陳杰，曾文生，劉志清，邱岳貴，黎武鳳（陸川縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537700）

手法復(fù)位與切開復(fù)位治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較

陳杰，曾文生，劉志清，邱岳貴，黎武鳳
（陸川縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537700）

摘要：［目的］探討手法復(fù)位與切開復(fù)位治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效差異。［方法］采用非手術(shù)治療與手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折68例患者，其中閉合復(fù)位小夾板或石膏固定治療40例，切開復(fù)位鋼板螺釘固定治療28例。通過橈骨遠(yuǎn)端的解剖復(fù)位程度（掌傾角、尺偏角、橈骨長度）、Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)、腕關(guān)節(jié)主動活動范圍及手的握捏力等指標(biāo)來評價兩組腕關(guān)節(jié)功能。［結(jié)果］兩組解剖復(fù)位程度X線評估結(jié)果掌傾角、尺偏角、橈骨長度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)組優(yōu)于手法復(fù)位組，而Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分、腕關(guān)節(jié)主動活動范圍及手的握捏力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。［結(jié)論］老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折不一定要解剖復(fù)位，可予手法復(fù)位外固定治療，從而避免手術(shù)的風(fēng)險及并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折；老年人；解剖復(fù)位；手術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科急診常見疾病，約占骨科急診的17%［1］。因老年人多伴有骨質(zhì)疏松，隨著老年人口的增加，橈骨遠(yuǎn)端骨折也成了老年人的常見骨折之一，特別是老年女性人群［2］。在內(nèi)固定未發(fā)明之前，絕大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折采用手法閉合復(fù)位結(jié)合小夾板或石膏固定來治療，骨折愈合后有些患者雖然外觀存在畸形，但腕關(guān)節(jié)功能卻不受影響［3-4］。隨著人們對橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的不斷深入研究，有學(xué)者［5-6］認(rèn)為只有骨折達(dá)到解剖復(fù)位滿意后患者腕關(guān)節(jié)功能才能恢復(fù)良好。因此對于老年人這一特殊人群的橈骨遠(yuǎn)端骨折是否需要手術(shù)切開復(fù)位達(dá)到解剖對位目前仍存在爭議。就此，我們回顧性分析2007年1月至2009年12月我院采用手法閉合復(fù)位并結(jié)合小夾板或石膏固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，以此探討兩種療法的臨床療效差異。

1　臨床資料

1.1一般資料將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的68例患者，按是否手術(shù)分為手法復(fù)位組與手術(shù)組。手法復(fù)位組40例，男15例，女25例；年齡63～82（71.8±9.5）歲；受傷原因:跌倒傷28例，車禍傷7例，重物擊傷5例；右側(cè)24例，左側(cè)16例；按AO骨折分型:A2型9例，A3型6例，B1型6例，B2型3例，B3型3例，C1型5例，C2型3例，C3型5例；受傷至入院時間30min～3（1±0.50）d。手術(shù)組28例，男9例，女19例；年齡61～81 （72.3±10.8）歲；受傷原因:跌倒傷21例，車禍傷5例，重物擊傷2例；右側(cè)16例，左側(cè)12例；按AO骨折分型:A2型2例，A3型6例，B1型4例，B2型3例，B3型2例，C1型3例，C2型4例，C3型4例；受傷至入院時間30min～8（1±0.67）d。兩組患者年齡、性別、病程、骨折類型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］①有明顯外傷史。②傷后腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或有瘀斑，腕部有明顯壓痛，前臂縱向叩擊痛陽性，腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏活動均受限；前臂遠(yuǎn)端呈餐叉樣或槍刺樣畸形甚至有異?；顒?；可及明顯骨擦音或骨擦感。③影像學(xué)X線、CT等輔助檢查可明確診斷，并為骨折類型、骨折移位方向及程度提供一定的依據(jù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)無論關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外的單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，且年齡≥60歲，治療方式為手法閉合復(fù)位小夾板或石膏固定、手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定中任意一種。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)排除開放性骨折，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)既往有病變者。

2　治療方法

2.1手法復(fù)位組予以利多卡因于骨折端局部浸潤麻醉，采用傳統(tǒng)手法進(jìn)行骨折整復(fù)?；颊呷∽?，術(shù)者沿前臂長軸方向持續(xù)牽引約至少2 min，然后術(shù)者向上猛抖使腕關(guān)節(jié)掌屈，最后使腕部尺偏。通過手摸判斷及C臂電視X光機(jī)透視提示復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折移位情況于骨折端放置壓墊，最后用小夾板或石膏給予固定。患肢于屈肘90°、前臂中立位懸吊胸前，復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為:掌傾角及尺偏角恢復(fù)分別至10～15°、20～25°，且關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。整復(fù)后囑患者行主動握拳及肘、肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。7 d后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，并根據(jù)患側(cè)腫脹程度及時調(diào)整小夾板松緊度或更換石膏，如骨折有移位，按前法再次給予整復(fù)。復(fù)位后1個月左右結(jié)合患者臨床癥狀及腕關(guān)節(jié)攝片情況拆除小夾板或石膏，并繼續(xù)指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)各項功能鍛煉。

2.2手術(shù)組予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，采用掌側(cè)Henry手術(shù)入路，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間進(jìn)入，顯露骨折端，清理骨折端瘀血塊后將骨折復(fù)位并用克氏針臨時固定，C臂電視X光機(jī)透視達(dá)到骨折端解剖復(fù)位后，選擇“T”型鋼板置于掌側(cè)，骨折遠(yuǎn)近端根據(jù)測量深度選用合適的螺釘固定，如發(fā)現(xiàn)骨折端骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，可改選用鎖定鋼板固定，固定完后檢查腕關(guān)節(jié)活動度及了解骨折穩(wěn)定情況，再次行C臂電視X光機(jī)透視確定復(fù)位滿意后縫合包扎術(shù)口。術(shù)后不輔助外固定，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)各項功能鍛煉。

3　療效觀察

3.1觀察指標(biāo)及評價方法隨訪時間為12～36個月，平均21月。攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片評估橈骨遠(yuǎn)端的解剖復(fù)位程度，主要了解掌傾角、尺偏角及橈骨長度；參照Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［8］，采用優(yōu)（0～2分）、良（3～8分）、可（9～20分）和差（20分以上）來評價腕關(guān)節(jié)功能；同時測量腕關(guān)節(jié)主動活動度及手的握捏力，兩者都與健側(cè)作對比，用占健側(cè)的百分?jǐn)?shù)表示。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3治療結(jié)果治療后兩組掌傾角、尺偏角及橈骨長度X線評估結(jié)果見表1，兩組比較差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分結(jié)果見表2，手法復(fù)位組優(yōu)良率為80.0%；手術(shù)組優(yōu)良率為89.3%。兩組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組腕關(guān)節(jié)主動活動范圍及手的握捏力結(jié)果見表3，兩組腕關(guān)節(jié)主動活動范圍及手的握捏力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　治療后兩組X線測量掌傾角、尺偏角及橈骨長度比較（度，±s）

表1　治療后兩組X線測量掌傾角、尺偏角及橈骨長度比較（度，±s）

組別　n掌傾角尺偏角橈骨長度手法復(fù)位組　40　5.7±2.6　18.7±4.7　8.2±1.2手術(shù)組　28　8.4±3.1　22.1±3.9　10.5±1.5 t 3.8922　3.1429　7.0134 P ＜0.05＜0.05＜0.05

表2　治療后兩組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分比較 （例）

表3　治療后兩組腕關(guān)節(jié)主動活動范圍及手的握捏力比較（%，±s）

表3　治療后兩組腕關(guān)節(jié)主動活動范圍及手的握捏力比較（%，±s）

注:與手術(shù)組比較，①P＞0.05

組別　n腕關(guān)節(jié)屈伸活動度腕關(guān)節(jié)橈尺偏活動度旋前旋后活動度握力捏力手法復(fù)位組　40　80.9±5.8①　82.6±6.8①　90.9±3.7①　80.2±6.8①　83.7±9.5①手術(shù)組　28　83.6±5.1　83.2　±5.9　92.1±4.1　83.4±6.3　89.2±8.5

4　討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在老年人群中發(fā)生較普遍［2］，且多為低能量的跌傷所致。雖然對于橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法很多，包括:手法復(fù)位小夾板外固定、手法復(fù)位石膏外固定、閉合復(fù)位外固定架固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位外固定架固定、切開復(fù)位板釘內(nèi)固定及鎖定板釘內(nèi)固定等［9］，但對于不同治療方法適合哪種類型骨折目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案我們需要考慮更多因素。如骨質(zhì)疏松的患者，頻繁的手法復(fù)位容易造成斷端骨質(zhì)進(jìn)一步粉碎，喪失穩(wěn)定性。橈骨遠(yuǎn)端骨折類型也是選擇治療方案的重要參考，對于干骺端及關(guān)節(jié)面均粉碎且移位明顯的C3型骨折，骨折復(fù)位后再移位幾率大，保守治療效果不佳。內(nèi)科疾病較多的患者，麻醉風(fēng)險及手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。因此在治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折時應(yīng)該首先考慮手法復(fù)位小夾板或石膏固定。本研究結(jié)果顯示經(jīng)手法復(fù)位治療的患者雖然通過X線評價解剖對位不如手術(shù)治療的患者，但兩種治療方法均可獲得滿意的功能，手法復(fù)位組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為80.0%，手術(shù)組達(dá)89.3%，兩組療效相當(dāng)（P＞0.05）。因此對于老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折不一定要為達(dá)到解剖復(fù)位而采取手術(shù)治療。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，較多文獻(xiàn)報道橈骨遠(yuǎn)端骨折只有達(dá)到滿意的解剖對位才能獲得良好的功能［5-6］，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但其研究對象為年輕患者。非解剖復(fù)位會造成腕管綜合征、局部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。但老年人功能要求及靈活度相對于青年人低［10-11］，且預(yù)期壽命明顯比年輕人短，所以老年橈骨遠(yuǎn)端骨折即使未達(dá)到解剖對位關(guān)節(jié)退變的發(fā)生率也較低，老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療不必為了達(dá)到解剖對位采用手術(shù)切開復(fù)位治療。從固定效果看，鋼板內(nèi)固定牢靠性相對于夾板及石膏外固定具有明顯的優(yōu)勢，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及不穩(wěn)定的骨折其固定穩(wěn)定性也可靠，而通過手法整復(fù)后對位對線好的橈骨遠(yuǎn)端骨折，因其骨折本身的穩(wěn)定性差，采用夾板或石膏外固定后也容易在復(fù)位后一周內(nèi)發(fā)生再移位，但我們研究發(fā)現(xiàn)解剖對位欠佳并沒導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的功能不良。Synn等［12］將53例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為非手術(shù)組26例，手術(shù)組27例，研究對象都是老年患者，通過兩組病例對比研究表明骨折的移位、粉碎程度與腕功能無相關(guān)性，而且還比較殘留骨折畸形與無畸形患者的腕關(guān)節(jié)功能及前臂功能的主、客觀評分，結(jié)果亦無明顯差異。因此老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位滿意程度與主觀上的功能恢復(fù)沒有必然的聯(lián)系，老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折并不一定要追求解剖復(fù)位而采用手術(shù)治療。

本研究為回顧性研究，相對于前瞻性的隨機(jī)對照試驗風(fēng)險偏倚較高，因此需運(yùn)用大樣本、前瞻性、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗研究來進(jìn)一步驗證老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能是否與解剖對位有相關(guān)性。解剖學(xué)指標(biāo)方面應(yīng)采用CT掃描進(jìn)行更精確的測量；腕關(guān)節(jié)功能評價不能僅僅用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評估，同時也應(yīng)該將健康生存相關(guān)指標(biāo)納入進(jìn)行多方面系統(tǒng)的評價。以上不足之處有待以后進(jìn)行進(jìn)一步研究予以改進(jìn)。

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（編輯劉強(qiáng)）

中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0032-03

收稿日期:2015-06-03