范 浩, 楊 超, 邢 新

?

論 著

應用逆行耳后動脈穿支皮瓣修復耳背部皮膚軟組織缺損的臨床觀察

范 浩, 楊 超, 邢 新

目的 探討利用逆行耳后動脈穿支皮瓣修復耳背部皮膚軟組織缺損的方法。方法 術前使用多普勒超聲血流探測儀測定并標記耳后穿支血管的位置；術中根據(jù)耳背部創(chuàng)面的大小、創(chuàng)面遠端至顱耳溝的距離以及創(chuàng)面周圍皮膚軟組織的松弛程度，設計蒂在耳后顱耳溝內(nèi)的縱向逆行梭形皮瓣；切開皮瓣遠端，緊貼深筋膜表面由遠端開始向近端分離，形成穿支蒂皮瓣；將穿支蒂皮瓣轉移至創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合。結果 術后皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合；12例獲得3～12個月隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地與受區(qū)匹配，切口瘢痕不明顯，無腫物復發(fā)。結論 逆行耳后動脈穿支皮瓣修復耳背部缺損，簡單易行，效果可靠，術后感覺良好，耳郭無變形，供區(qū)瘢痕隱蔽，是一種較理想的手術方法。

耳后動脈； 逆行穿支皮瓣； 耳背部缺損； 修復

耳背部的軟組織缺損主要是由于腫瘤、創(chuàng)傷和感染等因素造成的。耳背部皮膚菲薄，緊貼耳郭軟骨，從形態(tài)與功能兩方面考慮，修復方法應以局部皮瓣移植為首選。局部皮瓣可為任意皮瓣，亦可為包含穿支血管的軸型皮瓣，即局部穿支皮瓣(1ocal perforator flaps)[1]。一般的任意皮瓣存在長寬比例受限制、供區(qū)切口瘢痕顯露、轉移不夠靈活等缺點[2]。由于耳后乳突區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地、厚度接近耳背部皮膚，加上血供豐富，供區(qū)隱蔽，一直被認為是修復面部、耳郭、眼周及鼻部皮膚缺損的理想供區(qū)[3]。我們對耳后乳突區(qū)皮膚血供來源進行解剖研究后，發(fā)現(xiàn)耳后動脈在耳郭下1/2的顱耳溝內(nèi)有2支恒定的分支發(fā)往乳突區(qū)，是乳突區(qū)皮膚和筋膜的主要供血動脈。并且耳后乳突區(qū)皮膚真皮層具有豐富的血管網(wǎng)，有利于皮瓣的靜脈回流。筆者以此解剖基礎為依據(jù)，在顱耳溝及其兩側切取以耳后動脈穿支為蒂的逆行皮瓣，旋轉修復耳背部皮膚軟組織缺損。自2013-2015年，共實施手術13例，術后皮瓣全部成活?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共12例。男性4例，女性8例；年齡55～75歲。皮膚軟組織缺損原因：耳背脂溢性角化病6例(50.0%)， 耳背部惡性腫瘤4例(33.3%)，外傷致皮膚缺損2例(16.7%)。腫物范圍1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。

2 手術方法

2.1 病灶切除與皮瓣設計 術前使用多普勒超聲血流探測儀測定耳后乳突區(qū)穿支血管的位置，并做好標記。采用局部麻醉或全身麻醉。根據(jù)對腫物性質(zhì)估計決定切除范圍并畫線標記，對懷疑惡變者行術中快速冰凍切片病理檢查。沿標記線做切口，于軟骨表面銳性剝離，若冰凍病理結果為惡性，則切除部分軟骨，完整切除腫物；依據(jù)缺損區(qū)域形狀及大小，于顱耳溝及其兩側設計梭形皮瓣，其蒂部位于皮瓣中央部深面，為耳后血管分支及其筋膜組織在顱耳溝處與皮瓣相連。

2.2 皮瓣切取及轉移 按設計線做切口，皮瓣在深筋膜深面由遠端向近端剝離，當接近耳后動脈穿支部位時，需精細操作，必要時可在手術放大鏡下實施該處的分離，以確保不損傷穿支血管。確定蒂部包含穿支血管及皮瓣遠端可無張力轉移至創(chuàng)面遠端，切開皮瓣近端皮膚及皮下組織，形成穿支蒂皮瓣。為防止皮瓣轉移后蒂部出現(xiàn)“貓耳”，可將皮瓣近端稍行皮下剝離。將皮瓣旋轉150°轉移至耳背部創(chuàng)面，供瓣區(qū)切口稍行皮下剝離后，分層縫合，皮瓣下放置引流。

3 結果

本組皮瓣均全部成活，切口Ⅰ期愈合，術后7 d拆線。12例獲3～6個月隨訪，局部病變無復發(fā)，皮瓣質(zhì)地、彈性、色澤良好，耳郭未見變形，供區(qū)瘢痕不明顯，無“貓耳”畸形出現(xiàn)，效果滿意(圖1，2)。

4 討論

4.1 穿支皮瓣的概念及應用背景 1987年，GI Taylor和JH Palmer根據(jù)人體皮膚血供由深向淺呈立體三維分布的規(guī)律，提出了“血管體(angiosomes)”理論，即某一主干動脈呈樹形分布的所有解剖學區(qū)域(anatomical territory)，包括皮膚、皮下組織及其深層的各種組織，為其后穿支皮瓣的研究與發(fā)展奠定了基礎。標準的皮膚穿支由主干動脈發(fā)出，經(jīng)肌肉或肌間隔(隙)穿出深筋膜直接為皮膚供血，僅以這些細小穿支為蒂而不犧牲主干動脈的軸型皮瓣被稱為穿支皮瓣[4]。楊大平和唐茂林[5]通過對10具新鮮尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，人體共有440支穿支供應皮膚，平均口徑為0.7 mm，廣泛分布于頭面頸、軀干、四肢等處。1989年，I Koshima等最早提出了穿支皮瓣的概念，首先報道了以肌皮穿支血管為蒂的游離皮瓣修復腹股溝缺損和舌缺損，之后穿支皮瓣在臨床上被廣泛應用。而行游離移植的穿支皮瓣供區(qū)僅有固定的幾個部位，相對限定了攜帶特定的穿支血管，因此，對供區(qū)的損傷較大，而且對受區(qū)供血管要求也較高，血管顯微吻合后的成活率也是不定因素。因此，相對簡單的穿支皮瓣帶蒂轉移在修復軟組織缺損中越來越受到重視[6-7]。根據(jù)臨床應用經(jīng)驗，缺損不論在身體的任何位置，只要組織周圍存在穿支血管，便可以通過自由選擇和設計穿支皮瓣來修復缺損[8-9]。帶蒂穿支皮瓣的局部設計與其深層結構及主干血管無關，僅取決于穿支血管的位置和穿支的數(shù)量[10]。

4.2 耳后動脈穿支皮瓣的血管基礎 耳后區(qū)是皮片和小面積皮瓣移植的良好供區(qū)，其動脈供血主要來自耳后動脈的各個細小的分支。2014年，我們采用大體解剖的方法對10具尸體的耳后乳突區(qū)皮膚血供來源進行研究，發(fā)現(xiàn)耳后動脈從頸深部穿過腮腺組織走行于外耳道軟骨與乳突之間，并向乳突方向發(fā)出分支。在耳郭的下1/2相對應的乳突區(qū)，有2支恒定的分支發(fā)往乳突區(qū)，是乳突區(qū)皮膚和筋膜的主要供血動脈。同樣耳后動脈向耳背發(fā)出3～5支小分支，提供血供(圖3)。叢蔚和晉培紅等[11-12]在耳后和乳突區(qū)血管解剖研究中指出，耳后動脈在乳突區(qū)分支的上支并不恒定，有25%(5例)的標本缺如，因此，乳突區(qū)的筋膜營養(yǎng)主要來自耳后動脈的中支和下支及其亞分支。 Park等[13]在對耳后區(qū)血管解剖后同樣提出，耳支沿顱耳溝上行，途中發(fā)出3～5支小分支分布于耳郭背內(nèi)側面，供應耳軟骨及耳背部皮膚的血供，支配耳郭后皮膚面積高達93%，其終末支繼續(xù)向上，在耳郭上方的顳淺筋膜層內(nèi)與顳淺動脈頂支形成豐富吻合。耳后動脈向乳突區(qū)發(fā)出2、3支分支，供應耳后乳突區(qū)筋膜及乳突區(qū)皮膚的血供。枕動脈也發(fā)出皮支營養(yǎng)耳郭背內(nèi)側面皮膚，但其營養(yǎng)面積僅有7%[14-15]。皮瓣蒂部設計在耳后時，因常包含相對較粗的小動脈分支，且頭頸部距心臟較近，蒂部血管灌注壓較大，所以皮瓣易成活[16]。枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)為支配耳后區(qū)皮膚的主要神經(jīng)，枕小神經(jīng)支配耳郭后皮膚的上部分及乳突區(qū)，耳大神經(jīng)支配耳郭后皮膚的下部分及耳前部皮膚。由于耳后區(qū)皮膚真皮層內(nèi)有豐富的靜脈叢，可以促進皮瓣的血液回流進入耳后靜脈。耳后靜脈與耳大神經(jīng)伴行，最后將耳后及乳突區(qū)的靜脈血匯入頸外靜脈。

圖1 耳后動脈穿支皮瓣修復耳背部軟組織缺損手術前后對比 a. 術前 b. 腫物切除后設計蒂部位于耳后的穿支皮瓣 c. 從遠端掀起皮瓣，沿深筋膜表面分離至遠端可以無張力的覆蓋創(chuàng)面遠端 d. 分層縫合皮瓣至創(chuàng)面，供瓣區(qū)切口直接拉攏縫合，放置負壓引流管 e. 術后10 d f. 術后1年 圖2 耳后動脈穿支皮瓣修復皮膚腫瘤缺損手術前后對比 a.術前 b. 皮膚腫瘤切除后缺損 c. 耳輪缺損直接縫合，耳背缺損設計蒂部位于耳后的穿支皮瓣 d. 從遠端掀起皮瓣，沿深筋膜表面分離至遠端可以無張力的覆蓋創(chuàng)面遠端 e. 分層縫合皮瓣至創(chuàng)面，供瓣區(qū)切口直接拉攏縫合 f. 術后10個月 圖3 耳后動脈穿支解剖示意
Fig 1 Comparison between preview and postview of retrograde flap of posterior auricular perforator artery in repairing the soft tissue defects of auricular back. a.preview. b.design of a spindle-shaped flap basing on posterior auricular perforator artery after the completely resection.c.dissection of the flap between deep fascia and subcutaneous carefully until the caudal border of the flap after elevating from the caudal border to cover the distal defect without tension. d.suture of the flap to the defect layer by layer and the donor site directly with drainage setting. e.postview at 10 days. f.postview at 1year. Fig 2 Comparison between preview and postview of retrograde flap of posterior auricular perforator artery in repairing the secondary defect after skin tumor removal. a.preview. b. the secondary defect after skin tumor removal. c. design of a spindle-shaped flap basing on posterior auricular perforator artery after the completely resection. d.dissection of the flap between deep fascia and subcutaneous carefully until the caudal border of the flap after elevating from the caudal border to cover the distal defect without tension. e.suture of the flap to the defect layer by layer and the donor site directly. f. postview 10 months. Fig 3 Gross anatomy of posterior auricular perforator artery.

以耳后動脈發(fā)出的小分支為蒂的皮瓣有良好的血液供應，并且包含了神經(jīng)支配和靜脈回流，所以該皮瓣術后可以恢復良好的感覺。

4.3 耳后動脈分支皮瓣的優(yōu)缺點 耳后皮膚較薄、質(zhì)軟，色澤、質(zhì)地與受區(qū)接近，與耳背部缺損區(qū)位置臨近，以耳后動脈分支為蒂旋轉移位操作簡便，修復后可獲得較好局部外形，無明顯瘢痕；皮瓣設計靈活，沿耳后動脈及顳淺動脈耳后支方向，可設計成帶分支動脈血管蒂的皮瓣，不受常規(guī)任意皮瓣的長寬比例限制，可大角度、大范圍旋轉，滿足耳郭內(nèi)所有部位軟組織缺損修復的需要；皮瓣內(nèi)不含知名血管，切取時無須解剖血管，手術操作簡便；供區(qū)較隱蔽，術后不遺留明顯瘢痕。但耳后動、靜脈的各級分支、屬支有時未完全伴行，而且靜脈周圍有大量的纖維組織包裹，血管分離顯露較困難，此時皮瓣切除時應擴大筋膜面積，盡量把靜脈包括在皮瓣內(nèi)，以保證其靜脈回流。術后皮瓣可能會發(fā)生輕度瘀血，可加壓包扎，必要時使用負壓封閉引流裝置促進靜脈回流，預防和治療皮瓣瘀血[17]。

4.4 注意事項 ⑴皮瓣切取時動作應輕柔，減少對皮下各層血管網(wǎng)的損傷，以免影響皮瓣血供；同時，因皮瓣較薄，術中盡量減少鉗夾，必要時可用5-0絲線牽引，以減少損傷及瘢痕形成。⑵皮瓣蒂部不宜過長、過窄或過短。蒂部若過長、過窄易扭曲，包含的小動脈穿支相對較少，靜脈回流也受影響；若過短則蒂部緊張，均對皮瓣血供有不良影響。⑶皮瓣的設計面積應大于創(chuàng)面10%～15%，以免旋轉覆蓋縫合后，因傷口張力過大而影響血運[18]。⑷因皮瓣內(nèi)無知名回流靜脈，移位修復后應適當加壓固定皮瓣，以促進靜脈回流，減輕皮瓣瘀血。⑸術中需要采用手指提捏測試或倒置皮瓣法，以滿足受區(qū)軟組織缺損的需要，但應以不影響周圍器官為宜[19]。⑹創(chuàng)面周圍需要用剪刀修剪整齊，縫合時注意消滅可能存在的死腔，避免因縫合過密或過緊而影響血運，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，應用耳后動脈分支皮瓣修復耳背部軟組織缺損，操作簡單方便，周圍組織不易變形，術后效果良好，可以在臨床中推廣應用。

[1] Bravo FG, Sehwarze HP. Free-style local perforator flaps：concept and classification system[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(5):602-608.

[2] 邢 新. 皮瓣移植實例彩色圖譜[M]. 2版. 沈陽:遼寧科學技術出版社, 2011:47-48,183-187.

[3] 卿 勇, 岑 瑛, 劉曉雪, 等. 耳后皮瓣的臨床應用[J]. 中國修復重建外科雜志, 2010,24(7):895-896.

[4] Geddes CR, Moms SF, Neligan PC. Perforatorflaps:evolution, classi. fication, and apphcations[J]. Ann Hast Surg, 2003,50(1):90-99.

[5] 楊大平, 唐茂林. 皮膚穿支血管的解剖學研究[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2006,24(2):232-235.

[6] Wallace CG, Kao HK, Jeng SF, et al. Free-style flaps: a further step forward for perforator flap surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(6 Supp1):e419-e426.

[7] Yildifim S, Taylan G, Ak?z T. Free-style perforator-based V-Y adancementflapfor reconstruction of softtissue defects at various anatomic regions[J]. Ann Plast Surg, 2007,58(5):501-506.

[8] Hallock GG. Lower extremity muscle perforator flaps for lower extremity reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,l14(5):l123-1130.

[9] Hofer SO, Posch NA, SmitX. Thefacial artery perforatorflap for reconstruction of perioral defects[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,115(4):996-1103.

[10] Bravo FG, Schwarze HP. Free-style local perforator flaps: concept and classification system[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(5):602-608.

[11] 晉培紅, 許 楓, 張如鴻, 等. 耳后動脈在乳突區(qū)分支的解剖學研究[J]. 組織工程與重建外科, 2008,4(4):210-212.

[12] 叢 蔚, 王 芳, 李醫(yī)丹, 等. 耳后動脈的解剖學觀測[J]. 大連醫(yī)科大學學報, 2001,23(3):181-182.

[13] Park C, Shin KS, Kang HS, et al. A new arterial flap from the postauricular surface: Its anatomic basis and clinical application[J]. Plast Reconstr Surg, 1988,82(3):498-504.

[14] Wang Y, Zhuang X, Jiang H, et al. The anatomy and application of the postauricular fascia flap in auricular reconstruction for congenital microtia[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2008,61Suppl 1:S70-S76.

[15] Pinar YA, Ikiz ZA, Bilge O. Arterial anatomy of the auricle: its importance for reconstructive surgery[J]. Surg Radiol Anat, 2003,25(3～4):175-179.

[16] 余道江, 趙天蘭, 徐又佳, 等. 耳后窄蒂皮下蒂皮瓣修復耳郭內(nèi)軟組織缺損[J]. 中國修復重建外科雜志, 2012,26(6):721-723.

[17] 余道江, 趙天蘭, 徐又佳, 等. 微循環(huán)灌注壓重建對皮瓣成活面積影響的實驗研究[J]. 中華全科醫(yī)學, 2011,9(10):1498-1500.

[18] 張 楠, 張 芳, 王俊河, 等. 局部皮瓣轉移修復面部皮膚缺損的臨床應用[J]. 臨床醫(yī)學, 2008,27(17):61.

[19] 陳東來, 劉燕霞, 楊 林, 等. “風箏”皮下蒂皮瓣在頭頸部修復術中的應用[J]. 中國美容醫(yī)學, 2007,16(5):613-614.

Application of retrograde flap of posterior auricular perforator artery in repairing the soft tissue defects of auricular back

FANHao,YANGChao,XINGXin.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective To create a method for the repair of the auricular back defects with the retrograde flap based on the posterior auricular perforator artery. Methods According to the location of the posterior auricular perforator that was probed by the ultrasound Doppler blood flow detector preoperatively and a spindle-shaped and longitudinal flap in posterior auricular region of the auriculocephalic groove was designed basing on the condition of the auricular back defect including the size, the distance from the distal border to the auriculocephalic groove and the flabby surrounding skin. The flap was raised superficially to the deep fascia from the caudal border incised primarily to the cephalic border until the perforator flap formed. After the flap was sutured to the defect, the donor site was closed primarily. Results All flaps survived primarily. After 3 to 12 months following up postoperatively, 12 patients were satisfied with similar skin color and texture to receiver site, concealed scars and no tumor recurrence. Conclusion Application of the perforator flap mentioned above in repair of the auricular back defects is a simple and ideal method with good feeling without auricular deformation and concealed scars at the donor site.

Posterior auricular artery; Retrograde perforators flap; Auricular back defect; Repair

200433 上海,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科 第一作者：范 浩(1986-),男，浙江淳安人，住院醫(yī)師，碩士. 通信作者：邢 新，200433，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.009

R622

A

1673-7040(2015)12-0727-04

2015-08-09)