譚亞納，李紅玲，趙亞君，李明玉

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730020；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

惡心嘔吐是惡性腫瘤化療的常見不良反應(yīng)[1]，是降低患者化療依從性的主要原因之一?；熕聬盒膰I吐嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)丟失和電解質(zhì)紊亂，影響了化療的順利進(jìn)行，降低了患者化療依從性。由于化療所致惡心嘔吐的發(fā)生率很高，如何干預(yù)其發(fā)生已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[2-4]。5-HT3 受體拮抗劑是控制惡性腫瘤化療所致惡心嘔吐的臨床常用藥物，可有效控制化療后惡性嘔吐的發(fā)生[5]。胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合5-HT3 受體拮抗劑防治化療所致惡心嘔吐，結(jié)合中醫(yī)穴位注射的傳統(tǒng)特色，具有療效良好、操作簡單、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，目前其療效卻尚未得到有效的系統(tǒng)評價。本文收集了2015 年5月前發(fā)表的胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合5-HT3 受體拮抗劑防治化療所致惡心嘔吐的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價并進(jìn)行Meta 分析，以評價胃復(fù)安穴位注射防治化療后惡心嘔吐的有效性，為臨床控制化療后惡心嘔吐提供參考。

1 研究資料

1.1 文獻(xiàn)檢索

在萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、CNKI、PubMed、CBM 等數(shù)據(jù)庫中檢索2015 年5 月31 日前關(guān)于胃復(fù)安穴位注射防治化療后惡心嘔吐的相關(guān)文獻(xiàn)，交叉檢索，避免遺漏，以手工檢索作為補(bǔ)充。

1.2 關(guān)鍵詞

胃復(fù)安；穴位注射；5-HT3 受體拮抗劑；化療；惡心嘔吐。

1.3 檢索式

中文檢索式為：（甲氧氯普胺或胃復(fù)安）AND（穴位注射）AND（化療）AND（惡心或嘔吐）；英文檢索式為（metoclopramide）AND（acupoint injection）AND（chemotherapy）AND（nausea or vomiting）

2 研究方法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2015 年5 月前生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)胃復(fù)安穴位注射防治化療后惡心嘔吐的臨床研究文獻(xiàn)；②樣本量大于30 例；③隨機(jī)分組，并含有對照組；④具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)；⑤治療組采用胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合5-HT3 受體拮抗劑治療，對照組單用5-HT3 受體拮抗劑治療。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述；②個案報道；③實驗室研究；④數(shù)據(jù)信息資料不全；⑤胃復(fù)安肌肉注射；⑥聯(lián)合其他治療方式的比較；⑦原始文獻(xiàn)試驗設(shè)計有缺陷。

2.3 質(zhì)量評價

參照改良Jadad 量表為評分標(biāo)準(zhǔn)。評價內(nèi)容包括以下方面：①隨機(jī)序列產(chǎn)生（計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字或類似方法計2 分；隨機(jī)試驗但未描述分配方法者計1 分；交替分配法0 分）；②隨機(jī)化隱藏（中心或藥房控制分配方案、現(xiàn)場計算機(jī)控制等臨床醫(yī)生及受試者不能預(yù)知分配序列的方法計2 分；只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其它隨機(jī)分配方案者計1 分；任何不能防止分組可預(yù)測性的方案0 分）；③盲法（安慰劑片或類似方法計2 分；陳述為盲法，但未描述具體方法者計1 分；未采用雙盲或盲法不當(dāng)者0分）；④退出與失訪（描述了退出與失訪的數(shù)目和理由計1 分；未描述退出與失訪的數(shù)目或理由0 分）?？偡譃? 分，得分≥3 分者質(zhì)量可靠。

2.4 文獻(xiàn)資料提取

由2 名評價員交叉核對，提取文獻(xiàn)資料，提取內(nèi)容主要有：第一作者、發(fā)表日期、樣本含量、隨機(jī)化方法、是否使用盲法、基線相似性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療效標(biāo)準(zhǔn)、是否有脫落病例等。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.2 統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta 分析。計算比值比（RR）及95%可信區(qū)間作為效應(yīng)量表示結(jié)果，以P﹤0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)基本情況

共檢索到關(guān)于胃復(fù)安穴位注射防治化療后惡心嘔吐的相關(guān)文獻(xiàn)110 篇，其中英文文獻(xiàn)30 篇，研究內(nèi)容均不相符；中文文獻(xiàn)80 篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要后，余下25 篇文獻(xiàn)，再根據(jù)研究目的、研究方法進(jìn)一步篩查，最終共納入5 篇研究文獻(xiàn)。研究文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本信息

3.2 文獻(xiàn)評價

3.2.1 基線均衡性分析

5 篇文獻(xiàn)均表明兩組間存在可比性。

3.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照改良Jadad 量表[11]進(jìn)行評分，在以上納入的5 篇文獻(xiàn)中，1 篇文獻(xiàn)[10]為3 分，3 篇文獻(xiàn)[7-9]為2 分，1 篇文獻(xiàn)[6]為1 分，這表明文獻(xiàn)質(zhì)量較低。研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

3.2.3 干預(yù)措施

5 篇文獻(xiàn)中，治療組中均是以格拉司瓊靜滴+胃復(fù)安穴位注射治療，對照組均采用單純格拉司瓊靜滴治療。

3.3 胃復(fù)安穴位注射防治化療后惡心嘔吐的Meta分析

3.3.1 總有效率分析

圖1 治療組與對照組總有效率的Meta 分析（森林圖）

對納入的研究[6-10]進(jìn)行Meta 分析，比較胃復(fù)安穴位注射防治化療后惡心嘔吐的總有效率。納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，P=0.49，表明無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR=6.59，表明試驗因素對疾病的有益影響較大，合并效應(yīng)量RR 的95%可信區(qū)間為（3.53，12.28），表明胃復(fù)安穴位注射+格拉司瓊靜滴防治化療后惡心嘔吐的療效優(yōu)于單純格拉司瓊靜滴，胃復(fù)安穴位注射防治化療后惡心嘔吐有效，合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=5.93，P＜0.01，表明兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。（圖1）

3.3.2 發(fā)表偏倚分析

為了評估發(fā)表偏倚，特作以下漏斗圖來進(jìn)行分析。該漏斗圖的不完全對稱性，提示納入的研究之間可能存在發(fā)表偏倚（圖2）。

圖2 偏倚分析（漏斗圖）

4 Meta 分析結(jié)果

4.1 森林圖討論

圖1 描述了胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合格拉司瓊靜滴防治化療所致惡心嘔吐的總有效率，菱形落在垂直線右側(cè)，提示治療組總體療效優(yōu)于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合格拉司瓊靜滴防治化療所致惡心嘔吐是確有療效的。

4.2 倒漏斗圖討論

圖2 倒漏斗圖中可見各研究點(diǎn)不完全對稱，這說明納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表性偏倚，可能與陰性結(jié)果文章不易發(fā)表、所納入文獻(xiàn)數(shù)量及入組樣本量偏少有關(guān)；且納入文獻(xiàn)局限于中文，存在語種偏倚。這些偏倚可能在一定程度上對Meta 分析的結(jié)果產(chǎn)生影響。

5 討論

本文通過Meta 分析對納入的胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合格拉司瓊靜滴防治化療所致惡心嘔吐隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行總體療效評價，結(jié)果顯示胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合格拉司瓊靜滴防治化療所致惡心嘔吐的總有效率高于單純格拉司瓊靜滴。

格拉司瓊作為5-HT3 受體拮抗劑，能通過競爭性結(jié)合中樞化學(xué)感受區(qū)和外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3 受體來阻止嘔吐的發(fā)生，是控制惡性腫瘤化療所致惡心嘔吐的臨床常用藥物[1]。胃復(fù)安作為多巴胺受體拮抗劑，能通過阻斷化學(xué)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)多巴胺D2 來發(fā)揮止吐作用。足三里作為“足陽明胃經(jīng)”主穴之一，位于小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3 寸，距脛骨前緣一橫指（中指），主治胃痛、嘔吐、腹脹、腸鳴、消化不良、泄瀉、便秘等。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，足三里有調(diào)理脾胃、益氣扶正之功效。穴位注射作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，是將藥物注入穴位，通過作用于經(jīng)絡(luò)、腧穴，來進(jìn)一步發(fā)揮藥物功效[12-15]。胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合5-HT3 受體拮抗劑防治化療所致惡心嘔吐，結(jié)合了中醫(yī)穴位注射的傳統(tǒng)特色，具有療效良好、操作簡單、副作用小的臨床優(yōu)勢，通過Meta 分析，結(jié)果顯示了胃復(fù)安穴位注射聯(lián)合5-HT3 受體拮抗劑防治化療所致惡心嘔吐的療效良好。

但本研究中仍存在問題如下：納入的研究數(shù)量有限，尤其是缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)研究；多數(shù)研究未明確具體隨機(jī)方法、未做到雙盲、未描述病例脫落情況，且文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚性、語種偏倚性等，這些都可能影響Meta 分析結(jié)果。今后更需進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗，為臨床提供更為科學(xué)、真實、客觀的依據(jù)。

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