黃冬雁 王秋菊等

[摘要] 目的 了解進(jìn)修醫(yī)生對定期疑難病例討論教學(xué)法的認(rèn)可度和改進(jìn)意見，為進(jìn)一步在進(jìn)修生教學(xué)中應(yīng)用該方法提供參考。 方法 在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)修生教學(xué)中采用疑難病例討論方法，對進(jìn)修半年以上的35名醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。 結(jié)果 總體上，82.9%的被調(diào)查者完全認(rèn)同，17.1%的被調(diào)查者基本認(rèn)同這種教學(xué)法；91.4%的被調(diào)查者完全認(rèn)同該種教學(xué)法能提高疑難疾病的診治水平及臨床思維和分析判斷能力；85.7%的被調(diào)查者完全認(rèn)同樂于參加該教學(xué)活動，并能夠調(diào)動對本專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣。存在的主要問題是：課堂氣氛不夠活躍、對難點(diǎn)知識理解不夠深入以及耗時多、時間精力不夠。 結(jié)論 疑難病例討論教學(xué)法能提高進(jìn)修醫(yī)生疾病診斷治療水平，提高學(xué)習(xí)效果，值得在進(jìn)修醫(yī)生臨床教學(xué)中保持和開展。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)修教育；疑難病例討論教學(xué)法；效果評估

[中圖分類號] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0166-04

耳鼻咽喉頭頸外科是臨床二級學(xué)科，具有獨(dú)立于其他學(xué)科的特點(diǎn)，主要包括：器官位于管腔之內(nèi)、解剖部位隱蔽、解剖關(guān)系復(fù)雜、臨近重要神經(jīng)血管，學(xué)科范圍內(nèi)的疾病種類繁多，診斷治療?？菩詮?qiáng)?，F(xiàn)實(shí)情況中，耳鼻咽喉頭頸外科在基層醫(yī)院往往得不到足夠的重視，使得不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間診療水平相差較大。同時，耳鼻咽喉頭頸外科的疾病發(fā)病率高，診治需求巨大，而從事該專業(yè)的醫(yī)生相對較少。因此，提高現(xiàn)有醫(yī)生的水平，提高全國各地?？漆t(yī)生的醫(yī)療服務(wù)均質(zhì)化水平顯得尤為重要。除學(xué)術(shù)會議和專題培訓(xùn)外，進(jìn)修學(xué)習(xí)是一種重要的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式，在我國普遍采用，為我國醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)發(fā)揮了積極作用。解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（以下簡稱“我科”）是國家重點(diǎn)學(xué)科，每年招收的進(jìn)修醫(yī)生的數(shù)量保持在30～40名，是我國耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)人才的重要培養(yǎng)基地。為進(jìn)一步加強(qiáng)進(jìn)修生、研究生的臨床教學(xué)，以及提高全科各級醫(yī)生的臨床水平，從2009年開始，我科實(shí)行定期疑難病例討論制度。實(shí)施6年來，累計(jì)進(jìn)行102次，討論病例240例，取得了很好的效果。為進(jìn)一步總結(jié)和改進(jìn)教學(xué)方法，筆者對目前在我科的進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，以了解對該教學(xué)方法實(shí)施效果的評價，促進(jìn)該種教學(xué)方法的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇截至2015年2月已在我科進(jìn)修半年以上，并參加過5次以上疑難病例討論的進(jìn)修醫(yī)生35名進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 我科疑難病例討論定期進(jìn)行，每2周進(jìn)行1次，由科室主任帶領(lǐng)，教學(xué)秘書組織，全科各級醫(yī)生包括進(jìn)修生、研究生、規(guī)培生、護(hù)理人員參加。所討論的病例由各亞?？戚喠魈峁?，主要包括在院或近期出院的疑難復(fù)雜病例、重大搶救病例、應(yīng)用新技術(shù)新業(yè)務(wù)的病例、提出新的診療思維的病例等。圍繞病例的診斷、治療、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)、可吸取的教訓(xùn)、相關(guān)文獻(xiàn)和背景知識等內(nèi)容，由患者的經(jīng)管、主管、主診醫(yī)生逐級匯報(bào)和分析，科室全體醫(yī)生進(jìn)行討論。疑難病例討論核心是“以病例為中心”，緊緊圍繞臨床問題，討論診斷和治療要點(diǎn)。

1.2.2 調(diào)查方法 為評估進(jìn)修醫(yī)生對疑難病例討論教學(xué)模式的認(rèn)可程度，筆者對在我科進(jìn)修半年以上、參加多次病例討論的醫(yī)生進(jìn)行了評估問卷調(diào)查。調(diào)查以問卷形式展開，調(diào)查問卷在參考相關(guān)研究基礎(chǔ)上[1]由研究者自行設(shè)計(jì)，包括“教學(xué)效果”、“學(xué)習(xí)積極性”、“存在的問題”、“需要改進(jìn)之處”4個方面。其中，前3個方面共包括15個問題，每個問題后面設(shè)有5個選項(xiàng)，分別為“完全認(rèn)同”、“基本認(rèn)同”、“不清楚”、“基本不認(rèn)同”、“完全不認(rèn)同”，第4個方面“需要改進(jìn)之處”為開放式問卷，由被調(diào)查者自由填寫。研究者解釋和說明研究目的和填寫方法后發(fā)放問卷，被調(diào)查者以不記名方式獨(dú)立填寫，當(dāng)場收回。共發(fā)放35份問卷，35份收回，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

關(guān)于疑難病例討論在進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)中的效果，全部進(jìn)修醫(yī)生選擇了“完全認(rèn)同”和“基本認(rèn)同”，給予了肯定評價。對這種教學(xué)形式的總體認(rèn)可，100%的被調(diào)查者認(rèn)同（其中，完全認(rèn)同為82.9%，基本認(rèn)同為17.1%）；91.4%完全認(rèn)同和8.6%基本認(rèn)同能提高疑難疾病的診治水平及臨床思維和分析判斷能力；85.7%完全認(rèn)同和14.3%基本認(rèn)同能留下深刻印象以及有利于今后的工作。該教學(xué)方法對學(xué)習(xí)積極性的調(diào)動有正面作用，85.7%被調(diào)查者完全認(rèn)同和14.3%基本認(rèn)同樂于參加該教學(xué)活動，并能夠調(diào)動對本專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣；80.0%完全認(rèn)同和20.0%基本認(rèn)同能夠調(diào)動查閱文獻(xiàn)的積極性；88.6%完全認(rèn)同和11.4%基本認(rèn)同能啟迪深入思考；85.7%完全認(rèn)同和8.6%基本認(rèn)同今后應(yīng)增加教學(xué)次數(shù)。見表1。

對于存在的問題，最受關(guān)注的是氣氛不夠活躍，進(jìn)修生的參與度不高，45.7%的被調(diào)查者基本認(rèn)同這一點(diǎn)，反映出這是一個影響教學(xué)效果的主要問題；其次，有28.6%的人基本認(rèn)同對難點(diǎn)知識難以深入理解；17.1%的人基本認(rèn)同難以獲得系統(tǒng)性和完整性的知識；另外還有11.4%的人基本認(rèn)同耗時多，時間精力不夠。對于開放式填寫的“需要改進(jìn)”之處，有被調(diào)查者提出討論中有更多機(jī)會讓進(jìn)修醫(yī)生發(fā)表看法，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，這與前面的調(diào)查一致。見表1。

3 討論

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科范疇包括耳、鼻、咽、喉、頭頸幾個具有重要生理功能的器官和部位，涵蓋的疾病種類和病理類型復(fù)雜繁多，學(xué)習(xí)特點(diǎn)具有三難：解剖難理解、暴露難清晰、手術(shù)難掌握。近幾十年來，耳鼻咽喉學(xué)科頭頸外科迅速發(fā)展，學(xué)科范圍和深度不斷擴(kuò)大和加深，新知識、新技術(shù)層出不窮。因此，優(yōu)秀的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師不僅需要經(jīng)過多年的培養(yǎng)和臨床實(shí)踐的磨練，還要不斷補(bǔ)充新知識，適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展。有學(xué)者認(rèn)為，耳鼻喉科專業(yè)的醫(yī)師要積極地參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。耳鼻喉科的教學(xué)也要適應(yīng)學(xué)科的變化和發(fā)展[2]。醫(yī)生的終身教育受到世界各國的重視，國際醫(yī)學(xué)教育界廣泛接受了“持續(xù)醫(yī)學(xué)教育”（Continuing Medical Education，CME）概念，這個概念主要包括三個階段：一是醫(yī)學(xué)院校教育階段，指醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)基本理論、基本知識和基本技能，屬于基礎(chǔ)性教育；二是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，指醫(yī)學(xué)生在掌握基本臨床實(shí)踐技能、理論的基礎(chǔ)上接受的正規(guī)的專業(yè)化培養(yǎng)，為獨(dú)立從事某一專業(yè)的工作打基礎(chǔ)的過程，可分為住院醫(yī)師培訓(xùn)和研究生教育兩類；三是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段，指在完成上述階段后，為了自身進(jìn)步需求及工作需要不斷積累自己領(lǐng)域的新技術(shù)和新知識的過程[3]。前兩個階段由醫(yī)學(xué)院和醫(yī)療主管部門組織完成，第三個階段依賴醫(yī)師的主動性和對發(fā)展的需求。進(jìn)修學(xué)習(xí)屬于第三個階段，是有一定工作經(jīng)驗(yàn)，具有獨(dú)立從事某一?？乒ぷ髂芰Φ闹星嗄赆t(yī)生，在臨床水平更高的上級醫(yī)院經(jīng)過數(shù)個月到一年的學(xué)習(xí)和實(shí)工作，達(dá)到提高專業(yè)技術(shù)水平、臨床實(shí)踐能力以及進(jìn)行知識更新的目的。醫(yī)師經(jīng)過進(jìn)修后，回到原單位工作，在客觀上加速了新知識、新技術(shù)的普及和流動，通過其輻射帶動作用，促進(jìn)一個地區(qū)或一個單位醫(yī)療水平的提高。隨著我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，進(jìn)修醫(yī)生的年齡、學(xué)歷構(gòu)成、進(jìn)修目的等與過去相比發(fā)生了改變。調(diào)查表明，近年的進(jìn)修醫(yī)生具有年紀(jì)較輕、基礎(chǔ)學(xué)歷較高、學(xué)習(xí)目的明確、對技能學(xué)習(xí)的需求高、學(xué)員個性突出等特點(diǎn)[4]。因此，對進(jìn)修生教育及管理工作應(yīng)隨之進(jìn)行調(diào)整。

進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)工作一直是我科教學(xué)工作的重要組成部分，科室非常重視，為提高教學(xué)效果，綜合采取多種培養(yǎng)措施，包括以下幾個方面：①解放軍總醫(yī)院建立了進(jìn)修生導(dǎo)師制度，進(jìn)修生導(dǎo)師由高年資主治醫(yī)生以上的本院醫(yī)師，經(jīng)過選拔和考評通過方可擔(dān)任，每名進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)期間，有固定的導(dǎo)師。進(jìn)修醫(yī)生導(dǎo)師制度解決了以往教學(xué)中帶教老師不固定、教與學(xué)的關(guān)系松散、進(jìn)修生學(xué)習(xí)中的問題得不到解決的弊病。②除進(jìn)修醫(yī)生導(dǎo)師外，科室教學(xué)秘書負(fù)責(zé)全科進(jìn)修醫(yī)生在各亞?？频妮嗈D(zhuǎn)安排，每名進(jìn)修醫(yī)生在各亞?？贫加袑W(xué)習(xí)的時間。③進(jìn)修醫(yī)生作為經(jīng)管醫(yī)生參與一線臨床工作，不僅全程參與和切身體會醫(yī)院對于日常醫(yī)療活動的管理，而且在此過程中，潛移默化養(yǎng)成規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療習(xí)慣。④進(jìn)修醫(yī)生作為助手參與手術(shù)。目前我科擁有3D電視顯微鏡、電視喉內(nèi)鏡、電視鼻內(nèi)鏡等現(xiàn)代設(shè)備，完全實(shí)現(xiàn)了耳、鼻、咽喉手術(shù)過程的可視化，清晰可見的手術(shù)過程結(jié)合術(shù)者的講解，提高了進(jìn)修醫(yī)生對于手術(shù)的理解和手術(shù)技能。⑤每周全院安排一次通科理論知識培訓(xùn)，對進(jìn)修醫(yī)生有一定的學(xué)時要求，并且科室每周安排一次?？评碚撝v座，由副高以上職稱的醫(yī)師授課，這些授課較為系統(tǒng)地提高了進(jìn)修生的理論知識。⑥科室每年舉辦十余種繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班和承辦學(xué)術(shù)會議，正在學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生均可免費(fèi)參加，可以較為全面的了解本專業(yè)新進(jìn)展。⑦每一屆進(jìn)修醫(yī)生畢業(yè)前，優(yōu)先參加顳骨解剖學(xué)習(xí)班。我科主辦顳骨解剖學(xué)習(xí)班已經(jīng)二十余年，有成熟的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。顳骨解剖培訓(xùn)教學(xué)為耳科手術(shù)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，對耳外科和顱底神經(jīng)外科的發(fā)展推動作用已經(jīng)得到業(yè)內(nèi)同道的共識[5]。總之，通過以上的綜合措施，我科進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)水平保持全國領(lǐng)先，每年為國家培養(yǎng)大批?？迫瞬牛芏噌t(yī)生在后續(xù)發(fā)展中成為當(dāng)?shù)氐膶W(xué)科帶頭人。

盡管有上述措施，我科對于進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)仍在不斷探索和加強(qiáng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，學(xué)習(xí)內(nèi)容是進(jìn)修學(xué)員關(guān)注的主要方面[6]。對380名進(jìn)修醫(yī)生的調(diào)查表明，學(xué)習(xí)內(nèi)容以專業(yè)知識和技能為主，調(diào)查中多數(shù)醫(yī)師建議要多組織學(xué)習(xí)專業(yè)理論、操作技能、病例討論、應(yīng)用知識等方面的內(nèi)容[7]。調(diào)查表明，學(xué)習(xí)內(nèi)容的實(shí)用性和對今后工作的指導(dǎo)性很受進(jìn)修醫(yī)生的關(guān)注。一直以來，我科的進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)包括了上述內(nèi)容。從2009年開始，又增加了病例討論這項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容。這項(xiàng)教學(xué)是基于以問題為中心（problem based learning，PLB）的教學(xué)思想。PBL教學(xué)法是是國際醫(yī)學(xué)界廣泛推崇的教學(xué)方法，其特點(diǎn)是以臨床病例為基礎(chǔ)，有針對性地學(xué)習(xí)；以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)知識和解決問題的能力[8]。該教學(xué)方法在我國醫(yī)學(xué)教育各個學(xué)科中受到廣泛重視和采用，如麻醉科通過病例分析教學(xué)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和參與意識，鞏固了所學(xué)知識并提高分析問題及解決問題的能力，教師的主導(dǎo)地位和學(xué)生的主體地位得到發(fā)揮。學(xué)生把理論與實(shí)際聯(lián)系起來，使所學(xué)的知識有一個質(zhì)的飛躍，避免了理論與實(shí)際脫離，為以后的學(xué)習(xí)及工作打下良好的基礎(chǔ)[9]。消化科也通過PBL教學(xué)方法提高了教學(xué)效果[10]。具體在在耳鼻喉科的教學(xué)上，許多醫(yī)學(xué)院校的本科生教學(xué)以及臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，即醫(yī)學(xué)教育的第一階段，都采用了這種教學(xué)思想，在實(shí)踐中證明這種方法行之有效[11-13]。

我科承擔(dān)了大量疑難危重病例的診治工作，這些種類豐富的疑難病例是臨床教學(xué)的寶貴教材和重要內(nèi)容。我科定期將疑難病例收集起來，集合全科的經(jīng)驗(yàn)和智慧進(jìn)行分析，使得進(jìn)修醫(yī)生在短期內(nèi)接觸的疾病種類甚至超過自己本單位工作數(shù)年的積累。討論中，首先由經(jīng)管醫(yī)生按照主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查的順序匯報(bào)病例，其他醫(yī)生邊聽邊思考判斷。病例匯報(bào)后圍繞診斷、治療要點(diǎn)、注意事項(xiàng)提出問題，主管醫(yī)生詳解影像資料，主診醫(yī)生提出治療方案，由大家進(jìn)行補(bǔ)充和討論。討論之中進(jìn)行文獻(xiàn)回顧和背景知識介紹。通過這一流程，使包括進(jìn)修醫(yī)生在內(nèi)的全科各級醫(yī)生，在對具體病例的分析中對疾病有直接的認(rèn)識，留下深刻記憶，從而較為全面地認(rèn)識、了解這種疾病。有研究表明，學(xué)習(xí)興趣的提高有賴于教學(xué)方法的改進(jìn)[13]，從本文調(diào)查結(jié)果來看，多數(shù)進(jìn)修醫(yī)生都對這種疑難病例討論形式表示認(rèn)同，這種以病例為中心，輻射相關(guān)影像、病理等綜合知識的學(xué)習(xí)方法能夠提高注意力和學(xué)習(xí)興趣。除此之外，疑難病例討論對于防范醫(yī)療風(fēng)險也具有現(xiàn)實(shí)意義。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境惡劣的大背景下，基層醫(yī)院由于經(jīng)驗(yàn)不足，在面對棘手的急危重癥時，面臨著比大醫(yī)院更多的醫(yī)療風(fēng)險，通過在疑難疾病討論中積累的經(jīng)驗(yàn)，使進(jìn)修醫(yī)生在今后的工作中，能夠正確有效地處理這些病例。毫無疑問，了解更多醫(yī)學(xué)知識、擴(kuò)大知識范圍也是防范醫(yī)療風(fēng)險的重要方法[14-18]。

本調(diào)查也反映出疑難病例討論的存在一些問題，最主要的是課堂活躍度不夠，進(jìn)修生參與度不高。進(jìn)修醫(yī)生因?yàn)閷W(xué)生的身份，或者擔(dān)心自己發(fā)言不準(zhǔn)確，而不敢或羞于發(fā)言。這一方面與我國謙虛內(nèi)斂的社會文化心理有一定的關(guān)系，另一方面也說明課堂還沒有形成一個自由開放的氛圍。在今后的實(shí)踐中，要淡化醫(yī)生的級別，鼓勵青年醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生勇于發(fā)言，使他們獲得更多參與感，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動性。調(diào)查中還反映出一些問題，如對于一些較為罕見和疑難的病例，由于相關(guān)知識儲備不足，在短時間的討論中不能全部理解和掌握。被調(diào)查者中，28.6%的人基本認(rèn)同對難點(diǎn)知識難以理解，17.1%的人基本認(rèn)同難以獲得系統(tǒng)知識。這提示該問題需要重視和改進(jìn)，今后安排病例討論時，提前1～2 d由科室教學(xué)秘書向報(bào)告病例的亞?？剖占瘜⒁懻摰膬?nèi)容，并告知全體參與者，使參與者在討論前有時間查閱書籍和文獻(xiàn)，增加知識儲備，不僅能更好地理解病例，還可以提出更多建議，使討論可以有的放矢，避免泛泛而談。此外，由于臨床工作繁忙，疑難病例討論都在晚上業(yè)余時間進(jìn)行，加以人員較多，空間較小，易出現(xiàn)疲勞，降低注意力。在今后的討論中要提高效率，精簡過程，言簡意賅，縮短時間，而事先的告知和準(zhǔn)備也有利于提高效率。

綜上所述，疑難病例討論教學(xué)法，以病例為切入點(diǎn)，以提高臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為目的，對于進(jìn)修醫(yī)生和各級醫(yī)生擴(kuò)大視野、提高臨床水平有積極的作用，是一種值得提倡和堅(jiān)持的好方法。

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（收稿日期：2015-03-17 本文編輯：程 銘）