楊 盼， 張 鵬， 李信峰， 劉金超

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鼻唇部整形

自體鼻中隔軟骨聯(lián)合自體真皮移植隆鼻術(shù)：32例臨床報(bào)告

楊 盼， 張 鵬， 李信峰， 劉金超

目的 探討應(yīng)用鼻中隔軟骨聯(lián)合真皮組織片移植行隆鼻術(shù)的可行性和療效。方法 通過(guò)鼻小柱W形切口開(kāi)放入路，切取鼻中隔軟骨，視具體情況制成鼻小柱支撐物、鼻尖移植物及鼻中隔延長(zhǎng)移植物；臀下皺襞處切取真皮組織，去表皮及脂肪組織，縫合成多層用于鼻背填充。結(jié)果 本組共32例求美者，首次鼻整形術(shù)者25例，不良假體隆鼻修復(fù)者7例。所有患者均獲隨訪2～6個(gè)月，鼻背填充及鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)效果滿(mǎn)意。結(jié)論 自體鼻中隔軟骨聯(lián)合真皮組織移植隆鼻安全、可行，可作為排斥假體隆鼻及假體隆鼻失敗者的有效方法。

鼻整形； 鼻中隔軟骨； 真皮組織瓣

目前，鼻整形手術(shù)仍以假體隆鼻術(shù)為最常見(jiàn)術(shù)式。鼻綜合整形術(shù)觀點(diǎn)的普及和推廣，使醫(yī)師們不再拘泥于單純以假體填充來(lái)抬高鼻背，而是將目光更多地集中于鼻背延長(zhǎng)、鼻小柱抬高、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)突顯方面[1-3]。然而，目前仍可見(jiàn)因使用假體支撐鼻尖致鼻尖、鼻背皮膚發(fā)紅、透亮的情況。此外，在使用自體軟骨移植聯(lián)合假體填充行鼻整形的案例中，也有因硅膠假體的排斥反應(yīng)及ePTFE假體的易感染，造成并發(fā)癥及需要取出假體的情況；另外，還有一部分求美者因主觀抵觸假體移植而要求行自體組織移植。采用自體真皮組織片移植隆鼻，早期常用于假體隆鼻失敗案例的鼻修復(fù)手術(shù)，學(xué)者們相繼報(bào)道了其臨床應(yīng)用的成功案例[4-6]。自開(kāi)放式鼻成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到普遍認(rèn)知后，自體鼻中隔軟骨用于鼻尖、鼻小柱塑形，便成為美容整形外科醫(yī)師的首選。自2014年6月至2015年5月，我們對(duì)32例鼻整形求美者采用自體鼻中隔軟骨聯(lián)合自體真皮移植的方式行鼻部整形，旨在探討此種方式代替假體隆鼻術(shù)的可行性和臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組求美者共32例。男性10例，女性22例；年齡21～42歲，平均(32.46±2.91)歲。首次鼻整形者25例；假體隆鼻取出后修復(fù)者7例，取出假體均為硅膠鼻假體，修復(fù)手術(shù)于取出同期完成。

2 手術(shù)方法

2.1 真皮移植物制備 以1%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。在臀下皺襞處設(shè)計(jì)切口7.0 cm×5.0 cm，用10號(hào)圓刀片將表皮剝離掉，用組織剪剪除脂肪組織，并保持真皮下血管網(wǎng)的完整性。根據(jù)鼻背低平程度，將真皮組織切開(kāi)后縫合為多層，放置于抗生素生理鹽水紗布中備用。

2.2 鼻中隔軟骨移植物的制備 以0.5%利多卡因+1∶10萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)鼻小柱開(kāi)放性切口切開(kāi)皮膚，剪開(kāi)鼻翼軟骨穹窿間的懸韌帶，顯露鼻中隔軟骨；用尖刀片切開(kāi)軟骨膜，剝離子充分游離并顯露鼻中隔軟骨；在直視下，根據(jù)鼻中隔的硬度判斷切取范圍，切取適當(dāng)大小軟骨以備用，注意保留鼻中隔L形支架；將取下的鼻中隔軟骨雕刻成所需形狀，置于濕鹽水紗布內(nèi)包裹后備用。

2.3 鼻整形手術(shù) 將備用的鼻中隔軟骨按設(shè)計(jì)進(jìn)行雕刻；盾形軟骨置于鼻尖，縫合于鼻翼軟骨穹窿處；將鼻小柱支撐物與鼻翼軟骨中間腳對(duì)稱(chēng)縫合。對(duì)于鼻背過(guò)短者，設(shè)計(jì)鼻中隔延長(zhǎng)移植物，置于鼻中隔前角與鼻翼軟骨穹窿之間，并縫合固定。于鼻背筋膜下廣泛分離，并保證真皮移植物置入鼻背筋膜深層，將真皮組織的毛細(xì)血管網(wǎng)側(cè)面朝上，毛細(xì)血管網(wǎng)側(cè)靠近鼻骨面。用3-0尼龍線在鼻根部牽引固定，6-0可吸收線縫合固定真皮組織于鼻尖部，6-0尼龍線縫合皮膚。假體取出及鼻部修復(fù)：用眼科剪剪開(kāi)鼻尖處固體硅膠假體包膜，取出假體；在鼻背筋膜下及鼻翼軟骨膜上表面進(jìn)行充分剝離；剪除放置硅膠假體位置的纖維包膜，腔隙擴(kuò)大至稍大于要放置的真皮組織條。真皮組織填充及軟骨移植方法同上。術(shù)后鼻孔內(nèi)填塞膨脹海綿，1 d后取出。外鼻以熱塑板固定。術(shù)后7 d拆除縫線。

3 結(jié)果

本組共32例求美者，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染或移植軟骨外露等并發(fā)癥發(fā)生，臀部切口瘢痕軟化、不明顯。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，鼻尖形態(tài)良好，鼻小柱支撐效果顯著，鼻背抬高效果保持較好，未見(jiàn)吸收降低，求美者均對(duì)效果滿(mǎn)意。

4 典型病例

求美者男性，27歲，因抵觸假體置入隆鼻術(shù)而要求行自體組織移植鼻綜合整形術(shù)。術(shù)前見(jiàn)鼻背低平，鼻頭圓鈍，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不足，鼻背及鼻頭處皮膚較薄，適合行真皮聯(lián)合鼻中隔軟骨移植鼻整形術(shù)。以開(kāi)放式入路切取鼻中隔軟骨2.5 cm×1.5 cm，雕刻成盾形鼻尖移植物和鼻小柱支撐物2塊，分別置于鼻翼軟骨穹窿部和鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，并予以縫合固定；將2層真皮組織置于鼻背筋膜下腔隙并縫合固定。常規(guī)術(shù)后處理。術(shù)后3個(gè)月隨訪，求美者外鼻形態(tài)滿(mǎn)意，鼻背抬高效果顯著，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)突出(圖1)。

圖1 鼻中隔軟骨聯(lián)合真皮組織移植鼻整形手術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前正位 b. 術(shù)后3個(gè)月正位 c. 術(shù)前斜側(cè)位 d. 術(shù)后3個(gè)月斜側(cè)位 e. 術(shù)前俯視位 f. 術(shù)后3個(gè)月俯視位

Fig 1 Comparison between preview and postview of the patient treated by rhinoplasty with autologous nasal septal cartilage transplantation and dermis graft. a. frontal preview. b. frontal postview at 3 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 3 months.e. vertical preview. f. vertical postview at 3 months.

5 討論

鼻位于面部中央，一個(gè)美觀的鼻部是構(gòu)成面部立體美觀不可缺少的重要組成要素。鼻整形手術(shù)一直以來(lái)都是美容整形外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。假體置入隆鼻術(shù)是我國(guó)美容外科門(mén)診中迄今應(yīng)用最多的一種鼻整形手術(shù)。常見(jiàn)隆鼻假體包括：硅膠假體和ePTFE假體。硅膠鼻假體已有很長(zhǎng)的應(yīng)用歷史；但硅膠與人體組織親和力較差，置入后組織會(huì)在硅膠周?chē)纬砂?，而包膜可能因各?lèi)因素發(fā)生攣縮而引起假體變形、移位、外露。ePTFE良好的組織相容性、穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì)及其獨(dú)特的多孔結(jié)構(gòu)，是其優(yōu)于硅膠假體的特性。但若出現(xiàn)感染，其處理及ePTFE假體的取出均會(huì)是非常棘手的問(wèn)題。另外，單純的柳葉形假體僅將鼻背抬高，而忽視了鼻尖的塑形；L形假體可用于支持鼻尖，但卻存在因鼻尖張力大而導(dǎo)致假體外露等風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

常見(jiàn)的應(yīng)用于鼻整形的自體軟骨包括耳郭軟骨、耳甲腔軟骨、肋軟骨和鼻中隔軟骨。耳軟骨的優(yōu)勢(shì)在于其性質(zhì)較接近鼻軟骨，移植后吸收率低，塑形效果較好。肋軟骨的優(yōu)勢(shì)在于量較充足，適合于雕刻手法不嫻熟的年輕醫(yī)師及用量較大的情況(如唇裂鼻畸形及各類(lèi)畸形缺損)；但移植后常出現(xiàn)不同程度的吸收、變形，是其最大的缺點(diǎn)。對(duì)于美容外科門(mén)診常見(jiàn)的鼻整形求美者，絕大多數(shù)為追求“錦上添花”的美容手術(shù)。此類(lèi)求美者中，歪鼻、駝峰鼻、鼻短縮畸形者較少，求美者往往難以接受“額外”的手術(shù)創(chuàng)傷，而微創(chuàng)處理往往較容易迎合醫(yī)師和求美者的滿(mǎn)意度。因此，使耳軟骨及肋軟骨的應(yīng)用受到了一定限制。開(kāi)放式鼻成形術(shù)理念的普及和自體鼻中隔軟骨應(yīng)用的推廣，使鼻整形手術(shù)中軟骨移植物得到了保障。自體鼻中隔軟骨移植物的優(yōu)勢(shì)：⑴無(wú)排斥反應(yīng)，組織相容性好，能與鼻部組織融為一體，避免發(fā)生移位；⑵吸收率極低，對(duì)血供環(huán)境要求較低，容易成活；⑶軟骨量充足，且易于雕刻；⑷強(qiáng)度高，鼻尖、鼻小柱塑形效果好；⑸無(wú)額外創(chuàng)傷[9-11]。目前，以軟骨支撐鼻小柱、墊鼻尖，已成為鼻綜合整形的常用方法；而對(duì)于鼻背略有短縮者，也可通過(guò)軟骨移植延長(zhǎng)鼻中隔的方法來(lái)適當(dāng)延長(zhǎng)鼻背。

自體真皮組織結(jié)構(gòu)致密，在血供差的受區(qū)也能夠成活，且吸收率較低，僅為5%～10%。臨床上常選擇腹部、臀部及頭皮等隱蔽供區(qū)的真皮作為移植物。其中，臀部真皮具有切口隱蔽、真皮的厚度和韌度良好、術(shù)后供區(qū)外觀影響小等優(yōu)點(diǎn)，因此，臨床上應(yīng)用較多。自體真皮組織對(duì)于抵觸假體鼻背填充及假體隆鼻術(shù)后失敗者尤為適用。既往方法多見(jiàn)于自體真皮或脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合假體移植的報(bào)道[12-14]。但這種方式實(shí)際上并未完全規(guī)避假體置入的缺點(diǎn)。對(duì)于假體置入隆鼻術(shù)后并發(fā)癥取出假體者同期重新置入真皮組織后，其鼻部外形自然，無(wú)鼻背部透亮及鼻部可見(jiàn)真皮輪廓的現(xiàn)象，亦無(wú)真皮攣縮變形，效果滿(mǎn)意[15]。

綜上所述，自體鼻中隔軟骨聯(lián)合真皮組織移植，是首次鼻整形及修復(fù)假體隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的有效方法，值得臨床推廣。

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Comprehensive rhinoplasty with autologous nasal septal cartilage combined with dermis graft:report on 32 cases

YANGPan,ZHANGPeng,LIXin-feng,etal.

(FriendshipCosmeticHospital,Shenyang110014,China)

Objective To explore the feasibility and efficacy of comprehensive rhinoplasy with autologous nasal septal cartilage and dermis graft. Methods Under Open approach of W-shaped incision through the nasal columella, the septal cartilage was harvested to form the supporter of nasal columella, graft of nasal tip and extended graft of nasal septum. The dermis tissue was harvested from sub-buttocks plica and then was sutured into multilayer after skin and adipose tissue removal to fill the nasal dorsum. Results Among all 32 cases, 25 cases were the first rhinoplasty, and 7 cases were the reconstructive surgery after augmentation rhinoplasty with prosthesis. After 2 to 6 months follow-up, satisfied outcome was obtained in all cases. Conclusion It is feasible to perform rhinoplasty with nasal septal cartilage and dermis graft, especially effective for the cases suffered from complications of augmentation rhinoplasty with prosthesis.

Rhinoplasty; Nasal septal cartilage; Dermis flap

110014 遼寧 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)友誼整形美容醫(yī)院(楊 盼，劉金超);遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(張 鵬);福州海峽美容醫(yī)院(李信峰) 第一作者：楊 盼(1982-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師. 通信作者：張 鵬，110000，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，電子信箱：12031676@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.004

R622

A

1673-7040(2015)12-0712-03

2015-07-10)