李國(guó)強(qiáng)， 焦延杰， 丘日升， 陳康察， 周健輝， 王夫平

?

論 著

改良第一趾蹼皮瓣修復(fù)鄰指大面積指腹并指蹼缺損

李國(guó)強(qiáng)， 焦延杰， 丘日升， 陳康察， 周健輝， 王夫平

目的 探討應(yīng)用改良第一趾蹼皮瓣修復(fù)相鄰兩指大面積指腹并指蹼缺損的臨床效果。方法 采用改良第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)相鄰兩指大面積指腹并指蹼缺損9例。以第一趾蹼皮瓣為中心，聯(lián)合拇趾腓側(cè)皮瓣、第二趾脛側(cè)皮瓣和足背皮瓣，形成“四合一”的改良第一趾蹼皮瓣，以擴(kuò)大皮瓣修復(fù)面積；在修復(fù)指腹缺損的同時(shí)，重建指蹼。結(jié)果 本組9例患者，術(shù)后皮瓣全部成活，其中2例發(fā)生靜脈危象，予拆除部分縫線后緩解；2例趾蹼皮膚部分壞死，經(jīng)二次植皮后愈合。隨訪6～35個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，指腹及指蹼外形與功能恢復(fù)滿意，皮瓣供區(qū)隱蔽，無(wú)功能障礙。結(jié)論 改良第一趾蹼皮瓣是修復(fù)鄰指大面積指腹并指蹼缺損的較理想皮瓣，但需注意手術(shù)技巧。

指損傷； 指蹼； 外科皮瓣； 顯微外科

相鄰兩指大面積指腹缺損臨床上較常見，處理起來(lái)比較棘手，當(dāng)同時(shí)伴有指蹼缺損時(shí)，傳統(tǒng)方法更難達(dá)到良好的治療效果。自2011-2015年，我們采用改良游離第一趾蹼皮瓣修復(fù)相鄰兩指大面積指腹并指蹼缺損9例，取得了滿意的修復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共9例患者。男性7例，女性2例；年齡23～45歲，平均28歲。致傷原因：擠壓傷5例，熱壓傷3例，電擊傷1例。其中示、中指近節(jié)指腹缺損4例；中、環(huán)指近節(jié)指腹缺損3例，環(huán)、小指近、中節(jié)指腹缺損2例，各病例均伴指蹼缺損。軟組織缺損范圍呈3.0 cm×4.0 cm～7.0 cm×8.0 cm的立體不規(guī)則形。均為清創(chuàng)后3～5 d擇期皮瓣修復(fù)。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前常規(guī)采用多普勒血流探測(cè)儀確定跖背動(dòng)脈Gilbert分型( JH Lee, 1997年)[1]。如跖背動(dòng)脈為GilbertⅠ、Ⅱ則擬采用該皮瓣；如為GilbertⅢ，因跖背動(dòng)脈極細(xì)小或缺如則放棄不用該皮瓣。按傳統(tǒng)第一趾蹼皮瓣點(diǎn)、線、面設(shè)計(jì)皮瓣，不同點(diǎn)是趾蹼皮瓣面積擴(kuò)大為同時(shí)連接拇趾腓側(cè)皮瓣和第二趾脛側(cè)皮瓣，對(duì)于缺損特別大的創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計(jì)可向趾蹼足背側(cè)適當(dāng)延伸。即形成以第一趾蹼皮瓣為中心，聯(lián)合拇趾腓側(cè)皮瓣、第二趾脛側(cè)皮瓣和足背皮瓣的“四合一”改良皮瓣。根據(jù)受區(qū)形狀、面積設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積應(yīng)比創(chuàng)面大約20%。

2.2 皮瓣切取 采用臂叢麻醉加硬膜外麻醉。患者取仰臥位，上臂外展，上臂及下肢在充氣式止血帶止血下手術(shù)。再次擴(kuò)創(chuàng)；解剖受區(qū)指蹼處指總動(dòng)、靜脈及指總神經(jīng)備用。下肢上結(jié)扎止血帶時(shí)，應(yīng)抬高足部片刻，但不驅(qū)血。沿第一跖背動(dòng)脈走行設(shè)計(jì)S形輔助切口，并與皮瓣近端切口相連，形成T形切口。沿T形切口切開，于S形切口兩側(cè)緊貼真皮下適當(dāng)掀起皮膚。先探查跖背淺靜脈，切取跖背淺靜脈時(shí)注意保留靜脈周圍少量筋膜組織以避免靜脈損傷，并追蹤跖背淺靜脈至大隱靜脈屬支處。然后向深面切開，常規(guī)游離切取第一跖背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)至所需長(zhǎng)度。探明血管蒂后，在拇趾腓側(cè)及第二趾脛側(cè)由遠(yuǎn)至近逆行掀起皮瓣至趾蹼處，注意保留趾骨表面骨膜及少量軟組織。再由足背側(cè)跖背動(dòng)脈深面兩側(cè)向趾蹼處掀起皮瓣，采用“會(huì)師”的方式完整切取皮瓣，趾蹼處皮瓣切取時(shí)層次應(yīng)稍深，以不損傷跖背動(dòng)脈向拇趾腓側(cè)及第二趾脛側(cè)發(fā)出趾背動(dòng)脈為準(zhǔn)。觀察皮瓣血運(yùn)良好后，斷蒂，顯微鏡下剪除皮瓣下多余脂肪。將皮瓣移植至受區(qū)，行血管、神經(jīng)吻合。皮瓣下放置引流條。足部創(chuàng)面徹底止血后，將趾蹼處軟組織適當(dāng)拉攏縫合，以使趾蹼處創(chuàng)面平整。將T形切口兩側(cè)掀起的皮膚復(fù)位、縫合。皮瓣供區(qū)于腹部切取中厚皮片修復(fù)，趾蹼處植皮需加壓包扎。石膏外固定患足。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)行抗感染、抗痙攣、抗凝治療。

3 結(jié)果

本組共9例患者。術(shù)后皮瓣全部成活，2例發(fā)生靜脈危象，予拆除部分縫線后緩解，消腫后Ⅱ期縫合。2例發(fā)生趾蹼處皮膚壞死，面積約1.5 cm×1.5 cm，予二次植皮后愈合。術(shù)后隨訪6～35個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、外形良好，指蹼形態(tài)逼真(圖1～6)，指腹及指蹼功能恢復(fù)滿意，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至6.0～8.0 mm，足部外形及功能無(wú)明顯影響。

4 討論

4.1 相鄰兩指大面積指腹并指蹼缺損的特點(diǎn)及對(duì)策 相鄰兩指大面積指腹并指蹼缺損，整形外科偶有所見，處理起來(lái)相當(dāng)棘手。其特點(diǎn)為：⑴創(chuàng)面面積大，形態(tài)不規(guī)則，呈立體狀，傳統(tǒng)扁平皮瓣難以修復(fù)。⑵指蹼形態(tài)特殊，自掌側(cè)至背側(cè)呈三角形斜坡狀，傳統(tǒng)的修復(fù)方法難以形成逼真的指蹼形態(tài)。⑶指蹼處缺損常導(dǎo)致指蹼基底凹陷，植皮不易成活，而皮瓣修復(fù)需有一定容量填塞基底。⑷手指蹼較足趾蹼活動(dòng)范圍明顯增大，而指蹼間隙有限，故修復(fù)相鄰兩指的皮瓣需薄而柔軟，才能滿足指蹼內(nèi)收外展的活動(dòng)要求。⑸指腹皮膚缺損需要耐磨性良好的皮瓣修復(fù)，同時(shí)皮瓣下組織需致密，以提高手握持的穩(wěn)定性[2-4]。傳統(tǒng)方法采用各種類型的腹部皮瓣或手局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，雖可覆蓋創(chuàng)面，但均無(wú)法完美解決上述問(wèn)題[5-9]。顧玉東指出，手不僅是功能器官，更是重要的美容器官。這一觀點(diǎn)的重要性在我們近年來(lái)的日常工作中日益凸顯[10-11]。本著“同物相濟(jì)”的原則，有整形醫(yī)師開始采用第一趾蹼皮瓣修復(fù)指蹼缺損，但對(duì)于伴有指腹大面積缺損的指蹼缺損，傳統(tǒng)的第一趾蹼皮瓣因切取面積有限而顯得力不從心。根據(jù)查閱的相關(guān)解剖資料及其他前輩的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[12]，我們認(rèn)為可以將趾蹼皮瓣與拇趾腓側(cè)皮瓣、第二趾脛側(cè)皮瓣和足背皮瓣聯(lián)合切取，形成“四合一”改良游離第一趾蹼皮瓣。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為：第一跖背動(dòng)脈在第一跖骨間隙內(nèi)前行至趾蹼間隙附近，發(fā)出2條外徑0.5 mm左右的趾背動(dòng)脈，分別營(yíng)養(yǎng)踇趾腓側(cè)和第二趾脛側(cè)的皮膚。同時(shí)第一跖背動(dòng)脈在第一趾蹼部存在穿支，營(yíng)養(yǎng)足背皮膚[13]。所以，當(dāng)跖背動(dòng)脈為GilbertⅠ、Ⅱ時(shí)，以跖背動(dòng)靜脈為蒂的改良游離第一趾蹼皮瓣面積，可較傳統(tǒng)趾蹼皮瓣明顯增大，可滿足相鄰兩指大面積指腹并指蹼缺損的修復(fù)。實(shí)踐證明，該皮瓣修復(fù)相鄰兩指大面積指腹并指蹼缺損，具有手術(shù)方便、快捷，一個(gè)血管蒂吻合，即可修復(fù)傳統(tǒng)至少兩個(gè)游離皮瓣才能修復(fù)的創(chuàng)面；完美再現(xiàn)手指蹼形態(tài)；滿足指蹼及指腹功能要求；皮瓣供區(qū)隱蔽，足功能影響小等諸多優(yōu)點(diǎn)。

圖1 中指近節(jié)指腹并2、3指璞缺損掌側(cè)觀 圖2 中指近節(jié)指腹并2、3指璞缺損背側(cè)觀 圖3 改良第一指璞皮瓣的設(shè)計(jì) 圖4 改良第一指璞皮瓣的切取 圖5 改良第一趾蹼皮瓣修復(fù)23個(gè)月后掌側(cè)觀 圖6 改良第一趾蹼皮瓣修復(fù)23個(gè)月后手功能恢復(fù)及足供區(qū)恢復(fù)情況

Fig 1 The palm-side preview of the index finger and middle finger defects accompanied by the second and third fingerweb defects.

Fig 2 The dorsal-side preview of the index finger and middle finger defects accompanied by the second and third fingerweb defects.

Fig 3 The design of the modified first toe web flap on the foot. Fig 4 The dissection of the modified first toe web flap on the foot.

Fig 5 The palm-side postview of the hand reconstructed by the modified first toe web flap at 23 months. Fig 6 The function of the hand and the foot situation reconstructed by the modified first toe web flap at 23 months.

4.2 本術(shù)式的難點(diǎn)與體會(huì) 難點(diǎn)：⑴皮瓣跖背淺靜脈的切取與吻合。⑵趾蹼處的植皮問(wèn)題。改良第一趾蹼皮瓣的靜脈有深淺兩組，淺組即第一跖背淺靜脈是主要的回流靜脈。其特點(diǎn)為跖背淺靜脈由拇趾和第二趾相對(duì)緣的趾背靜脈匯合而成，靜脈總體纖細(xì)，靜脈走行緊貼真皮下，極易損傷[14-15]。靜脈切取注意事項(xiàng)：⑴足部不驅(qū)血手術(shù)，以方便靜脈的尋找。⑵在皮瓣與血管蒂表面形成T形切口，切開后需緊貼真皮向兩側(cè)掀起皮膚。⑶應(yīng)自近向遠(yuǎn)探查尋找跖背淺靜脈，靜脈周圍需保留少量筋膜組織，以隱約見到靜脈為準(zhǔn)，無(wú)需探查跖背淺靜脈向踇趾腓側(cè)和第二趾脛側(cè)的分支，以避免靜脈裸露后損傷和術(shù)后痙攣的發(fā)生。⑷雖然隨著穿支皮瓣的發(fā)展，超顯微外科技術(shù)日益成熟，但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，下肢皮瓣的血管條件不如上肢皮瓣，術(shù)后較上肢皮瓣容易發(fā)生血管危象[14,16]，故建議切取跖背淺靜脈至近大隱靜脈屬支處截?cái)啵蕴岣哐芪呛系某晒β?。趾蹼處植皮術(shù)后容易發(fā)生的問(wèn)題：⑴趾蹼基底植皮量太少，植皮后趾蹼呈銳角，導(dǎo)致術(shù)后趾蹼容易藏污納垢而致皮炎發(fā)生。⑵趾蹼形態(tài)不規(guī)則，基底不平坦，空間狹小，植皮不易成活。我們的體會(huì)是，植皮時(shí)由一人將趾蹼扒開，盡量利用趾蹼兩側(cè)殘存的軟組織將趾蹼修復(fù)平整，然后于趾蹼基底足量植皮，趾蹼處填塞碎紗后，將拇趾與第二趾相對(duì)面的植皮打包線相對(duì)打結(jié)，利用拇趾與第二趾將碎紗夾于其中，成為類似“三明治”樣的一體結(jié)構(gòu)。這樣操作簡(jiǎn)單快捷，同時(shí)提高了植皮包的穩(wěn)定性；植皮成活率明顯提高，且術(shù)后趾蹼皮炎發(fā)生率明顯降低。

[1] Lee JH, Dauber W. Anatomic study of the dorsalis pedis-first dorsal metatarsal artery[J]. Ann Plast Surg, 1997,38(1):50-55.

[2] 劉煥龍, 王增濤, 張文龍, 等. 掌背穿支皮瓣滑移術(shù)在并指畸形指蹼重建中的應(yīng)用[J]. 中華整形外科雜志, 2015,31(3):195-197.

[3] 田曉菲, 邱 林, 傅躍先, 等. 雙翼皮瓣成形指蹼修復(fù)先天性并指畸形[J]. 中華整形外科雜志, 2014,30(2):96-98.

[4] 陳 欣, 王 浩, 于東寧, 等. 改良海鷗形皮瓣修復(fù)指蹼粘連畸形29例[J]. 中華燒傷雜志, 2013,29(1):78-79.

[5] 何春興, 劉剛義. 掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指及指蹼軟組織缺損[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2014,28(2):208-209.

[6] 郭志謙, 陳旭林, 高 優(yōu), 等. 蝶形皮瓣治療手部蹼狀瘢痕攣縮的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2014,25(9):536-537.

[7] 徐煒志, 祝麗波, 魏 霞, 等. 遠(yuǎn)位薄蝶形皮瓣重建指璞并修復(fù)鄰指皮膚缺損[J]. 中華整形外科雜志, 2012,28(3):225-226.

[8] Zheng DW, Li ZC, Sun F, et al. Use of a distal ulnar artery perforator-based bilobed free flap for repairing complex digital defects[J]. J Hand Surg Am, 2014,39(11):2235-2242.

[9] Li KW, Liu J, Liu MJ, et al. Free multilobed posterior interosseous artery perforator flap for multi-finger skin defect reconstruction[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015,68(1):9-16.

[10] Gu JX, Pan JB, Liu HJ, et al. Aesthetic and sensory reconstruction of finger pulp defects using free toe flaps[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(1):156-163.

[11] 金日浩, 王夫平, 李國(guó)強(qiáng), 等. 橈動(dòng)脈淺支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2014,28(2):144-145.

[12] 宋付芳, 王旭東, 巫文強(qiáng), 等. 第1趾蹼皮瓣移植修復(fù)指腹軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2010,26(2):147-148.

[13] 楊慶達(dá), 盧建國(guó), 盧家靈, 等. 改良第一趾蹼皮瓣游離修復(fù)拇指和示指皮膚缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2013,36(2):179-181.

[14] 李國(guó)強(qiáng), 王夫平, 林戈亮, 等. 拇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)指腹缺損[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2013,24(1):14-15.

[15] Yan H, Ouyang Y, Chi Z, et al. Digital pulp reconstruction with free neurovascular toe flaps[J]. Aesthetic Plast Surg, 2012,36(5):1186-1193.

[16] 李國(guó)強(qiáng), 王夫平, 周健輝, 等. 游離尺動(dòng)脈腕上皮支上行支皮瓣修復(fù)手指損傷12例[J]. 中華顯微外科雜志, 2013,36(1):85-86.

Reconstruction of adjacent finger pulp and fingerweb defects by the modified first toe web flap

LIGuo-qiang,JIAOYan-jie,QIURi-sheng,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,XiaolanHospitalofSouthernMedicalUniversity,Zhongshan528415,China)

Objective To introduce clinical results of the modified first toe web flap in repairing the adjacent finger pulp and fingerweb defects. Methods Nine cases with adjacent finger pulp and fingerweb defects were repaired with the modified first toe web flap. The first traditional toe web flap as the center was combined with the fibular hallux flap, the tibial flap of second toe and the dorsal foot flap to form the modified first toe web flap which could enlarge the repairing area of the flap to reconstruct the adjacent finger pulp defects and fingerweb defects at the same time. Results All flaps survived except for 2 cases with venous crisis, which were reversed by removed some sutures and 2 cases with necrosis in part of the first web skin which were healed through the second operation of skin transplanting. All cases were followed up from 6 to 35 months. The texture of the flap, the shape and function of the finger and fingerweb were satisfactory. The donor site of the flap was covert, and the function of the foot was unaffected. Conclusion The modified first toe web flap is an ideal flap for reconstruction of adjacent finger pulp and fingerweb defects. To increase the successful rate of the operation, it is important to improve the operative skills.

Finger injuries； Fingerweb； Surgical flap； Microsurgery

528415 廣東 中山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 整形外科(李國(guó)強(qiáng)，丘日升，陳康察，周健輝，王夫平)；邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 骨三科(焦延杰) 第一作者：李國(guó)強(qiáng)(1977-)，男，北京人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.011

R622

A

1673-7040(2015)12-0733-03

2015-09-10)