從的地位，醫(yī)方通過檢查、化驗(yàn)等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制訂治療方案，并實(shí)施治療。基于醫(yī)方對(duì)整個(gè)診療過程有最完整的了解，而患方在治療過程中可能有昏迷、意識(shí)不清等狀態(tài)，對(duì)診療過程的部分環(huán)節(jié)完全不清楚，要求醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任是合情合理的;最后，診療過程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都是醫(yī)方進(jìn)行的，醫(yī)方掌握案件至關(guān)重要的證據(jù)，因此，由其承擔(dān)舉證責(zé)任是無可厚非的。

二、現(xiàn)行舉證責(zé)任分配制度的缺陷

(一)妨礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，大大挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性

“舉證責(zé)任倒置”使醫(yī)方處于嚴(yán)重不利的訴訟地位，醫(yī)務(wù)人員為了自保，常對(duì)患者采取“防御性治療”或者“過度治療”，例如:為了避免存在疏忽治療的可能性，要求患方去做各種各樣的醫(yī)學(xué)檢查，以排除各種疾病的可能性;為了避免承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者采取最保守的治療，不愿意進(jìn)行科學(xué)的嘗試，只要稍有風(fēng)險(xiǎn)的治療方案都不愿意進(jìn)行等等。長(zhǎng)此以往，醫(yī)務(wù)人員固守陳規(guī)，不愿意對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)行突破和創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)科學(xué)由于缺乏臨床上的大量嘗試而停滯不前，而最終的受害人其實(shí)是患方，沒有醫(yī)務(wù)人員積極、有益的科學(xué)探索，醫(yī)學(xué)科學(xué)不能發(fā)展，患方也不能得到更好的治療。

(二)醫(yī)療糾紛濫訴的發(fā)生

根據(jù)舉證責(zé)任倒置規(guī)則，患方只需要向法院提交病歷材料就可以證明就診的事實(shí)和損害后果，但醫(yī)方就要承擔(dān)較重的舉證義務(wù)。這樣一來，一些患方產(chǎn)生投機(jī)心理，反正患方的舉證責(zé)任十分簡(jiǎn)單，那就把醫(yī)方給告了，假如醫(yī)方不能完成舉證責(zé)任，那么患方就能輕易地獲得賠償。在這種心理的驅(qū)使下，大量的醫(yī)療損害賠償糾紛發(fā)生，相當(dāng)多的患者并非真的認(rèn)為醫(yī)方存在過錯(cuò)，只是基于一種“告了也許能獲得賠償”的心態(tài)提起訴訟，造成訴訟資源極大的浪費(fèi)。

(三)舉證責(zé)任倒置導(dǎo)致醫(yī)方舉證負(fù)擔(dān)過重

一個(gè)完整的醫(yī)療行為涉及的環(huán)節(jié)相當(dāng)多，包括疾病的診斷、用藥、檢查、手術(shù)、術(shù)后處理、搶救等等。要求醫(yī)方就醫(yī)療行為無過錯(cuò)完成舉證責(zé)任，意味著醫(yī)方必須要窮盡醫(yī)療行為的每一個(gè)環(huán)節(jié)，這對(duì)于醫(yī)方來說過于苛刻。

(四)舉證責(zé)任倒置缺乏一定的合理性

醫(yī)療科學(xué)是十分復(fù)雜且日新月異的科學(xué)。有時(shí)診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系及醫(yī)方是否有過錯(cuò)，因醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展所限難以確定。因此，要求醫(yī)方承擔(dān)舉證不利的法律后果有失公平。例如，實(shí)踐中常見的嬰幼兒“耳聾”，患方訴醫(yī)方診療行為不當(dāng)，訴請(qǐng)侵權(quán)賠償，而嬰幼兒“耳聾”依現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)難以分清是先天性耳聾還是藥物性耳聾，耳聾是因使用某一藥物所致，還是因其他(臨床上確有因超劑量或超使用期限導(dǎo)致耳聾或因患者對(duì)藥物過度的敏感)所致，亦難確定［1］。對(duì)于此類案件，若嚴(yán)格依舉證責(zé)任倒置來分配舉證責(zé)任的話，醫(yī)方必然因舉證不利而承擔(dān)敗訴的后果，但醫(yī)方之所以舉證不利并非其自身原因所致，而是受到醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限性的影響。這種將科學(xué)發(fā)展的局限性導(dǎo)致舉證不能的后果轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)方身上是不公平的。

(五)關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定易引發(fā)歧義

《證據(jù)規(guī)則》關(guān)于醫(yī)方舉證責(zé)任倒置的表述是“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。有學(xué)者是這么理解這句話的:醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有同時(shí)證明“損害后果非醫(yī)方所致”以及“在整個(gè)診療過程中醫(yī)方并無過錯(cuò)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才可免責(zé)［2］。還有一些學(xué)者認(rèn)為，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是否需承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)根據(jù)民事侵權(quán)行為構(gòu)成要件理論?！蹲C據(jù)規(guī)則》的這個(gè)規(guī)定僅對(duì)侵權(quán)行為構(gòu)成要件中兩個(gè)要件應(yīng)由誰舉證進(jìn)行了分配，并不意味著醫(yī)方必須同時(shí)完成這兩項(xiàng)舉證。只要醫(yī)方就其中任何一項(xiàng)完成舉證責(zé)任，那么，侵權(quán)行為四大構(gòu)成要件缺少其中一項(xiàng)，侵權(quán)行為就不能成立，醫(yī)方也無須承擔(dān)賠償責(zé)任。這兩種理解都有道理，之所以產(chǎn)生這種理解上的歧義是由于《證據(jù)規(guī)則》具體條款的表述不夠明確。

三、關(guān)于重新分配舉證責(zé)任的構(gòu)想

鑒于上述“舉證責(zé)任倒置”的各種弊端，筆者建議對(duì)醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任進(jìn)行重新分配。醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜技術(shù)行為，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)又是不斷發(fā)展的。從我國(guó)目前的醫(yī)療實(shí)踐看，醫(yī)務(wù)工作人員承受巨大的身體和心理壓力，若要求醫(yī)方承擔(dān)全部或者較重的舉證責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中就會(huì)從自身防衛(wèi)意識(shí)出發(fā)，注意保存有利于醫(yī)方的證據(jù)，從而大大增加醫(yī)療成本，阻礙醫(yī)療科學(xué)的有益探索，嚴(yán)重浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源。

因此，醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任應(yīng)在患方與醫(yī)方之間做一個(gè)適當(dāng)?shù)姆峙洌纫紤]到患者舉證的困難之處，也要考慮醫(yī)方舉證責(zé)任的合理負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為可以適用“舉證責(zé)任緩和”的舉證責(zé)任分配制度。所謂“舉證責(zé)任緩和”，是指在證明規(guī)則規(guī)定由原告承擔(dān)舉證責(zé)任，在原告舉證困難或者舉證不能的情況下，為了保護(hù)弱勢(shì)一方當(dāng)事人的合法權(quán)益，緩和舉證責(zé)任由原告承擔(dān)的嚴(yán)峻形勢(shì)，而確定由原告承擔(dān)一定的舉證責(zé)任，證明達(dá)到一定程度時(shí)，實(shí)行有條件的事實(shí)推定，轉(zhuǎn)由被告承擔(dān)舉證責(zé)任，能夠證明的，推翻其推定，不能證明的，推定的事實(shí)成立［3］。

(一)先由患方進(jìn)行舉證

根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定:“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”，若患方對(duì)醫(yī)方提出醫(yī)療損害賠償訴訟，那么，應(yīng)由患方進(jìn)行舉證。根據(jù)《證據(jù)規(guī)則》以及《民法通則》的規(guī)定，患方應(yīng)對(duì)“醫(yī)療行為的發(fā)生”、“醫(yī)療過錯(cuò)”、“損害后果”及“醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系”完成舉證責(zé)任。在實(shí)踐中，患方可以通過病歷材料、事實(shí)自證或主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定等方式來完成舉證責(zé)任。

(二)患方的證據(jù)應(yīng)符合“表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則”

要求患方舉證，應(yīng)對(duì)其證據(jù)的證明程度制定合理的標(biāo)準(zhǔn)。畢竟患方不具備醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，相較醫(yī)方處于知識(shí)上的劣勢(shì)地位。若制定過于苛刻的證明標(biāo)準(zhǔn)，那就又回到以前“患方訴訟壓力過大”的狀況。筆者認(rèn)為，可以參考德國(guó)法的“表現(xiàn)證明規(guī)則”。該規(guī)則是指依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則，有特定事實(shí)，即發(fā)生特定典型結(jié)果者，則出于該特定結(jié)果時(shí)，法官在不排除其他可能性的情形下，得推論有該特定事實(shí)的存在［3］。

言下之意，只要患方提出的證明讓法官依經(jīng)驗(yàn)判斷即可以確信醫(yī)方確實(shí)存在過錯(cuò)。例如，患者的病歷記錄進(jìn)行盲腸切除術(shù)，但術(shù)后檢查顯示患者盲腸尚未切除。很顯然，法官從生活常識(shí)就可以推定醫(yī)方存在過錯(cuò)，那么此時(shí)可以視為患方的證明基本實(shí)現(xiàn)證明目的。

上述兩項(xiàng)與現(xiàn)有舉證責(zé)任制度有很大的不同。在現(xiàn)有的舉證制度下，患者無須證明“過錯(cuò)”和“因果關(guān)系”。但在筆者所提倡的這種舉證制度下，患者首先必須證明“過錯(cuò)”和“因果關(guān)系”，如果患者的證據(jù)無法初步證明“過錯(cuò)”和“因果關(guān)系”，那么就直接由患者承擔(dān)舉證不利的后果。這種舉證制度可以杜絕現(xiàn)在很常見的“患者提出，我不懂醫(yī)，反正醫(yī)院就是有錯(cuò)，錯(cuò)在哪我不知道，但醫(yī)院必須證明它沒錯(cuò)”的現(xiàn)象，避免濫訴的發(fā)生。

(三)若患方的證據(jù)符合“表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則”，則舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān)

根據(jù)《證據(jù)規(guī)則》第七十二條的規(guī)定，一方當(dāng)事人提出證據(jù)，另一方當(dāng)事人有異議并提出反駁證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人對(duì)反駁證據(jù)認(rèn)可的，可以確認(rèn)其證明力。若醫(yī)方對(duì)患方的證據(jù)有異議，那么它就必須提出充分的反駁證據(jù)。反駁證據(jù)必須能推翻上述法官對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的推定，證明醫(yī)方?jīng)]有過錯(cuò)。同樣以上述病情為例，醫(yī)方必須對(duì)他之所以沒有切除患者盲腸做出合理、充分的解釋，且該解釋必須有足以令人信服的依據(jù)。如果患方只是援引病歷材料作為證據(jù)，那么此時(shí)醫(yī)方可以申請(qǐng)鑒定，將自己的辯解理由交由專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。若鑒定機(jī)構(gòu)的結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方的理由成立，那么醫(yī)方完成舉證責(zé)任，若鑒定機(jī)構(gòu)的結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方的理由不能成立，醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，則醫(yī)方就應(yīng)承擔(dān)舉證不利的法律后果。

(四)醫(yī)方的免責(zé)事由

一旦舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān)，那么醫(yī)方必須證明其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)。立法中可以結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐規(guī)定醫(yī)方的免責(zé)事由。關(guān)于醫(yī)方的免責(zé)事由，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條雖然已做出明確規(guī)定，但僅規(guī)定三種情形。筆者認(rèn)為可以在該條款的基礎(chǔ)上進(jìn)行完善。第一，在緊急情況下為搶救垂?；颊叩纳扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果。醫(yī)學(xué)治療過程中常采用“兩害取其輕”的做法。例如，某白血病晚期患者，忽然又發(fā)現(xiàn)有肺部感染。按照對(duì)其白血病的治療，必須使用激素。但是肺部感染又是激素的禁忌癥。此時(shí)，就只能對(duì)患者一邊使用激素，一邊進(jìn)行抗感染治療。這是一種典型的“兩害取其輕”。在患者有肺部感染的情況下對(duì)其使用激素一定會(huì)對(duì)他造成不良后果，但是，為了搶救他的生命仍然采取了“使用激素”這一緊急措施。因此，即便結(jié)果表明激素確實(shí)對(duì)患者造成不良后果，仍不能因此追究醫(yī)方的責(zé)任。第二，在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。每個(gè)患者的疾病情況可能都不一樣。有些患者病情十分異常，例如，有一些患者體質(zhì)特殊，對(duì)藥品的過敏反應(yīng)與常人有異?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)對(duì)很多藥都有進(jìn)行皮試的要求，包括青霉素、頭孢類激素等，一般人皮試過后幾分鐘時(shí)間就能看出是否對(duì)藥物過敏，但有的人極其特殊，需要幾個(gè)小時(shí)才能表現(xiàn)出藥物的過敏。如果因?yàn)榛颊咦陨淼奶厥馇闆r，導(dǎo)致醫(yī)方根據(jù)診療常規(guī)采取的醫(yī)療行為仍對(duì)其造成損害，醫(yī)方也可免責(zé)。第三，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展是永無止境的。很多醫(yī)療行為在治療疾病的同時(shí)也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良后果，最典型的就是并發(fā)癥。如果因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，而導(dǎo)致醫(yī)方的行為無法避免地對(duì)患者造成損害的，醫(yī)方可以免責(zé)。第四，因患者自身原因延誤治療導(dǎo)致不良后果。雖然醫(yī)方有“救死扶傷”的義務(wù)，但是醫(yī)方在治療過程中也要尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。有時(shí)，患者對(duì)醫(yī)方擬采取的醫(yī)療行為會(huì)有抵觸行為，例如，醫(yī)方告知患者家屬必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)，要求家屬簽署《手術(shù)同意書》，但患者家屬仍然堅(jiān)持順產(chǎn)，不愿意簽署《手術(shù)同意書》，因此耽誤手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致胎兒因?qū)m內(nèi)窘迫出現(xiàn)發(fā)育遲緩。像這種因?yàn)榛颊呒捌浼覍僮陨碓蜓诱`治療導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)方可以免責(zé)。

醫(yī)療糾紛現(xiàn)有的“舉證責(zé)任倒置制度”在司法審判中暴露的弊端越來越明顯，決定了應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配制度進(jìn)行改革。筆者結(jié)合多年來醫(yī)療糾紛的審判實(shí)踐，對(duì)醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配制度的重構(gòu)提出粗淺的建議，期望能對(duì)醫(yī)療糾紛法律制度的完善貢獻(xiàn)綿薄之力。

［1］葉世岳，林雯．論醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配［J］．福建政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2009(2):74．

［2］梁慧星．醫(yī)療損害賠償案件的法律適用［N］．人民法院報(bào)，2005－07－13(4)．

［3］楊立新．論醫(yī)療過失的證明及舉證責(zé)任［J］．法學(xué)雜志，2009(6)．