張洪安，鄭錦洪，岳乾軍，王東洋，周學龍，王占有，謝利雙

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530001；2.廣東省東莞市婦幼保健院，廣東 東莞523000；3.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530001）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常，是造成兒童殘疾的重要疾病之一。該病發(fā)病率較高，盡管目前的圍產(chǎn)期醫(yī)學發(fā)展很完善，但腦癱發(fā)病率沒有明顯改變，仍在1.5‰～4‰.痙攣型腦癱約占60%～70%，針對痙攣治療是腦癱治療的一項重要內(nèi)容，保持不同肌群之間拮抗和協(xié)作功能平衡，改善運動功能障礙，降低軟組織畸形的發(fā)生。由于腦癱病情復雜，至今尚無一種治療手段能對大部分腦癱患兒起到完全的作用。目前腦癱的治療仍以各種功能訓練為主。2013 年6月-2014 年6 月廣西中醫(yī)藥大學腦病康復科運用脊柱-骨盆調(diào)衡術結合康復訓練和單一康復訓練治療痙攣型腦癱60 例，取得臨床對比結果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入病例來自廣西中醫(yī)藥大學2013 年6 月—2014 年6 月腦病康復科門診和病房。采用隨機計數(shù)字表，將60 例患者隨機分為治療組和對照組。治療組30 例中，男20 例，女10 例；年齡3～6 歲14 例，7～10 歲16 例；其中雙癱20 例，偏癱9 例，三肢癱1例。對照組30 例中，男21 例，女9 例；年齡3～6 歲13 例，7～10 歲17 例；其中雙癱19 例，偏癱10 例，三肢癱1 例。2 組患兒的年齡、病情等經(jīng)統(tǒng)計學分析P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 診斷標準

①符合2004 年全國小兒腦性癱瘓專題研討會制定的痙攣型腦癱的診斷標準[1]；②俯臥位檢查有左右臀橫紋不在一條直線；③骨盆X 線平片檢查兩側髂脊最高點不等高；④年齡3～10 歲；⑤智力接近或達到同齡兒的70%.

1.3 納入標準[2]

①符合上述痙攣型腦癱的診斷標準；②自愿加入本試驗，并簽訂“知情同意書”者。

1.4 排除標準[3]

①腦實質(zhì)進行性病變；②正常兒童無癥狀性的運動發(fā)育遲緩；③合并其它類型的混合型腦癱；④合并有嚴重的重要臟腑器官的器質(zhì)性病變患兒；⑤合并有精神類疾病及癲癇發(fā)作患兒。

2 治療方法

2.1 治療組采用康復訓練方法+脊柱骨盆調(diào)衡術的治療

第一步，理筋手法：循脊柱從頭部到長強的督脈諸穴順序手指點穴、提捏、按摩并著力叩打，循足太陽膀胱經(jīng)一線、二線上的腧穴，重點是心、肝、脾、肺、腎腧穴，以溫陽通督、振奮臟腑陽氣，促進氣血循環(huán)、理筋通絡；風池、啞門、天柱、腦戶、百會、強間以醒腦開竅；在四肢關節(jié)及肌肉起止點附近反復施以痙攣肌手法疏理、彈撥；每天1 次，每次30min，3個月為1 個療程。

第二步，脊柱+骨盆調(diào)衡術：在康復訓練的基礎上，配合理筋手法、手指點穴、痙攣肌針刀松解后進行胸腰椎側臥旋轉復位法、骶髂關節(jié)前后錯位復位法、拔伸牽引調(diào)曲法。

①胸腰椎側臥旋轉復位法：胸腰椎側臥旋轉復位每3 日1 次，3 個月為1 個療程，以調(diào)整腰椎后關節(jié)紊亂及關節(jié)突關節(jié)囊內(nèi)壓力。

②骶髂關節(jié)前后錯位復位法：用“上下牽伸推壓法”糾正骨盆傾斜：囑患者俯臥于床上，兩手平放于床邊。術者立于骶髂關節(jié)偏高的一側做牽伸推壓；第一助手兩手握住骶髂關節(jié)偏高一側足踝部，向下持續(xù)牽引；第二助手立于床頭，兩手握于患兒兩腋下，向上持續(xù)牽引。術者對骶髂關節(jié)“上下”傾斜使用方向相反的推壓力。如此反復4～5 次。操作中往往可聽到“咔咔”響聲，術者手下有輕微滑動感。每3 日做1 次，3 個月為1 個療程。

③拔伸牽引調(diào)曲法：囑患者俯臥于床上，兩手平放于床邊。第一助手兩手握住兩側足踝部，向下持續(xù)牽引3～5min；第二助手立于床頭，兩手握于患兒兩腋下，同時向上持續(xù)牽引3～5min。術者站在患兒一側，雙掌根相疊，從胸一到腰五，沿棘突方向用力向下按壓。如此反復4～5 次。操作中往往可聽到“咔咔”響聲。療程：每周治療5 次，3 個月為1 個療程。

④功能鍛煉：腰背肌功能鍛煉，每日做“飛燕式”或“拱橋式”3～4 次，每次10～20min；3 個月為1個療程。以腰背肌酸脹為度。

2.2 對照組采用常規(guī)康復訓練

康復訓練方法主要采用Bobath 法，以促通和抑制性手法達到興奮無力萎縮的肌群和抑制肌張力增高、痙攣的肌群，改善異常姿勢、異常運動模式，通過反復的機械訓練促通患兒的頸立直、坐位和站位的靜動態(tài)平衡。根據(jù)患兒具體情況，配合Vojta 誘導運動神經(jīng)元興奮和一兩種上田治療手法，以抑制異常姿勢反射，降低肌張力、緩解肌痙攣，激發(fā)肌肉內(nèi)感受器的活力[4]?？祻椭委煄煂純哼M行一對一的康復訓練，每次1h，每天1 次，3個月為1 個療程。

3 療效標準

（1）2 組治療前、治療1 個療程后粗大運動功能發(fā)育情況采用目前腦癱兒童粗大運動評估中使用最廣泛的粗大運動功能測試量表（GM FM-66）評定。GMFM-66 評估分為5 個功能區(qū)，共66 項，每1項都為4 級評分，具體標準[5]：

0 分：動作還沒有出現(xiàn)的跡象；

1 分：動作開始出現(xiàn)一只完成整個動作的10%以下；

2 分：部分完成動作一可以完成整個動作的10%～90%；

3 分：整個動作可以全部完成。

5 個功能區(qū)的總分分布范圍如下：A. 臥位與翻身功能區(qū)為12 分；B 坐位功能區(qū)為45 分；C：爬和跪功能區(qū)為30 分；D：站立位功能區(qū)為39 分；E，行走與跑跳功能區(qū)為72 分。

GMFM 66 項評分結果包括：①原始分（即各個能區(qū)的測試得分）；②總百分比（即5 個能區(qū)原始分占各自總分的百分比之和再除以5）。患兒經(jīng)治療后其運動功能評分總百分比提高>12%為顯效；總百分比提高6%～12%為好轉；總百分比提高小于6%為無效。

有效率=顯效率+好轉率。

（2）痙攣癥狀改善情況評價采用修訂Ashworth痙攣分級量表[6]

0 級：無肌張力的增加；

Ⅰ級：肌張力輕微增加，受累部分被動屈伸時，在ROM 末出現(xiàn)突然卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放；

Ⅰ+級：肌張力輕度增加，表現(xiàn)為被動屈伸時，在ROM 后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后均呈現(xiàn)最小的阻力；

Ⅱ級：肌張力較明顯的增加，通過ROM 的大部分時肌張力均較明顯的增加，但受累部分仍能較容易的被移動；

Ⅲ級：肌張力嚴重增高，進行ROM 檢查有困難；

IV 級：僵直，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能活動。

肌張力降低2 級為顯效，降低1 級為有效，降低但達不到1 級為無效。

（3）骨盆傾斜改善情況療效判斷標準[7]

痊愈：“長短腿”矯正，腰及下肢活動正常。骨盆平片復查：兩骼骨嵴等高，雙下肢等長。

顯效：“長短腿”矯正，腰及下肢活動正常。骨盆平片復查：骼骨嵴高度差在0.5cm 以內(nèi)。

好轉：“長短腿”仍然存在，骨盆平片復查：骼骨嵴高度差在0.5cm 以內(nèi)。

無效：癥狀與體征無好轉。

4 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析

使用SPSS3.2 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，本次試驗中凡計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 檢驗。

5 治療前后療效分析

通過脊柱-骨盆調(diào)衡術治療及康復訓練，多數(shù)患兒肌張力下降，肌力恢復平衡，平衡功能及粗大運動功能明顯改善，見表2-5。

表2 2 組粗大運動功能改善療效比較（例）

治療組和對照組治療后功能改善統(tǒng)計學分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義；脊柱-骨盆調(diào)衡術治療組對腦癱患兒粗大運動的影響明顯優(yōu)于單純康復訓練組。

表3 2 組粗大運動功能改善評分比較（x±s）

2 組治療前評分數(shù)據(jù)比較，t=0.363，P=0.718，P>0.05，無統(tǒng)計學意義，治療前數(shù)據(jù)無明顯差異。

治療組治療前后數(shù)據(jù)分析比較P＜0.001，治療組治療前后評分數(shù)據(jù)具有明顯差異，有統(tǒng)計學意義。觀察組治療前后數(shù)據(jù)分析比較P＜0.001，觀察組治療前后評分數(shù)據(jù)具有明顯差異，有統(tǒng)計學意義。1療程后評分數(shù)據(jù)比較，P=0.001，2 組治療后差異均有統(tǒng)計學意義。

表4 2 組治療后痙攣改善情況比較（例）

2 組治療后痙攣有效率比較，P=0.013 差異有統(tǒng)計學意義，脊柱-骨盆調(diào)衡術治療組對腦癱患兒痙攣的影響明顯優(yōu)于單純康復訓練組。

表5 2 組治療后骨盆傾斜改善情況比較 n（%）

2 組治療后骨盆傾斜改善有效率比較，P＜0.01差異有統(tǒng)計學意義，脊柱-骨盆調(diào)衡術治療組對腦癱患兒骨盆傾斜的影響明顯優(yōu)于單純康復訓練組。

6 討論

6.1 發(fā)病機理

腦癱患者由于大腦皮質(zhì)損傷，對神經(jīng)興奮抑制作用減弱時，因失去對抗使興奮占優(yōu)勢[8]。神經(jīng)興奮性增強，通過腦干下行通路直接或間接作用脊髓前角運動神經(jīng)元，反射性興奮支配某一肌肉的運動神經(jīng)元，導致肢體痙攣，肌張力增高。在參與肢休痙攣的神經(jīng)傳導通路中，脊神經(jīng)后根起主要作用[1]。痙攣型腦癱占60%～70%[9]，是腦癱治療的重點，其癥狀多見肌張力增強，下肢比上肢重，甚至雙下肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、尖足，行走呈“剪刀”步態(tài)。腦癱兒雙下肢核心控制肌群肌痙攣，肌力嚴重不平衡造成關節(jié)屈曲畸形，甚至有兩腿不等長，行走困難；髖關節(jié)周圍肌群肌痙攣造成骨盆傾斜，而出現(xiàn)“長短腿”，骼腰肌攣縮導致髖關節(jié)屈曲畸形及雙膝過伸引起身體重心前移，運動功能障礙[10]。脊柱-骨盆-髖關節(jié)周圍核心控制肌群失去平衡，加重肌痙攣和肢體畸形的形成，同時痙攣和畸形又是形成脊柱骨盆傾斜、側彎的重要因素[11]?；純旱拇执筮\動功能、生活自理能力、步行功能與脊柱-骨盆的穩(wěn)定性有密切關系。脊柱-骨盆調(diào)衡術符合患兒脊柱-骨盆生物力學特點，增強腰椎的穩(wěn)定性。

痙攣型腦癱是椎體系病變，腦實質(zhì)的損傷不再進一步發(fā)展[12]，但是長時間的痙攣導致脊柱-骨盆-各個關節(jié)周圍肌肉痙攣和肌腱攣縮，形成“動靜態(tài)”關節(jié)畸形，尤其是患兒核心控制了失去平衡，形成脊柱側彎、骨盆傾斜的代償平衡，就會出現(xiàn)運動障礙和姿勢異常。這些癥狀得不到及時的糾正，就會隨著年齡的增長而加重[13]。

6.2 脊柱-骨盆調(diào)衡機理

痙攣型腦性癱瘓是小兒腦性癱瘓的主要類型，亦是臨床治療的重點[14-15]。在對患兒肢體障礙的糾正中，單一的康復訓練（比如Bobath 法、Vojta 誘導運動神經(jīng)元興奮法和上田治療手法）療效并不理想而且治療周期很長，推拿手法、正骨手法、針刀松解術及PT 功能訓練等中西醫(yī)綜合的康復手段效果較好，對患兒粗大運動及痙攣肌的影響比單純的康復訓練有明顯的優(yōu)勢。在治療過程中脊柱骨盆部的異常問題是臨床治療中比較難于解決的問題[14]。在頸部，背部，腰部，骨盆，骶髂關節(jié)的治療，可以降低腰肌張力，提高頸項部、腰部、雙下肢肌肉力量，改善坐姿、豎頭困難，四肢異常姿勢，效果理想且康復時間較短。脊柱-骨盆調(diào)衡術以緩解軟組織痙攣，糾正小關節(jié)紊亂、松解小關節(jié)關節(jié)囊，減輕小關節(jié)負壓，加寬椎間隙，擴大椎間孔，緩解血管、神經(jīng)根及軟組織的刺激癥狀[16]。調(diào)衡脊柱、骨盆的力學平衡。旋轉扳法、牽引調(diào)曲才是治療手法，可以調(diào)衡恢復腰椎穩(wěn)態(tài)。

現(xiàn)代醫(yī)學認為在督脈上推拿按摩具有溫陽化氣、祛寒通絡的作用，從而降低肌張力，促進痙攣型腦癱患兒的運動發(fā)育，現(xiàn)在常用的手法就是循經(jīng)點穴手法，可以有效的改善腦部血液循環(huán)、醒腦開竅，促進腦部微循環(huán)，改善腦細胞營養(yǎng)，改善腦癱患兒腦實質(zhì)的發(fā)育及受損腦細胞的再生修復[16-17]。

“脊柱-骨盆調(diào)衡術”在痙攣型腦癱的治療中就是針對脊柱側彎、骨盆傾斜，代償性出現(xiàn)姿勢異常和運動障礙問題應用的，針對脊柱輕度側彎、骨盆傾斜、骶骼關節(jié)錯位形成的異常姿勢，“脊柱-骨盆調(diào)衡術”的治療更能體現(xiàn)出其優(yōu)越性。

脊柱-骨盆調(diào)衡術”綜合作用于脊柱-骨盆-髖關節(jié)-雙下肢部，能夠更好、更快的解決其異常姿勢問題。脊柱-骨盆-髖關節(jié)-雙下肢部異常的主要原因還是責之于脊柱-骨盆-髖關節(jié)-雙下肢如斜方肌、背闊肌、豎脊肌多裂肌、棘突間肌、橫突間肌、腰椎兩側豎棘肌、兩側腰大肌、骼腰肌、兩側腰方肌、兩側腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌、腹直肌平衡、腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌、腹直肌、兩側臀大肌、兩側臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌平衡、股四頭肌、繩肌、內(nèi)收肌群、小腿三頭肌、脛骨前后肌、跟腱等肌肉以及肩腳部如岡上肌、岡下肌等肌群張力增高所致?！凹怪?骨盆調(diào)衡術”主要操作部位在頸項、脊背、腰骼部，操作時主要以這些肌群為重點，利用點、按、叩、拍等手法的機械刺激直接施治于頸項、脊背、腰骼部，振奮陽氣、散寒通絡，行氣活血，降低肌肉緊張，以緩解全身肌肉和脊柱骨盆核心控制肌群的攣縮，緩解肌張力，提高肌力，有利于異常姿勢的糾正、正常運動模式的建立。針對高肌張力引起的脊柱側彎、骨盆傾斜、髖關節(jié)內(nèi)收、膝關節(jié)屈曲、長短腳、尖足、剪刀步態(tài)、足內(nèi)翻、外翻等畸形及異常姿勢通過正骨手法治療后明顯改善。治療時不光是針對大腦機能，而是使支配肢體的肌力平衡失調(diào)得到恢復，這也是很重要的，可以明顯提高患兒的粗大運動功能和社會生活自理能力[18]。

“脊柱-骨盆調(diào)衡術”是一個復合性的手法，它包含了中醫(yī)傳統(tǒng)的循經(jīng)推拿手法、點穴手法，同時又把正骨手法技術規(guī)范化、系統(tǒng)化，形成了一套獨特的操作手法。中醫(yī)學認為背為陽，督脈、膀胱經(jīng)都循行于脊柱以及脊柱兩側。督脈總督一身之陽氣，為“陽脈之?！保叶矫}與腎相絡屬，更直接入于腦中，“腦傷則體殘，腦康則體安”；膀肌經(jīng)為巨陽之脈，五臟六腑輸注于背部的輸穴皆位于其上，因此通過推捏脊、點脊、叩脊、拍脊、正脊等一系列手法作用于督脈、膀胱經(jīng)及夾脊穴，可以振奮陽氣、散寒通絡、緩解痙攣、提高患兒的免疫力。

慢性軟組織損傷理論認為肌肉的某一點或一部分肌纖維發(fā)生粘連、攣縮，限制了肌肉的縱橫運動，出現(xiàn)痙攣性攣縮，導致核心控制力平衡失調(diào)，形成脊柱側彎、骨盆傾斜和其它異常姿勢、運動障礙；根據(jù)人體核心力量和核心穩(wěn)定性理論認為人體核心控制力主要由脊柱-骨盆-髖關節(jié)三部分局域的肌群維持人體的力平衡，運動中脊柱-骨盆肌群的穩(wěn)定，為上下肢運動創(chuàng)造支點，并協(xié)調(diào)下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞、和控制達到最佳，脊柱-骨盆-髖關節(jié)周圍肌群的穩(wěn)定、力平衡對患兒粗大運動功能、生活自理能力、步行能力有著重大影響，針對核心肌群攣縮的松解治療意義重大；本人導師認為脊柱-骨盆就像“帆船”一樣，脊柱兩側任何一邊關節(jié)外周肌群攣縮出現(xiàn)肌張力過強，持續(xù)性肌肉牽拉都會形成脊柱側彎，從而影響運動功能和步行能力。正骨手法降低軟組織張力、延長軟組織長度、降低肌張力、緩解痙攣等，從而解除對脊柱、骨盆不平衡的牽拉，而非消除腦癱患兒的腦損傷實質(zhì)的病理改變；正骨理論認為，動是絕對的，靜是相對的，動與靜對立統(tǒng)一，互補互用，動中有靜，靜中有動，相對平衡；把必要的暫時制動，限制在最小范圍和最短時間內(nèi)；把無限的適當活動，貫穿于防治骨科疾病的過程中之中，從整體觀念和筋骨并重的角度認識腦癱患兒由于長期肌肉痙攣引起的動態(tài)平衡失調(diào)，‘靜”與‘動”是對立統(tǒng)一、互用互補、動態(tài)平衡的。沒有相對的靜止狀態(tài)，筋骨組織就無以修復；沒有主動和被動的功能鍛煉，損傷肢體就無法恢復原有的功能。只有“動”與‘靜”有機結合，才能促進肢體功能的早日康復。筋聯(lián)絡四肢百骸，通行血脈；骨正筋柔，氣血以流，揍理以密，如是則骨氣以精。筋與骨是相互依存、相互為用的。筋絡骨，骨連筋，筋痙攣可影響骨的功能，脊柱-骨盆調(diào)衡術就是通過對筋的松解，達到對骨平衡的維持?！鞍紊鞝恳笔侵嗅t(yī)骨科最基本的正骨手法，其目的是對抗局部肌肉痙攣收縮導致肢體短縮的趨勢，恢復脊柱-骨盆的生物力學平衡，調(diào)整脊柱的生理曲度，預防并治療脊柱側彎和骨盆傾斜。

6.3 本次試驗結論

治療前，各項指標比較治療組與對照組P>0.05；治療前治療組和對照組評分統(tǒng)計學分析P>0.05；治療一個療程后，治療組較對照組在兩組粗大運動功能改善有效率和評分、痙攣改善、骨盆傾斜改善的統(tǒng)計學分析P＜0.05；脊柱-骨盆調(diào)衡術配合常規(guī)訓練方法更有效改善患兒粗大運動功能、緩解肌痙攣、糾正骨盆傾斜。

腦癱患兒姿勢異常、脊柱側彎、骨盆傾斜、膝關節(jié)屈曲內(nèi)收、尖足畸形均是腦組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全所引起，在腦組織自我修復的過程中，這些病理改變又反過來制約軀干、四肢的健康發(fā)育。西方現(xiàn)代康復技術作用于皮膚、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的手法操作，較為簡單，作用于脊柱及四肢關節(jié)的一種快速、小范圍的手法操作，多在關節(jié)活動的終末端，對于小關節(jié)紊亂、膝關節(jié)屈曲、髖關節(jié)內(nèi)收、尖足畸形有明顯的治療作用[19]，但是忽略了脊柱的旋轉錯位、脊柱側彎、骨盆傾斜，中醫(yī)的脊柱-骨盆調(diào)衡術在痙攣型腦癱的手法治療中，應用中醫(yī)的“整體觀念”和“筋骨并重”的筋傷理論，不僅針對攣縮的肌腱、韌帶等軟組織進行治療，恢復四肢關節(jié)的畸形，而且針對脊柱側彎、脊柱旋轉錯位、骨盆傾斜，進行專業(yè)性的治療，可以更加有效的改善患兒粗大運動功能的恢復、解除痙攣、糾正骨盆傾斜，明顯恢復患兒的抬頭、爬、站、行走、穿衣、入廁等生理功能，糾正“長短腿”，改善步態(tài)。

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