侯建森 張羽

摘要：近年來，我國社會醫(yī)療保險費用支出年增長率遠超衛(wèi)生總費用和GDP的增長速度。增長一方面是由經(jīng)濟增長、人口老齡化程度加深、醫(yī)療技術進步等客觀原因造成，另一方面則是因為道德風險。道德風險導致的社會醫(yī)療保險費用上漲是在一定的市場基礎和制度環(huán)境下，醫(yī)療服務供需雙方追求利益最大化的必然結果。道德風險導致的社會醫(yī)療保險費用支出增加，加重了政府和民眾的經(jīng)濟負擔、降低了保障水平，不利于社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，需要針對需方和供方的道德風險采取相應的政策措施進行控制，并加強政府投入，使醫(yī)療服務事業(yè)向公益性回歸。

關鍵詞：道德風險；社會醫(yī)療保險費用；控制

一、 問題提出

隨著經(jīng)濟增長、人口老齡化程度加深、醫(yī)療技術進步等原因，社會醫(yī)療保險費用支出的增加在所難免。這種增加是合理的，是經(jīng)濟社會發(fā)展的必然結果。但是已有的研究證明，在有醫(yī)療保險的情況下，由于醫(yī)療服務市場信息不對稱引起的道德風險，醫(yī)療服務有被過度供給和過度消費的內在動力。Arrow（1963）提出，在社會醫(yī)療保險制度存在的前提下，人們有過度消費醫(yī)療服務的動機。Evans（l974）指出，在醫(yī)療服務市場具有信息優(yōu)勢的醫(yī)生（醫(yī)療服務供給方），為了個人利益會對患者（醫(yī)療服務需求方）進行誘導需求。這些由于道德風險帶來的社會醫(yī)療保險費用支出的增加是對醫(yī)保資源的浪費。據(jù)李玲（2014）測算，在“十二五”期間，道德風險將額外耗費我國醫(yī)療系統(tǒng)約2 000億人民幣。因此，控制因道德風險導致的我國社會醫(yī)療保險費用增長，對促進社會醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。

二、 我國醫(yī)療服務市場道德風險的發(fā)生機制

在本文看來，我國社會醫(yī)療保險中的道德風險是基于醫(yī)療服務市場的特殊性和我國醫(yī)療服務市場特定的制度環(huán)境產(chǎn)生的。

1. 道德風險發(fā)生的市場基礎。社會醫(yī)療保險中道德風險的市場基礎具體包括醫(yī)療服務的特殊性、信息不對稱、需求缺乏彈性等。醫(yī)療服務市場的特點決定了醫(yī)療服務市場與傳統(tǒng)意義上的競爭性市場有很大區(qū)別。

第一，醫(yī)療服務本身的特殊性。醫(yī)療服務是醫(yī)療機構提供的、滿足人們醫(yī)療保健需要的、以服務形式存在的消費品。同一般商品一樣，醫(yī)療服務具有稀缺性特點，因而可以成為具有價格機制的私人產(chǎn)品。但是醫(yī)療服務又有其特殊性，這種特殊性使其和一般商品、服務區(qū)別開來。特殊性具體包括：第一，外部性。良好的醫(yī)療服務有助于提高社會整體的健康水平，有利于社會生產(chǎn)力的提高。第二，不可選擇性。消費者對醫(yī)療服務的需求完全出于自身的生理原因，醫(yī)療服務也只能在消費者患病時給其帶來效用。第三，不可逆轉性。醫(yī)療服務生產(chǎn)過程與消費過程同時進行，消費者在進行醫(yī)療服務消費時不能選擇退換貨。第四，不確定性。包括兩個方面，一是治療方案與結果的不確定性，二是醫(yī)療服務的預期與滿意度具有主觀不確定性。

第二，信息不對稱。本文所指的醫(yī)療服務市場的信息不對稱主要包括兩個方面：醫(yī)生與患者之間的信息不對稱和醫(yī)生、患者、保險機構三方的信息不對稱。醫(yī)生與患者之間的信息不對稱是指在醫(yī)療服務市場中，醫(yī)生具有信息優(yōu)勢，患者對醫(yī)生提出的治療方案、治療數(shù)量等均存在信息盲區(qū)，因此只能被動接受。醫(yī)生、患者、保險機構三方的信息不對稱具體表現(xiàn)為兩個方面：一方面，保險機構與醫(yī)生信息不對稱。醫(yī)療服務的生產(chǎn)過程和消費過程對保險機構來說就如同一個黑箱，輸入的是患者數(shù)量，輸出的是醫(yī)療費用，保險機構無法對過程進行有效監(jiān)督。另一方面，保險機構與患者信息不對稱。對于每一個患者（被保險人）來說，保險機構對其健康狀況的了解只能憑借歷史指標和數(shù)據(jù)進行推算，如果患者故意隱藏或篡改私人信息，保險機構難以判斷。除此之外，如果醫(yī)生和患者出于共同的利益進行合謀，如多開藥、開貴藥、做不必要的檢查，甚至騙保，保險機構難以進行有效監(jiān)督。

第三，醫(yī)療服務的需求缺乏彈性。首先，缺乏價格彈性。國外許多學者經(jīng)過實證測算得到的醫(yī)療服務需求價格彈性大多數(shù)在-1.0～0.0之間，說明消費者雖然對價格有反應，但其反應的敏感度并不高。國內學者一般認為我國基本醫(yī)療服務的需求價格彈性在-0.5～-0.1之間。總體來說，醫(yī)療服務的需求價格彈性很低，價格的上漲不會帶來需求量顯著減少。其次，缺乏收入彈性。國外學者認為醫(yī)療服務需求收入彈性在0.2～0.5之間，收入敏感度相對較低。國內學者的研究也得出了類似的結論。由此也可以看出，醫(yī)療服務屬于必需品。

2. 道德風險發(fā)生的制度環(huán)境基礎。制度環(huán)境基礎包括兩個方面：公立醫(yī)院的補償機制和醫(yī)生的績效機制。這兩方面不是互相孤立的，而是相互聯(lián)系的：公立醫(yī)院的補償機制是醫(yī)生績效機制形成的基礎，醫(yī)生的績效機制則是財政對公立醫(yī)院的補償機制在醫(yī)療服務市場上的表現(xiàn)形式，是對補償機制的反應。

第一，公立醫(yī)院補償機制。我國公立醫(yī)院的補償機制主要有以下兩個方面的特點：一方面，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例偏低。從1978年～1986年，政府衛(wèi)生支出的比重不斷升高，從32.2%上升到38.7%。自1987以后，政府投入比例不斷降低，到本世紀初，這個比例降至為16%左右。近年來由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重轉而上升，但是仍然過低。另一方面，政府財政補貼占醫(yī)院總收入的比例偏低。2005年～2013年，財政對綜合醫(yī)院的補助始終處于較低水平，不足10%。綜合醫(yī)院的絕大部分收入來源于業(yè)務收入和藥品收入。政府財政對醫(yī)院的補助不足導致醫(yī)院對公益性的偏離。醫(yī)院為了維持自身的生存和發(fā)展，不得不在檢查、藥品等方面對患者進行誘導需求。

第二，醫(yī)生的績效機制。醫(yī)生績效機制是醫(yī)院補償機制在醫(yī)療服務市場上的表現(xiàn)形式。醫(yī)生績效機制的發(fā)展與變化反應了醫(yī)院補償機制的發(fā)展與變化。改革開放以來，尤其是從20世紀90年代以來，公立醫(yī)院市場化改革的力度不斷加大。20世紀90年代末，我國公立醫(yī)院收入只有6%來自于財政補貼。與此相適應，政府在醫(yī)療服務價格和藥品價格上給予了醫(yī)院在一定范圍內的自主定價權。這樣就形成了一種復合的補償模式：經(jīng)營收入為主，財政補助為輔。這種模式一般被稱作“以藥養(yǎng)醫(yī)”。該制度的目的是減輕財政負擔，但它忽略了醫(yī)院激勵機制的變化，使醫(yī)院越來越偏離公益性。這種激勵機制通過醫(yī)院的內部傳導，使醫(yī)生的個人收入與其為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟收入直接相關，從而使醫(yī)生產(chǎn)生了誘導患者消費更多醫(yī)療服務的激勵。

三、 道德風險與社會醫(yī)療保險費用支出的增加

道德風險導致的社會醫(yī)療保險費用支出的增加是在社會醫(yī)療保險存在的前提下，在一定的市場基礎和制度環(huán)境下，醫(yī)患雙方追求各自利益最大化的必然結果。醫(yī)方（醫(yī)療服務提供方）、患者（醫(yī)療服務需求方）、保險機構（醫(yī)療服務支付方）之間信息不對稱是導致道德風險形成的基礎。道德風險在醫(yī)療服務市場上的具體表現(xiàn)就是：醫(yī)療服務供給方的誘導需求、醫(yī)療服務需求方的過度消費和醫(yī)患合謀。道德風險正是通過這三種具體的形式，使社會醫(yī)療保險費用的支出增加，形成了對資源的浪費。

第一，醫(yī)療服務供給方的道德風險引起社會醫(yī)療保險費用支出增加。所謂醫(yī)療服務提供給方的道德風險，是指醫(yī)療服務提供給方利用其所具有的信息優(yōu)勢，使需求方接受超過合理數(shù)量的醫(yī)療服務而謀取自身利益的行為。由于客觀存在的信息不對稱，醫(yī)療服務的需求方應該使用哪些、使用多少醫(yī)療服務在很大程度上取決于供給方的選擇，所以供給方完全可以利用這種絕對的信息優(yōu)勢，向需求方提供過多的、不必須進行的醫(yī)療服務，來獲取自己的利益。在社會醫(yī)療保險制度存在的條件下，這種供給方的道德風險引起的醫(yī)療費用支出增加的很大一部分便轉化成了社會醫(yī)療保險費用的支出，進而造成了醫(yī)療資源的浪費和社會醫(yī)療保險費用支出的增加。

第二，醫(yī)療服務需求方的道德風險引起社會醫(yī)療保險費用支出增加。社會醫(yī)療保險存在的條件下，醫(yī)療服務的需求方所消費的醫(yī)療服務與其所需支付的費用之間不存在對等關系，也就是說，所消費的遠遠大于所支付的。由于醫(yī)療服務的預期與滿意度具有主觀不確定性，保險機構難以進行有效監(jiān)督，這就極容易導致需求方對醫(yī)療服務的過度消費。這種過度消費就是需求方道德風險的表現(xiàn)。持續(xù)近10年、耗資巨大的蘭德健康保險試驗為這個問題提供了充分的證據(jù)：在醫(yī)療保險存在的條件下，與沒有醫(yī)療保險的時候相比，人們對于醫(yī)療服務的需求會增加；個人負擔的醫(yī)療費用越少，對醫(yī)療服務的需求量就越大。

第三，醫(yī)療服務供給方與需求方合謀引起社會醫(yī)療保險費用支出增加。通過對醫(yī)療服務的供需雙方進行的分析可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務的供給方有動力進行誘導需求，而需求方由于第三方支付制度的存在和對于自身健康狀況的獨有信息優(yōu)勢，也有動力去獲得更多的醫(yī)療服務。這也就形成了醫(yī)療服務需求方和供給方進行合謀的基礎，即所謂的醫(yī)患合謀。這是一種醫(yī)療服務供給方和需求方達成合作而一同制造的道德風險。而作為醫(yī)療保險費用的支付方，醫(yī)療保險機構處于絕對信息劣勢，難以判斷治療過程是否合理，從而難以進行有效的監(jiān)督，而這也為醫(yī)療服務供給方和需求方進行合謀提供了寬松的外部環(huán)境。

四、 政策建議

1. 針對醫(yī)療服務需求方道德風險進行控制。

第一，通過設置合理的共保率進行控制。共保率的思想最早是由Pauly（1968）提出。他指出，由于醫(yī)療保險中存在需求方道德風險，因此必須讓需求方參與醫(yī)療費用支付，即費用共擔，這樣可以有效降低需求方對醫(yī)療服務的過度消費。一般來說，共保率越高，被保險人支付的醫(yī)療費用越多，由于受到總收入的限制，對其道德風險的約束就越高。Zweifel和Breyer（1997）提出，最優(yōu)共保率應隨醫(yī)療費用的增加而降低，因此不應該設置固定的共保率，而應該設置隨著醫(yī)療費用上升而階梯降低的共保率。我國在設置最優(yōu)社會醫(yī)療保險共保率時可以參考世界各國經(jīng)驗，通過對不同病種、發(fā)病率、患者價格彈性、醫(yī)療費用區(qū)間、各地區(qū)經(jīng)濟水平等因素進行綜合衡量，設置合理的共保率，達到約束被保險人道德風險和控制社會醫(yī)療保險費用支出的目的。

第二，通過設置合理的起付線和封頂線進行控制。在我國，起付線是社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付區(qū)間的最低金額限制。起付線如果設置得過低，對被保險人幾乎不構成經(jīng)濟壓力，起不到有效控制醫(yī)療保險費用的目的；起付線如果設置得過高，會對被保險人形成過大的經(jīng)濟壓力，可能會抑制被保險人對醫(yī)療服務的正常需求，造成有病不敢治，小病變大病的現(xiàn)象。從長期來看，設置過高的起付線不僅縮減了受益范圍，降低了保障水平，而且會造成醫(yī)療保險費用支出的整體上升。封頂線與起付線相對應，是社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付區(qū)間的最高金額限制。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是有限的，從經(jīng)濟學角度來看，支付高昂的醫(yī)療費用給一個患者帶來的效用要小于將這部分資金用于其他人數(shù)多的、治療效果好的、費用低的患者身上帶來的效用之和。因此，設置合理的封頂線是必要的。

2. 針對醫(yī)療服務供給方道德風險進行控制。本文認為，針對供給方道德風險的控制措施應當通過社會醫(yī)療保險費用支付方式的改革進行，由后付制逐步向預付制轉化，轉變當前的激勵機制。我國傳統(tǒng)的支付方式是按服務項目支付，是一種后付制，即按照被保險人實際消費的醫(yī)療服務項目進行結算，由社會醫(yī)療保險機構支付總費用給醫(yī)療機構?？傎M用取決于被保險人對醫(yī)療服務的消費數(shù)量。這種傳統(tǒng)的按服務項目支付的方式優(yōu)點在于結算方式簡單，適用范圍廣。但是缺點也很明顯：容易產(chǎn)生醫(yī)生誘導需求、醫(yī)患合謀等道德風險，造成社會醫(yī)療保險費用的浪費。

與后付制支付方式相對應的是預付制。預付制在世界上被廣泛使用，一般包括三種形式：總額預付、按病種預付、按人頭預付。第一，總額預付制是以單個醫(yī)療機構為單位，醫(yī)療保險機構制定支付醫(yī)療費用的年度總預算金額?？傤A算金額一旦制定，醫(yī)療機構的收入就不能隨著提供醫(yī)療服務數(shù)量的增加而增加，但是可以隨著提供醫(yī)療服務數(shù)量的減少得到預算內的盈余。第二，按病種預付方式（DRGs）最早出現(xiàn)在1983年美國老年人醫(yī)療保險制度中，是如今國外比較流行的一種醫(yī)療費用支付方式。按病種支付方式的具體方法是：醫(yī)療保險機構首先按照分類法把患者的疾病分為若干組，然后按照疾病的嚴重程度和是否有并發(fā)癥等特點再一次細分成若干組，對每一個細分后的組進行定價，最后按照各小組定價匯總費用支付給醫(yī)療機構。第三，按人頭預付方式是指醫(yī)療保險機構在一個合同時期內（一般為一年）對醫(yī)療機構按照服務的被保險人的數(shù)量和個人支付標準預先支付一筆固定的醫(yī)療費用。醫(yī)療機構的收入與服務的被保險人的數(shù)量成正比。

總體來說，預付制使得醫(yī)療服務提供給方有動力控制醫(yī)療服務的過度供給，可以很好的控制醫(yī)生誘導需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，進而達到控制醫(yī)療保險費用不合理上升的目的，同時便于醫(yī)療保險機構的管理，降低管理成本。但是這種支付方式又會帶來服務質量降低、歧視重癥患者等情況。所以，在對支付方式進行改革的時候，需要結合我國的具體情況，制定詳細的管理措施。

3. 加強政府投入、轉變激勵機制，使醫(yī)療服務事業(yè)向公益性回歸。當前，我國公立醫(yī)院對經(jīng)濟利益的追求主要原因在于政府對醫(yī)院的財政補貼占醫(yī)院總收入的比例過小，醫(yī)院為了生存不得不轉向對經(jīng)濟利益的追求，偏離了公益性。為了讓醫(yī)院回歸公益性，有必要對政府的衛(wèi)生投入進行相應的改革。

自市場經(jīng)濟體制改革以來，我國也在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中引入了市場化改革，公立醫(yī)院也開始了市場化競爭。當前我國公立醫(yī)院的總收入中政府的財政補助不到10%，遠遠不足以對醫(yī)院醫(yī)療服務成本進行補償。為了維持自身生存和發(fā)展，醫(yī)院不得不走上“誘導需求”的道路，這不僅對患者也對社會醫(yī)療保險基金帶來了負擔，造成了社會醫(yī)療保險費用的浪費。事實上，醫(yī)療服務的特殊性決定了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須走公益化道路。國外經(jīng)驗已經(jīng)證明，一味地引入市場化，最終的結果只能是使醫(yī)療服務變成奢侈品。因此，為了保障公立醫(yī)院的公益性，減少誘導需求的發(fā)生，政府必須對公立醫(yī)院增加財政補助，緩解公立醫(yī)院的經(jīng)濟壓力，確保公立醫(yī)院向公益性回歸。

對社會醫(yī)療保險基金中的道德風險進行控制是一個系統(tǒng)工程。醫(yī)療服務供給方的道德風險、需求方的道德風險以及醫(yī)患合謀的道德風險，彼此之間并不是孤立的，而是基于共同的市場環(huán)境和制度環(huán)境產(chǎn)生，彼此相互影響又互為前提。所以不能僅僅考慮其中的一個方面，而要將其視為一個有機體綜合考慮，并結合我國現(xiàn)階段的具體情況，實施具體的政策措施。

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基金項目：國家社會科學基金項目（項目號：13BJL004）。

作者簡介：侯建森（1984-），男，漢族，山東省日照市人，中國人民大學經(jīng)濟學院博士生，研究方向為市場經(jīng)濟理論；張羽（1985-），女，漢族，山東省臨沂市人，山東師范大學經(jīng)濟學院講師，中國人民大學經(jīng)濟學博士，研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟學。

收稿日期：2015-06-17。