張維溪 李昌崇

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院）

追溯醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)歷程，至今已逾百年，綜合考慮病人安全和倫理等因素，醫(yī)學(xué)模擬教育正成為全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域方興未艾的教學(xué)模式。由于醫(yī)療環(huán)境日益復(fù)雜，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)師“實(shí)踐”機(jī)會(huì)有限，因此對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師加強(qiáng)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)顯得尤為重要。但是，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在一定程度上限制和制約了醫(yī)學(xué)人文精神的塑造和培養(yǎng)，因此，有必要將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與醫(yī)學(xué)人文教育相結(jié)合，以提升住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)精神。

一、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的概況

臨床醫(yī)學(xué)是一門需要不斷實(shí)踐的學(xué)科，其教育常需要真實(shí)患者來(lái)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師專業(yè)技能。但是醫(yī)療環(huán)境日益復(fù)雜，相繼出臺(tái)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年）、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）以及《侵權(quán)責(zé)任法》（2009年）等醫(yī)療法規(guī)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的保護(hù)，年輕醫(yī)師單純靠在患者身上學(xué)習(xí)各種技能的時(shí)代成為過去式。因此，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)日益受到重視。

模擬醫(yī)學(xué)教育不是新事物，從1911年世界上出現(xiàn)第一個(gè)護(hù)理模擬人“查斯婦人”，到20 世紀(jì)70年代醫(yī)學(xué)生在橘子上做靜脈穿刺到學(xué)生間互相打針，再到在模擬人身上體驗(yàn)突破感等逼真進(jìn)針感覺，模擬培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域有著悠久的歷史。模擬醫(yī)學(xué)教育，簡(jiǎn)單說(shuō)，即利用多種局部功能模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型以及虛擬科技等模擬系統(tǒng)，創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景，以盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展臨床教學(xué)實(shí)踐和考核。

模擬醫(yī)學(xué)教育具有以下特點(diǎn)：時(shí)間方便性、可調(diào)節(jié)性、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)性、可重復(fù)性、可記錄性和過程的可控性，有助于少見病例或罕見病例的學(xué)習(xí)。接受培訓(xùn)的學(xué)員可以在盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境中討論學(xué)習(xí)，更加系統(tǒng)化，可重復(fù)性高，在倫理學(xué)意義上更加人性化，對(duì)病人的傷害降到最低。在發(fā)達(dá)國(guó)家，模擬教學(xué)不僅是一種教學(xué)手段，同時(shí)是臨床醫(yī)生準(zhǔn)入考核的重要內(nèi)容，用于疑難病例治療方案設(shè)計(jì)等諸多方面。以計(jì)算機(jī)技術(shù)為標(biāo)志的各種現(xiàn)代技術(shù)為醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)帶來(lái)了劃時(shí)代的進(jìn)步，使醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育時(shí)代。

二、以兒科專業(yè)為例探討醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

近十年來(lái)，模擬醫(yī)學(xué)教育逐步傳到中國(guó)的醫(yī)學(xué)院校，兒科領(lǐng)域中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科學(xué)教研室在全國(guó)范圍內(nèi)率先開展了Simbaby 模擬教學(xué)。Laerdal Simbaby 是一種高度智能化的綜合模擬嬰兒，可以模擬嬰兒的多種正常體征和異常體征，并且可在模型上開展多種醫(yī)學(xué)技能操作及急救培訓(xùn)。在兒科學(xué)教學(xué)過程中，運(yùn)用基于問題學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，簡(jiǎn)稱PBL）教學(xué)方法，采用Simbaby 模擬病例的模擬醫(yī)學(xué)教育方法較傳統(tǒng)教學(xué)更具有優(yōu)越性，更適合兒科教學(xué)。上海交通大學(xué)上海兒童醫(yī)學(xué)中心每季度開展仿真模擬急救演習(xí)，以訓(xùn)練兒科醫(yī)師、研究生和臨床實(shí)習(xí)生的急救能力，提高其醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)。

溫州醫(yī)科大學(xué)2013年開設(shè)了新課程《臨床技能學(xué)》，學(xué)校及醫(yī)院陸續(xù)購(gòu)買了高端的醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)和先進(jìn)的儀器設(shè)備，用于模擬醫(yī)學(xué)教育的開展和實(shí)施。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院承擔(dān)著繁重的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，本科生、研究生和留學(xué)生帶教任務(wù)，當(dāng)前的臨床資源和真實(shí)患兒病例已不能滿足兒科住院醫(yī)師實(shí)踐教學(xué)的需要。有鑒于此，我們每年針對(duì)新入院參加規(guī)范化培訓(xùn)的兒科住院醫(yī)師開展心肺復(fù)蘇臨床技能培訓(xùn)，設(shè)計(jì)兒童支氣管哮喘等模擬人標(biāo)準(zhǔn)案例，開展仿真模擬教學(xué)。在國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)示范中心聯(lián)席會(huì)臨床/公衛(wèi)學(xué)科組2014年會(huì)上，兒童呼吸科張海鄰等編寫的《兒童支氣管哮喘急性發(fā)作》模擬教學(xué)病例榮獲2014年度全國(guó)“十佳醫(yī)學(xué)模擬病例”。

三、模擬教學(xué)結(jié)合醫(yī)學(xué)人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探討

以高科技為依托的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，致使醫(yī)學(xué)人文教育先天不足，不利于人文素質(zhì)教育的培養(yǎng)和塑造。但是，醫(yī)學(xué)的終極目的不僅僅在于“去病”，而在于“治人”，“醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)者仁心”的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神是社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的永恒期待。

當(dāng)前，我們必須充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)結(jié)合醫(yī)學(xué)人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要性。一方面，通過模擬醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和技能，例如針對(duì)兒科專業(yè)住院醫(yī)師開展兒科臨床技能培訓(xùn)，可以利用仿真人進(jìn)行臨床兒童查體、胸穿、腰穿和骨穿等損傷性操作，讓住院醫(yī)師反復(fù)練習(xí)，熟悉相關(guān)操作的準(zhǔn)確細(xì)節(jié)。另一方面，也應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)存在的一定局限性，即醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷匱乏。因此，要有針對(duì)性地培養(yǎng)和塑造住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)，加強(qiáng)和提高責(zé)任心，提高職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)精神，增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感。培養(yǎng)住院醫(yī)生對(duì)社會(huì)和文化敏銳細(xì)致的洞察能力，提高批判性思維能力，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練，使之在臨床實(shí)踐過程中具有良好的職業(yè)態(tài)度，更好地處理醫(yī)患關(guān)系，服務(wù)社會(huì)。滲透人文素質(zhì)教育，可以使住院醫(yī)師善于在接受模擬教學(xué)的同時(shí)發(fā)掘和傳遞人文意識(shí)，努力營(yíng)建濃厚的人文氛圍，增強(qiáng)住院醫(yī)師關(guān)懷生命的情感。為其在今后的臨床實(shí)踐中，自覺運(yùn)用人文關(guān)懷知識(shí)，實(shí)施人性化治療奠定良好的基礎(chǔ)。住院醫(yī)師人文素質(zhì)教育的建設(shè)，不單單是死記硬背的學(xué)習(xí)，更需要的是潛移默化的人文修養(yǎng)。這就要求在模擬醫(yī)學(xué)教育的過程之中，把傳遞人類文化價(jià)值觀念、倫理道德規(guī)范與傳授科學(xué)知識(shí)和實(shí)踐技能有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

人文關(guān)懷的精神和理念除了融合到模擬教學(xué)過程之中，還貫穿于模擬教學(xué)的考核之中。例如，對(duì)住院醫(yī)師在模擬環(huán)境下診療效果的評(píng)價(jià)，是否具備人文關(guān)懷精神一定要占有一定比例分值。通過模擬病例分析，引導(dǎo)學(xué)生在創(chuàng)設(shè)的虛擬診療環(huán)境中認(rèn)識(shí)到人文關(guān)懷的重要性并應(yīng)用醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神自覺指導(dǎo)自己的行為。

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